醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查與考評(píng)制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查與考評(píng)制度根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、指南等，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定門診、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、ICU、檢驗(yàn)科等部門的醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)。一、考評(píng)方法1、醫(yī)院感染管理考評(píng)為日?？荚u(píng)、一月考評(píng)；醫(yī)院感染管理科隨時(shí)進(jìn)行日?？荚u(píng)，綜合考評(píng)每月一次?？荚u(píng)應(yīng)及時(shí)做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。2、考核要求及評(píng)分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。每個(gè)科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。二、考評(píng)內(nèi)容：1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。3、科室院感管理各項(xiàng)流程的制定及措施的落實(shí)。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報(bào)與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量。5、定期或不定期檢查病區(qū)手衛(wèi)生、無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、供應(yīng)室、血液透析中心、ICU、兒科等各項(xiàng)感控措施的執(zhí)行情況。6、定期或不定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)情況；醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫質(zhì)量。8、定期開展多部門參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，及時(shí)反饋多重耐藥菌信息和抗生素使用情況。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、貯存工作。10、隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況。11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報(bào)登記等情況。12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。13、隨時(shí)提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，定期檢查院感知識(shí)培訓(xùn)掌握的情況。三、檢查結(jié)果與反饋1、對(duì)于檢查時(shí)存在的問題采用口頭反饋、書面反饋的方法。2、對(duì)書面反饋存在的問題提出整改建議，并限期整改，科室應(yīng)有書面整改措施并落實(shí)。3、根據(jù)科室的整改措施和整改時(shí)限定期復(fù)查，如沒有整改或整改不符合要求的報(bào)分管院長。4、日常檢查、上