臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程及其原則

第二章藥物治療的

基本過程及其原則12第一節(jié)藥物治療的基本過程一、明確診斷二、確定治療目的三、確定治療方案四、開始治療五、評估和干預(yù)3藥物治療的過程

第一步：明確診斷作出對的診斷：是對的治療的開始。綜合分析多種臨床信息，包括病人主訴詳細的病史體格檢查試驗室檢查其他特殊檢查等4對的的診斷意味著對疾病的病理生理學(xué)過程有較清晰的認識，在此基礎(chǔ)上，才能使治療措施精確地針對疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。5實際工作中，有時確立診斷的根據(jù)也許并不充足，而治療又是必需的。此時仍需確定一種初步診斷，才能進入下一步治療。例如：一種中年婦女有對稱性的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，上午加重，無感染病史，可考慮診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在無其他禁忌證的狀況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快明顯改善則有助于確定上述診斷。6大家有疑問的，可以問詢和交流可以互相討論下，但要小聲點7需要指出的是，在完全診斷不明的狀況下盲目地對癥治療，有時會導(dǎo)致嚴重后果。例如：對分娩過后如未診斷清晰就給以激素藥治療，雖然能一時退熱，但有也許掩蓋病情惡化的臨床體現(xiàn)，導(dǎo)致惡性后果。8第二步：確定治療目的治療目的即疾病治療預(yù)期到達的最終止果。治療目的是在對疾病和病人狀況充足認識的基礎(chǔ)上，確立的疾病治療的預(yù)期最終止果。治療目的越明確，治療方案越簡樸，選擇藥物就越輕易。目的確實立是一種決策過程，不僅從治療疾病自身出發(fā)，更應(yīng)從病人綜合成果(outcome)去考慮。

9治療目的確實定往往需要與病人的遠期生活質(zhì)量以及病理生理狀態(tài)相適應(yīng)，這決定了藥物治療方案的復(fù)雜性，也決定了病人也許獲得的最大療效例如控制高血壓是高血壓治療的首要目的，治療目的不僅是嚴格控制血壓，更應(yīng)減少心腦血管疾病的死亡率。妊娠婦女治療方案10治療目的確實定實際也設(shè)置了一種對治療成果的期望，建立了醫(yī)患雙方對最終治療成果的評估原則。值得注意的是，假如病人對治療成果的期待與醫(yī)生確定的治療目的不一樣，當(dāng)這種期待在治療中未能實現(xiàn)時，就也許導(dǎo)致病人對醫(yī)生的不信任，從而影響病人對治療的依從性(compliance)。11例如，急性腹痛的病人及其家眷但愿立即止痛，而醫(yī)生則但愿診斷明確后再用藥。因此，要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療效果產(chǎn)生對的的預(yù)期。12第三步：確定治療方案針對一種治療目的往往有多種治療方案，多種治療藥物。需要綜合考慮病人的狀況和藥物的藥理學(xué)特性，按照安全、有效、經(jīng)濟的原則確定治療藥物、劑量和療程。13給藥方案確定還要考慮藥物在這個病人體內(nèi)的藥代動力學(xué)。假如已知該病人與藥物消除有關(guān)的重要器官有疾病，則需對給藥方案進行合適調(diào)整。14布洛芬重要經(jīng)腎臟消除，因此治療前需評估病人的腎功能，若腎功能正常，則根據(jù)布洛芬的半衰期(約2小時)需每日給藥3-4次。推薦的劑量是200一400mg／次，每日3次。腎功能減退者，選用緩釋制劑以減少給藥次數(shù)，不過治療成本會有所增長。15第四步：開始治療開具一張書寫清晰、格式規(guī)范的處方，表面看來標(biāo)志著醫(yī)生一次接診的結(jié)束。但對于藥物治療，這恰恰是開始。再好的藥物治療方案，假如病人不依從治療或錯誤地用藥，仍然不能獲得預(yù)期的療效。伴隨病人保健意識的增強和醫(yī)藥知識水平的提高，他們也許越來越不樂意被當(dāng)作藥物治療的被動接受者。因此，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)向病人提供必要的信息，指導(dǎo)用藥，使病人成為知情的治療合作者。16例如需要向病人解釋：藥物將會怎樣影響其疾病過程或癥狀為何在癥狀緩和后不要立即停服抗生素哪些不良反應(yīng)是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車)哪些反應(yīng)雖然輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓克制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)17第五步：評估和干預(yù)在確立治療目的時，實際上就同步設(shè)定了反應(yīng)療效的觀測指標(biāo)與毒性的觀測終點(endpoint)，并在治療過程中對這些指標(biāo)和終點進行監(jiān)測，以評估治療效果，進行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。18對一種詳細病人，“首選”藥物和“原則”方案并不一定產(chǎn)生最佳治療效果。雖然基因型測定(geno-typing)和治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等措施有助于個體化用藥，但目前優(yōu)化藥物治療的最實用措施仍然是治療-監(jiān)測-治療的反復(fù)嘗試(trialanderror)。

19對治療的監(jiān)測有兩種方式：①被動監(jiān)測：向病人解釋出現(xiàn)治療效果的體現(xiàn)，假如無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)做什么。在這種狀況下，是由病人自己監(jiān)測。②積極監(jiān)測：根據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測間隔，預(yù)約復(fù)診，進行必要項目的檢測，由醫(yī)生自己評估治療效果。通過對治療的監(jiān)測回答兩個基本問題：治療到達預(yù)期效果了嗎不良反應(yīng)影響藥物治療嗎

20治療有效：假如病人按用藥方案完畢了治療，疾病已治愈，則治療可停止。如疾病未愈或為慢性，治療有效且無不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療。如出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)重新考慮所選擇的藥物與劑量方案，檢查對病人的指導(dǎo)與否對的，有無藥物互相作用等原因21治療無效：如治療無效(不管有無不良反應(yīng))，應(yīng)重新考慮診斷與否對的、治療目的與處方藥物與否恰當(dāng)、劑量與否太低、療程與否太短、予以病人的指導(dǎo)與否對的，病人與否對的服藥(依從性)和對治療的監(jiān)測與否對的。若能找出治療失敗的原因，則可提出對應(yīng)的處理措施如調(diào)整給藥方案、更換藥物、改善病人依從性等。若仍不能確定治療為何無效時，應(yīng)考慮換藥，由于維持無效的治療無益而有害，且揮霍資源。

22切記無論何種原因停止藥物治療時，應(yīng)牢記不是所有的藥物都能立即停藥。為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑等)需要通過一種逐漸減量期才能停藥。

23第二節(jié)治療藥物的選擇選擇的原則：有效性安全性經(jīng)濟性以便性

24有效性(efficacy)是選擇藥物的首要原則，無效藥物不值得深入驗證。為了產(chǎn)生療效，藥物必需到達最低有效血藥濃度。理想的藥物應(yīng)具有很好的藥代動力學(xué)特性，容許采用簡便的給藥方案到達所需的治療濃度。

25安全性(safety)用藥安全是藥物治療的前提。通過臨床前藥理和毒理學(xué)評價以及上市前臨床試驗，只有滿足基本的安全性規(guī)定的藥物才得以進入臨床。追求絕對安全是不也許的，也不符合科學(xué)原理。病人從藥物治療中獲益的同步也必然會冒一定風(fēng)險，臨床醫(yī)藥工作者需要在兩者間權(quán)衡后作出選擇。理想的藥物治療應(yīng)有最佳的獲益／風(fēng)險比(benefit／riskratio)。26不一樣的藥物治療，病人的獲益不一樣，從而對安全性的規(guī)定(或者說對風(fēng)險的可接受程度)也不一樣樣。例如：一般的抗感冒藥一般只有助于減輕不適感覺，或許也能縮短本來就不長的自然病程，但假如有導(dǎo)致脫發(fā)的風(fēng)險那是不能接受的；而抗腫瘤藥能延長病人的生存期，雖然引起脫發(fā)甚至骨髓克制也能被臨床接受27為了保證患者的用藥安全，選藥時應(yīng)注意如下幾點①藥物的禁忌癥

②配伍用藥，不一超過3-4種，同類型---相似副作用③特殊人群：妊娠及哺乳期婦女、小兒、老年人、肝腎功能不全者、過敏體質(zhì)者（潛伏27）28經(jīng)濟性是合理用藥的基本要素。并不是意味著用藥越少、越廉價越好，而是指消耗最小的成本，獲得最大的效果?？紤]藥物的治療成本時應(yīng)當(dāng)重視的是治療的總支出即治療總成本，而不是單一的藥費。由于有也許較高的藥費支出(與低費用藥物相比)可以縮短住院天數(shù)、防止或減輕不良反應(yīng)、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費、不良反應(yīng)治療費和工資損失的減少中獲得充足賠償，治療成本反而減少。顯然這種具有成本效果(cost—effectiveness)的藥物雖然藥費較高某些也是值得選用的。29最貴的食物也比藥物廉價30以便(convenience)一種藥物的劑型和給藥方案應(yīng)當(dāng)盡量以便病人，否則會減少病人對治療的依從性，例如緩釋制劑減少了給藥次數(shù)，不輕易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。31第三節(jié)給藥方案的制定與調(diào)整給藥方案一般指確定藥物的劑型給藥途徑給藥劑量給藥時間給藥間隔時間療程等維持有效血藥濃度32用藥過程中根據(jù)藥物產(chǎn)生的療效患者的耐受程度出現(xiàn)的不良反應(yīng)調(diào)整方案最佳治療效果33一、給藥方案的制定制定給藥方案時，首先必須明確目的血藥濃度范圍。目的血藥濃度范圍一般為文獻報道的安全有效范圍，特殊患者可根據(jù)臨床觀測的藥物有效性或毒性反應(yīng)來確定。34藥物手冊和藥物闡明書中推薦的原則劑量方案中的藥物劑量大多數(shù)是可以保持有效血藥濃度的平均劑量，一般是基于藥物臨床試驗的研究成果制定的，屬于群體化模式方案。由于多數(shù)狀況下患者的個體差異是有限的，故在初始治療時，對安全、低毒的藥物采用原則劑量方案獲得預(yù)期療效的概率是最大的。35常用確實定給藥方案的措施1、根據(jù)半衰期制定給藥方案2、根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定給藥方案通過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時間，到達所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。此方案一般是選定平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔時間，而調(diào)整劑量。36按公式（2-1）K為消除速率常數(shù)Vd為表觀分布容積CL為清除率F為生物運用度D為給藥劑量τ為給藥間隔時間見例題1及課后習(xí)題37二給藥方案的調(diào)整在藥物治療過程中，若采用原則劑量方案沒有獲得預(yù)期的效果，且臨床診斷對的，藥物的選擇、患者依從性方面沒有問題，則可考慮該患者的藥效學(xué)和（或）藥動學(xué)特性與群體參數(shù)存在明顯偏離，應(yīng)調(diào)整原則劑量方案，實行個體化給藥。38措施1、穩(wěn)態(tài)一點法按原則劑量給藥，當(dāng)血藥濃度到達穩(wěn)態(tài)時，采血測定血藥濃度，若此濃度與目的濃度相差較大，可根據(jù)下式調(diào)整給藥方案式中D為原劑量，D’為校正劑量，C為測得濃度，C’為目的濃度見例239使用該公式時注意①該公式合用于血藥濃度與劑量成線性關(guān)系的藥物②必須在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后才可采血402、反復(fù)一點法個體差異明顯的藥物，可根據(jù)其個體參數(shù)值來制定、調(diào)整給藥方案。運用此法只需采血兩次，即可得到與給藥方案有關(guān)的兩個重要參數(shù)：消除速率常數(shù)（K）和表觀分布容積（Vd）41式中：C1為第一次所測血藥濃度值C2為第二次所測血藥濃度值D為試驗劑量τ為給藥間隔時間使用該法時注意①該法不能在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時使用②注意在消除相時采血③血樣測定必須精確，否則計算的參數(shù)誤差較大見例342第四節(jié)藥物處方處方指有處方權(quán)的醫(yī)師在對疾病的診治過程中為患者開具的用藥憑證，需要有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、查對后將藥物發(fā)放給患者，標(biāo)注使用方法，指導(dǎo)患者對的用藥。處方作為醫(yī)療文書，具有經(jīng)濟上、技術(shù)上和法律上的意義。43一張?zhí)幏皆谛问缴鲜轻t(yī)生開些給病人的藥物清單，其內(nèi)容卻是寫給藥學(xué)、護理人員的書面指示。也是醫(yī)、藥、護人員共同對病人健康負責(zé)的醫(yī)療文書。44一、處方構(gòu)造處方的構(gòu)造為了便于使用和保留，醫(yī)院或者診所均有統(tǒng)一印制的處方箋。處方的基本構(gòu)造包括如下幾項：

1、前記：也稱一般項目：病人姓名、性別、年齡、處方日期、門診號或住院號、病室床位號和科室。2、正文：①以R或Rp標(biāo)示，源于拉丁文Recipe(拉丁語“取”)，含義是請取下列藥物。②處方正文：包括藥物名稱、劑型、規(guī)格和用量。規(guī)格和用量應(yīng)寫明單個劑量乘以總數(shù)，此部分可用中文書寫，也可用拉丁文書寫，也有的習(xí)常用英文書寫，但整張?zhí)幏綉?yīng)一致。3、后記：有醫(yī)師的簽名、專用簽章，藥物金額以及審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥藥師的簽名或?qū)Ｓ煤炚隆?/p>

45二、處方書寫規(guī)則SONS簡要闡明：2,11-------Simple一字原則：1,3,6,10-------One規(guī)范書寫：4,5-------Normal特殊狀況：7,8,9-------Special46三、處方常用縮寫詞4748第五節(jié)患者的依從性和用藥指導(dǎo)廣義的依從性(compliance)是指個人的行為與醫(yī)療或保健的提議相符合的程度。從藥物治療的角度，患者的依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度，或者說對醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行程度。它是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。不遵守、執(zhí)行醫(yī)囑的，稱之為不依從，輕者貽誤病情，導(dǎo)致藥物防止治療失敗，種著會增長不良反應(yīng)的發(fā)生率和加重不良反應(yīng)。49在影響藥物治療效果的諸多原因中，患者的不依從越來越引起醫(yī)藥工作者的關(guān)注。無論藥物選擇和劑量方案制定有多么對的，假如病人不依從(noncompliance)也將難以產(chǎn)生預(yù)期的治療效果。實際上，當(dāng)一種患者從醫(yī)生手上接過處方時，隨即實行治療的責(zé)任也一同轉(zhuǎn)移到了患者自己身上：按方取藥、根據(jù)對的的劑量、恰當(dāng)?shù)臅r間和次數(shù)、空腹或餐后、規(guī)定的療程……等等一系列規(guī)定來使用特定的藥物。在這一過程中任一環(huán)節(jié)上偏離醫(yī)生的用藥規(guī)定，都會導(dǎo)致程度不一樣的不依從，從而影響治療效果。

50一、患者不依從的重要類型1、不按處方取藥：有的門診病人拿到處方后并不取藥，或者私自取舍處方中的藥物；住院病人在出院時也不去取應(yīng)繼續(xù)服用的藥物。2、不按醫(yī)囑用藥：包括劑量錯誤、次數(shù)錯誤、用藥時間或次序不恰當(dāng)、用藥途徑