社保與商保課件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)統(tǒng)籌基金1社保與商?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)支付門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用2社保與商保基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的建立年齡職工個(gè)人單位交費(fèi)平均金額35周歲以下2%0.8%437元/年35—45周歲2%1%468元/年45—退休2%2%624元/年退休—70周歲0%4.3%671元/年70周歲以上0%4.8%749元/年個(gè)人交費(fèi)以本市上年職工月平均工資的60%-300%為交費(fèi)范圍。3社保與商?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目住院治療的醫(yī)療費(fèi)用急診搶救留觀(guān)并收入住院治療的其住院前留觀(guān)一周的醫(yī)療費(fèi)用腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異藥等特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用4社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍一門(mén)診藥量:急性病三日,慢性病七日,行動(dòng)不便者二周，退休人員患10類(lèi)慢性病需長(zhǎng)期服藥的可一月量.社區(qū)開(kāi)藥每方最高70元.十類(lèi)慢性病:冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大.出院帶藥:不超過(guò)兩周藥量,中西成藥不超過(guò)7種.自負(fù)藥品:人血、胎盤(pán)制品及動(dòng)物臟器、參茸寶鞭腦、藥酒、部分膏汁糖漿復(fù)方制劑以及三七、枸杞子、阿膠、冬蟲(chóng)夏草、藏紅花、麝香等21種飲片單味5社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍二〔★〕只限于危重、搶救住院(包括觀(guān)察室)治療的病人,由副主任以上醫(yī)師開(kāi)方.〔三級(jí)〕限三級(jí)以上醫(yī)院使用.腫瘤用藥:多限二級(jí)以上醫(yī)院使用.〔〕需個(gè)人部分負(fù)擔(dān).個(gè)人先負(fù)擔(dān)10﹪其余費(fèi)用再納入保險(xiǎn)基金支付范圍.〔特〕必須由副主任以上醫(yī)師開(kāi)方,由院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后使用.〔適、限〕必須在規(guī)定的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用.6社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)床費(fèi)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院未改造16元/床日18元/床日20元/床日整體改造24元/床日26元/床日28元/床日搶救病房:單人間30元/床日,雙人間20元/床日監(jiān)護(hù)病房:中心監(jiān)護(hù)40元/床日,床邊監(jiān)護(hù)30元/床日護(hù)理費(fèi)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院一級(jí)護(hù)理7元/天8元/天9元/天二級(jí)護(hù)理5元/天6元/天7元/天三級(jí)護(hù)理3元/天4元/天5元/天搶救費(fèi):大搶救120元/天,中搶救80元/天.7社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目支付范圍安裝在體內(nèi)的人工器官支付最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):心臟起搏器14000-18000元；心臟瓣膜7000-8000元；人工晶體668元；人工關(guān)節(jié)3300-5000元；其他18000元。器官移植：個(gè)人先負(fù)擔(dān)2﹪，其余費(fèi)用再納入支付范圍大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料：因病情需要而使用（單項(xiàng)費(fèi)用200元以上檢查治療項(xiàng)目個(gè)人先自負(fù)8﹪；500元以上貴重醫(yī)用材料個(gè)人自負(fù)50﹪)余費(fèi)再納入基金支付范圍8社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)治療項(xiàng)目類(lèi)★1、應(yīng)用CT、立體定向放射（ｙ-刀、ｘ-刀）、心臟及血管造影ｘ線(xiàn)機(jī)、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目★2、體外震波碎石與高壓氧治療3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官和體內(nèi)放置材料★4、物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料★1、血液透析、腹膜透析★2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植★3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目9社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)一服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷費(fèi)2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)及其他特需醫(yī)療服務(wù)1、各種美容、健美、減肥等2、各種健康體檢、預(yù)防、保健3、醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定1、PET掃描、電子束CT等大型設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具3、各種自用的保健、按摩等器械10社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目二治療項(xiàng)目類(lèi)其他1、器官移植的器官源或組織源2、除心、腎、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植,近視眼矯形術(shù)3、氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目1、不育(孕)癥、性功能障礙診療2、科研性、臨床驗(yàn)證性診療11社保與商保

生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的★就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、★急救車(chē)費(fèi)★空調(diào)費(fèi)、★取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、嬰兒保溫箱、食品保溫箱、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)★陪護(hù)費(fèi)、★護(hù)工費(fèi)、★煎藥費(fèi)、洗理費(fèi)膳食費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)12社保與商?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(除急診）和在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥★因交通事故、責(zé)任事故造成傷害的因本人違法、自殺、自殘、吸毒、打架斗毆、酗酒等原因治療的★因醫(yī)療事故造成傷害的★在國(guó)外和香港、澳門(mén)特別行政區(qū)及臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用13社保與商?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的10%確定。在一個(gè)年度內(nèi)第二個(gè)結(jié)算期及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按5%確定。按上一年本市職工平均工資的4倍確定。支付比例按醫(yī)院等級(jí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段計(jì)算、累計(jì)相加支付14社保與商?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例

三級(jí)醫(yī)院

二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)至1萬(wàn)基金80%基金82%基金85%1萬(wàn)至3萬(wàn)基金85%基金87%基金90%3萬(wàn)至4萬(wàn)基金90%基金92%基金95%4萬(wàn)至統(tǒng)籌基金封頂線(xiàn)基金95%基金97%基金97%結(jié)算期的規(guī)定:住院治療不超過(guò)90天,每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超過(guò)90天，則每90天為一個(gè)結(jié)算期(應(yīng)另交一次半起付線(xiàn))；惡性腫瘤患者門(mén)診放、化療、腎透析、腎移植及精神病患者需長(zhǎng)期治療的每360天為一個(gè)結(jié)算期。15社保與商?；踞t(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付比例門(mén)、急診：一個(gè)年度內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2000元的部分資金支付50%，但累計(jì)最高數(shù)額為2萬(wàn)元。住院醫(yī)療費(fèi)用：一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用（同前），資金支付70%，但累計(jì)最高數(shù)額為10萬(wàn)元。16社保與商保

大額封頂線(xiàn)-

40000-30000-10000-

起付線(xiàn)-50%50%100%17社保與商保

大額封頂線(xiàn)-基金封頂線(xiàn)-

40000-

30000-10000-起付線(xiàn)-20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100%18社保與商保

社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例(一)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)自負(fù)比例（10000-1300）*0.8=696030.40%（30000-10000）*0.85+6960=2396020.13%（40000-30000）*0.9+23960=3296017.60%（57936.84-40000）*0.95+32960=5000013.70%（129365.41-57936.84)*0.7+50000=10000022.70%(200793.98-57936.84)*0.7+50000=15000025.30%25000015000040.00%說(shuō)明此表為在三級(jí)醫(yī)院在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)報(bào)銷(xiāo)可能得到的最高額度，自負(fù)比例為最低限度。19社保與商保大額封頂線(xiàn)-基金封頂線(xiàn)-60000-50000-30000-半起付線(xiàn)-20000-10000-起付線(xiàn)-20%80%15%85%20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100%20社保與商保社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例(二)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用自負(fù)比例10000（10000-1300）*0.8=696030.40%200006960+10000*0.85=1546022.70%20650=1546025.13%3000015460+（10000-650）*0.8=2294023.53%-5000022940+20000*0.85=3994020.12%6000039940+10000*0.9=4894018.43%61115.7948940+1115.79*0.95=5000018.19%203972.9350000+142857.14*0.7=15000026.46%250000=15000040%說(shuō)明此表為在三級(jí)醫(yī)院一個(gè)結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用已花費(fèi)10000元后，在第二個(gè)結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說(shuō)明。所列報(bào)銷(xiāo)金額為可能得到的最高額度，自負(fù)比例為最低限度。

21社保與商保大額封頂線(xiàn)-基金封頂線(xiàn)-60000-半起付線(xiàn)-50000-半起付線(xiàn)-40000-半起付線(xiàn)-30000-半起付線(xiàn)-20000-10000-起付線(xiàn)--20%80%15%85%20%80%20%80%20%80%20%80%15%85%100%30%70%22社保與商保社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例(三)10000(10000-1300)*0.8=696030.40﹪200006960+10000*0.85=1546022.70﹪20650=1546025.13﹪3000015460+(10000-650)*0.8=2294023.53﹪30650=2294025.15﹪4000022940+(10000-650)*0.8=3042023.95﹪40650=3042025.17﹪5000030420+(10000-650)*0.8=3790024.20﹪50650=3790025.17﹪6000037900+(10000-650)*0.8=4538024.37﹪65435.2945380+5435.29*0.85=5000023.59﹪208292.43142857*0.7+50000=15000027.99﹪23社保與商保三種住院報(bào)銷(xiāo)自付比例比較醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)結(jié)算期二個(gè)結(jié)算期五個(gè)結(jié)算期10000元30.40﹪30.40﹪30.40﹪30000元20.13﹪23.53﹪23.53﹪40000元17.60﹪21.40﹪23.95﹪50000元15.08﹪20.12﹪24.20﹪60000元14.26﹪18.43﹪24.37﹪100000元20.56﹪22.78﹪25.80﹪200000元25.28﹪26.40﹪27.90﹪三種住院報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)比較報(bào)銷(xiāo)金額一個(gè)結(jié)算期二個(gè)結(jié)算期五個(gè)結(jié)算期50000元57936.84元61115.79元65435.29元150000元200793.98元203972.93元208292.43元24社保與商保參保人持醫(yī)保手冊(cè)掛號(hào)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保專(zhuān)用病歷診室就診,醫(yī)生使用專(zhuān)用處方劃價(jià)收費(fèi)現(xiàn)金結(jié)算檢查治療醫(yī)院藥房取藥定點(diǎn)藥店現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保辦蓋外購(gòu)專(zhuān)用章醫(yī)?；颊唛T(mén)診就醫(yī)流程25社保與商保醫(yī)?；颊咦≡毫鞒绦枳≡旱膮⒈Ｈ顺秩朐和▎魏歪t(yī)保手冊(cè)住院處辦理入院手續(xù),交部分押金出院時(shí)與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)清個(gè)人自費(fèi),自付費(fèi)用,完成費(fèi)用分割,填寫(xiě)“手冊(cè)”病房醫(yī)生對(duì)病人講明自費(fèi)和部分自費(fèi)項(xiàng)目,并簽署自費(fèi)協(xié)議.26社保與商保醫(yī)保特殊病種患者門(mén)診就診流程患特殊病種的參保人持醫(yī)保手冊(cè)掛號(hào)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保專(zhuān)用病歷專(zhuān)科就診醫(yī)生開(kāi)具診斷證明填寫(xiě)特殊病種審批表報(bào)市區(qū)醫(yī)保中心審批定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療27社保與商保醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程參保人持醫(yī)保手冊(cè)掛號(hào)看急診不需留觀(guān)留診觀(guān)察現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)未住院收治住院現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)住院前7天費(fèi)用個(gè)人先墊付,出院后申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)28社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定住院押金①統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金②按醫(yī)院等級(jí)由個(gè)人依比例分段計(jì)算支付費(fèi)用部分③自費(fèi)部分當(dāng)住院費(fèi)用接近５萬(wàn)元時(shí)，住院處將通知醫(yī)師督促患者交足押金（５萬(wàn)元以上交全部費(fèi)用）當(dāng)住院超過(guò)90天進(jìn)入下一次結(jié)算期,需另交一次起付金,另做一次住院費(fèi)用結(jié)算.跨年度住院分別結(jié)算,但不需另收起付金.當(dāng)單位不能按時(shí)交付保險(xiǎn)金時(shí),需患者交全額住院押金.29社保與商保個(gè)人管門(mén)診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線(xiàn)，上有封頂額。藥分特適限，對(duì)癥分級(jí)部分報(bào)。取暖空調(diào)費(fèi)，護(hù)工材料費(fèi)，交通醫(yī)療責(zé)任故，這些不能報(bào)。住院怎么辦，分段比例累加報(bào)。定點(diǎn)4醫(yī)院，是不是太少？人均工資高，起付比例漲。住院超過(guò)90天，年內(nèi)二進(jìn)院，再加半起付，報(bào)銷(xiāo)比例循環(huán)繞，自負(fù)高！高！高！社保非常好，個(gè)人支付高！自付部分怎么辦？新華保險(xiǎn)補(bǔ)充好！30社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)五大限制（一）★時(shí)間空間限制☆社保保障范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。其中中央在京單位160萬(wàn)人。但不含學(xué)生、兒童、家庭婦女、農(nóng)民。☆社保執(zhí)行時(shí)間表：2000年成都市一千一百萬(wàn)人口，政府將用三年的時(shí)間對(duì)其中的六百萬(wàn)人提供健康保障。31社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)五大限制（二）★支付能力限制☆支付原則：低保障，廣覆蓋，以收定支?！钪Ц侗壤合掠衅鸶毒€(xiàn)，上有封頂額，分段報(bào)銷(xiāo)，累計(jì)相加，自付比例高！☆支付范圍：各種項(xiàng)目中多有報(bào)銷(xiāo)限額，自付比例，自付內(nèi)容的規(guī)定32社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)五大限制（三）★規(guī)定手續(xù)限制☆定點(diǎn)醫(yī)院：指定四家醫(yī)院（一家一級(jí)醫(yī)院）及定點(diǎn)中醫(yī)和定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。☆門(mén)診報(bào)銷(xiāo)每年一次，周期長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣?！钭≡好磕甑钠鸶毒€(xiàn)隨當(dāng)?shù)厝司杖氲奶嵘蠞q（2002年成都職工平均工資10115元）?！钭≡好看斡薪Y(jié)算的有關(guān)規(guī)定，結(jié)算期及押金的限制。33社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)五大限制（四）★保障責(zé)任限制☆保障范圍：交通事故、責(zé)任事故、醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病、國(guó)外就診等都不能報(bào)銷(xiāo)。☆保障項(xiàng)目：大型的先進(jìn)檢查治療設(shè)備及多項(xiàng)生活服務(wù)設(shè)施、部分藥品等需部分或全部自費(fèi)。34社保與商保

基本醫(yī)療保險(xiǎn)五大限制（五）★收入補(bǔ)償限制☆門(mén)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用均需不同程度的自付額?！钌绫ａt(yī)療不負(fù)責(zé)補(bǔ)償誤工費(fèi)及生活費(fèi)用的支出。35社保與商保新華健康保險(xiǎn)的六大特性（一）★高度覆蓋性——只要身體條件、年齡符合投保標(biāo)準(zhǔn)，不是特殊危險(xiǎn)職業(yè)的都是健康險(xiǎn)歡迎的客戶(hù)。★高度保障性——交通事故、責(zé)任事故等都是健康險(xiǎn)的責(zé)任范圍，而且很多社保不給報(bào)銷(xiāo)的大型和高費(fèi)用的檢查治療項(xiàng)目及部分生活服務(wù)項(xiàng)目都屬于健康險(xiǎn)的保障范圍。36社保與商保新華健康保險(xiǎn)的六大特性（二）★高度公平性——新華健康險(xiǎn)的特點(diǎn)之一便是遵循公平交費(fèi)的原則，交的多，保障就高。而社保是強(qiáng)制保險(xiǎn)，每人每月都交月平均工資的2%，即掙的多，交的多，但保障都是一樣?！锔叨汝P(guān)懷性——健康險(xiǎn)的指定醫(yī)院大部分的二級(jí)醫(yī)院都可以，而且急診看病可經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后在本市或外地甚至國(guó)外同級(jí)醫(yī)院就診，可給予同水平報(bào)銷(xiāo)。并且認(rèn)可單位財(cái)務(wù)及統(tǒng)籌機(jī)關(guān)等的分割單，大大方便了客戶(hù)的報(bào)銷(xiāo)。37社保與商保新華健康保險(xiǎn)的六大特性（三）★高度靈活性——新華的健康產(chǎn)品有很多，可供不同需求的客戶(hù)選擇。交納保費(fèi)方式靈活，現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬都可以，且有一定的寬限期。如保單失效了，兩年內(nèi)還可以復(fù)效?！锔叨然パa(bǔ)性——新華健康險(xiǎn)產(chǎn)品和政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)高度互補(bǔ)，相輔相成，共同組成完整的社會(huì)保障體系?？梢哉f(shuō)，交相輝映，錦上添花。兩者都有所長(zhǎng)，所短，只有結(jié)合在一起，個(gè)人才能達(dá)到全面的醫(yī)療保障。38社保與商保最新資訊

住院報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn)1300元

成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局局長(zhǎng)向市政協(xié)匯報(bào)