不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用

不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用血液凈化的定義

血液凈化指把患者的血液引流出體外，并通過(guò)一種凈化裝置（透析機(jī)），去除其中某些治病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。血液透析（HD）高流量透析（HFD）血液濾過(guò)（HF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)的體外血液凈化治療技術(shù)。概念的更新CRRT不再局限于代替腎臟功能，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、MODS等救治中發(fā)揮重要作用。CRRT更名為CBP。

血液透析清除血液中的水分與小分子物質(zhì)（肌酐、尿素氮、鉀等）血液在膜內(nèi)，透析液膜外血液透析---彌散

溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)是依照半透膜兩側(cè)的各溶質(zhì)的濃度差，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)運(yùn)動(dòng)，清除溶質(zhì)的分子量一般小于5000daltons高流量透析（HFD）HFD采用高效透析器，血流量300～460ml/min，透析液流量600～800ml/min，可以縮短透析時(shí)間，中小分子毒素均可清除。HFD需要高血流量，適用于心功能良好的血透病人。

血液濾過(guò)可清除中大分子物質(zhì)，如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。血液、置換液都在膜內(nèi)運(yùn)行。血液濾過(guò)----對(duì)流

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方式即為對(duì)流。

血液灌流

將患者血液引入裝有吸附劑的血液灌流器中，以清除某些內(nèi)源性或外源性物質(zhì)（毒素、藥物、代謝廢產(chǎn)物）。血流活性炭血流

血液灌流---吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果。易飽和，具有時(shí)間性。

血液灌流

血液灌流

血漿置換

可清除大中小分子物質(zhì)經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)分離血漿和血細(xì)胞，然后棄去含致病物質(zhì)的血漿，而將等量的血漿置換液與血細(xì)胞一起回輸患者體內(nèi)。

血漿置換

適用于各種原因的中毒、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性肝臟疾病。置換液為新鮮冰凍血漿，后稀釋補(bǔ)充

免疫吸附免疫吸附(immunoadsorption，IA)療法是近15年發(fā)展而來(lái)的一種血液凈化技術(shù)，是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）與吸附材料（載體）結(jié)合制成吸附劑（柱），選擇性或特異地清除血液中的致病因子，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的。免疫吸附療法不同于一般非特異的血液灌流。免疫吸附療法是在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血漿中致病因子清除的選擇性高，而血漿中有用成分的丟失范圍與數(shù)量更小，同時(shí)避免了血漿輸入所帶來(lái)的各種不良影響。

免疫吸附適應(yīng)癥①多種風(fēng)濕免疫病,尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性血管炎等。②免疫相關(guān)性皮膚病。③腎臟疾病,與免疫相關(guān)的腎炎,包括紫癜腎、IgA腎病等。④消化系統(tǒng)疾病,如暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸等。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如格林-巴利綜合征、重癥肌無(wú)力和脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病等。⑥血液系統(tǒng)疾病,如冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、自身免疫性溶血性貧血及多發(fā)性骨髓瘤等。⑦內(nèi)分泌代謝病,如高脂血癥、甲亢危象、肥胖癥及Ⅰ型糖尿病等。⑧中毒,如有機(jī)磷中毒等。血液凈化清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化清除物質(zhì)范圍

血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化的適應(yīng)癥慢性腎功能衰竭--尿毒癥急性腎功能衰竭急性藥物毒物中毒其它非腎科適應(yīng)證慢性腎功衰竭血透目的

維持生命，恢復(fù)工作，回歸社會(huì)。對(duì)有可逆性急性加劇因素的慢性腎功能衰竭患者，血透治療可幫助其渡過(guò)危險(xiǎn)期。配合腎移植。慢性腎功能衰竭透析指征

Scr>707umol/LCcr<10ml/minBUM>28.6mmol/LK>6mmol/Lco2cp<13mmol/L心包炎對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的肺水腫嚴(yán)重的容量性高血壓心衰尿毒癥性腦病重度貧血持續(xù)性惡心嘔吐血液透析充分性的臨床評(píng)價(jià)

全身一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好,體力恢復(fù)。較高的生活質(zhì)量,有生活、工作能力，一定的社交能力。使用或不使用降壓藥，血壓維持正常。貧血程度能夠耐受。水、電解質(zhì)和酸堿平衡接近正常。無(wú)嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙。無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病變。住院率、死亡率低。急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征。各學(xué)科急性腎功能衰竭常見(jiàn)病因

外科

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，外科術(shù)后、重度感染、敗血癥等內(nèi)科嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、消化道大出血、循環(huán)功能不良（休克）、重度感染、敗血癥、中毒等。婦產(chǎn)科產(chǎn)后大出血、婦科術(shù)后急性腎功能衰竭（非高分解代謝型）透析指征符合下述第一項(xiàng)并有其他任何一項(xiàng)者即可進(jìn)行透析；無(wú)尿48小時(shí)以上BUN≥21mmol/L（60mg/dl）Scr≥442μmol/L（5mg/dl）血鉀≥6.5mmol/L血CO2結(jié)合力<13.4mmol（35vol%）有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙誤輸血或溶血、游離血紅蛋白高于12.4mmol/L。急性腎功能衰竭（高分解代謝型）透析指征每日血尿毒氮上升≥14.3mmol/L肌酐上升超過(guò)或等于≥177μmol/L鉀上升≥1—2mmol/LHCO3—下降≥2mmol/L）急性腎功能衰竭－－－緊急透析指征

血鉀≥7mmol/L血CO2結(jié)合力<13.4mmol血PH<7.25BUN≥28.6mmol/L（80mg/dl）Scr≥580--707μmol/L（6--8mg/dl）急性肺水腫或充血性心力衰竭急性腎功衰竭（ARF)治療目的清除體內(nèi)過(guò)多的水分及毒素維持酸堿平衡為用藥及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造條件避免多臟器功能障礙綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)急性藥物或毒物中毒

凡能夠通過(guò)透析膜清除藥物及毒物，即相對(duì)分子量小，不與組織蛋白結(jié)合應(yīng)在服毒物后8-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行病情危重可不等待檢驗(yàn)結(jié)果即開(kāi)始透析治療。急性中毒透析適應(yīng)征：藥物中毒量達(dá)致死量嚴(yán)重中毒致低溫、低血壓、呼吸抑制重度中毒深昏迷，腱反射消失原有肝腎疾病，估計(jì)藥物難排除服用巴比妥類同時(shí)服用大劑量的其它鎮(zhèn)靜劑或催眠劑者合并急性腎功衰竭者血液凈化可以清除的藥物

鎮(zhèn)靜安眠藥：巴比妥類、眠爾通、安眠通、利眠寧、安定、水合氯醛、冬眠靈等止痛藥:阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、撲熱息痛三環(huán)類抗憂郁藥：阿米替林、多慮平等抗生素：腎毒性和耳毒性藥：（鏈霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、慶大霉素、多粘菌素等）四環(huán)素類、青霉素類、利福平、雷米封、磺胺類、先鋒霉素Ⅱ等心血管藥：洋地黃藥物、奎尼丁、普魯卡因酰胺、硝普鈉、甲基多巴、苯妥因鈉等抗癌藥：CTX、5-FU等內(nèi)源性毒物：氨、尿素、乳酸、膽紅素金屬類：銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀等鹵化物：溴化物、cl化物、碘化物、氟化物其他:四氯化碳、三氯乙烯、硫氰酸、苯胺、砷等其他適應(yīng)癥-----非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路肝性腦病降溫、復(fù)溫血液透析的相對(duì)禁忌癥休克血壓患者-----CBP+抗休克治療顱內(nèi)出血性疾病------無(wú)肝素透析大手術(shù)后三天內(nèi)或伴有出血者-----無(wú)肝素透析嚴(yán)重感染及敗血癥-----CBP血管條件極差嚴(yán)重糖尿病血管病變---不首選嚴(yán)重心律失常.心功能不全.冠心病心絞痛非容量依賴型嚴(yán)重高血壓[收縮壓>200mmHg,舒張壓>120mmHg]晚期腫瘤病情垂危極度衰竭者不能合作的精神病患者或家屬不同意透析者CBP常見(jiàn)治療模式

連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CAVH/CVVH)連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)；連續(xù)性高流量透析(CHFD)；高容量血液濾過(guò)(HVHF)；CBP適應(yīng)癥

腎性適應(yīng)癥：急慢性腎衰合并嚴(yán)重并發(fā)癥非腎性適應(yīng)癥：重癥感染、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多臟器功能衰竭（MODS）、頑固性心衰、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、中毒等

抗凝技術(shù)

普通肝素抗凝低分子肝素抗凝阿加曲班（新型凝血酶抑制劑）抗凝無(wú)肝素，鹽水沖洗血液凈化常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

低血壓頭低位停止超濾補(bǔ)充生理鹽水、高滲糖等擴(kuò)容治療減慢血流速度上訴處理后血壓無(wú)改善，停止治療予以CBP

失衡綜合征表現(xiàn)：是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。失衡綜合征

病因：由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高，失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。失衡綜合征

處理：(1)輕者僅需減慢血流速度，對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。(2)重者(出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷)建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外等。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。失衡綜合征

預(yù)防：透析開(kāi)始不要太晚，充分合理誘導(dǎo)，首次透析患者采用低效透析方法：包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間(每次透析時(shí)間控制在2—3小時(shí)內(nèi))、應(yīng)用面積小的透析器等。

空氣栓塞原因：動(dòng)脈穿刺針脫落，管路接口松開(kāi)或脫落等。表現(xiàn)：胸悶異常不適，呼吸困難，嚴(yán)重紫紺。

處理：(1)立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。

(2)采取左側(cè)臥位，頭低足高位。

(3)吸氧，采用面罩或氣管插管。

首次使用綜合征應(yīng)用新透析器及管道引起發(fā)生在透析開(kāi)始幾分鐘至1小時(shí)左右。輕者表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、肌肉痙攣、腹瀉等。重者：呼吸困難，全身發(fā)熱感?？赏话l(fā)心跳驟停。首次使用綜合征

輕者不必處理，癥狀可隨透析逐漸消失。重者立即停止血透，夾住透析管路，丟棄血液及透析器，積極對(duì)癥處理，包括吸氧、腎上腺素、抗組胺藥、激素等。預(yù)防：透析前充分沖洗透析器，清除殘余有毒物。若反應(yīng)嚴(yán)重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器，可復(fù)用或使用生物相容性更好的透析器。透析前預(yù)防使用地塞米松。

心律失常原因：多見(jiàn)于老年患者---血清鉀、鈣的變化---透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。防治措施：---注意保持透析中電解質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定。---防止急速除水導(dǎo)致低血壓，特別注意冠心病及心肌損傷患者。---使用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。---使用洋地黃的病例，相對(duì)提高透析液鉀濃度。透析中及透析后高血壓心痛定舌下含化調(diào)整降壓藥方案避免脫水量過(guò)大是否有腎動(dòng)脈狹窄

急性溶血

處理---關(guān)閉血泵，停止血透，丟棄體外循環(huán)血液。吸入高濃度氧，輸入新鮮血。糾正溶血原因后，嚴(yán)重高鉀血癥者可重新透析治療。預(yù)防---充分沖洗透析器及管道，清除殘留消毒劑。---使用反滲裝置處理透析用水，定期維護(hù)。---需有高溫監(jiān)視裝置。---嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析液濃度及質(zhì)量。

長(zhǎng)期并發(fā)癥長(zhǎng)期并發(fā)癥頑固性皮膚瘙癢骨關(guān)節(jié)疼痛畸形精神萎靡食欲不振性功能障礙肌肉萎縮肢體麻木頑固性高血壓心臟并發(fā)癥貧血CBA充分的腎替代治療藥物治療營(yíng)養(yǎng)一體化治療中心開(kāi)展腎替代各種方式結(jié)腸透析（CD）腹膜透析(PD)