泌尿外科診療技術(shù)規(guī)范

XXX人民醫(yī)院診療技術(shù)規(guī)范泌尿外科分冊（參考資料：XXX）審校：XXX目錄1、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)22、附睪結(jié)核附睪切除術(shù)33、腎結(jié)石開放手術(shù)34、輸尿管切開取石術(shù)85、膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開取石術(shù)116、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)137、輸尿管鏡碎石取石術(shù)168、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)189、根治性腎切除術(shù)1910、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)2011、膀胱部分切除術(shù)2112、腎臟損傷治療術(shù)2213、膀胱損傷膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)2514、腎盂輸尿管連接部梗阻腎盂成形術(shù)2515、腎上腺良性腫瘤切除術(shù)2616、精索和睪丸鞘膜積液治療術(shù)29一、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)【適應(yīng)證】同“恥骨上膀胱造口術(shù)”?！窘勺C】同“恥骨上膀胱造口術(shù)”。【操作方法及程序】于恥骨聯(lián)合上方2cm處用穿刺針做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮膚切口達(dá)腹白線。拔出穿刺針換套管針，依同一方向穿刺膀胱，拔出針芯，見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套管插入膀胱，退出套管，將尿管氣囊注水510cm或用絲線固定?！咀⒁馐马?xiàng)】膀胱穿刺造口術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，操作應(yīng)按無菌要求進(jìn)行，引流尿管粗細(xì)適當(dāng)，并妥善固定防止滑脫。定期更換尿袋及引流管（尿袋1周換1次，引流管2周至3個月?lián)Q1次），口服抗生素，有出血或感染者用無菌生理鹽水沖洗。二、附睪結(jié)核附睪切除術(shù)【適應(yīng)證】1．經(jīng)抗結(jié)核藥物治療6個月后，附睪結(jié)核結(jié)節(jié)不消失。2．雖未經(jīng)6個月抗結(jié)核藥物治疔，但病變范圍較大。3．雙側(cè)附睪結(jié)核結(jié)節(jié)致無精子者，期望輸精管與正常附睪吻合后再通?！窘勺C】1．術(shù)前未行規(guī)范的抗結(jié)核治療。2．全身其他部位的結(jié)核病灶處于活動期?！静僮鞣椒俺绦颉?．做骶管麻醉或腰麻。2．可采用陰囊前壁切口或腹股溝切口。3．?dāng)D出睪丸，切開睪丸鞘膜，暴露附睪。4．用小刀片銳性分離附睪頭與體部。5．切開精索鞘膜，游離輸精管并高位結(jié)扎。6．分離附睪尾，完整切除附睪。7．縫合睪丸白膜創(chuàng)面及精索鞘膜。8．切除多余睪丸鞘膜，徹底止血。9．還納睪丸，陰囊底部留置橡皮引流條，關(guān)閉切口。【注意事項(xiàng)】1．圍手術(shù)期的抗結(jié)核藥物應(yīng)用同"腎結(jié)核腎切除術(shù)"。2．不育癥患者如附睪頭部正常，可保留，并與輸精管行吻合術(shù)，但手術(shù)成功率不高。3．病變累及睪丸時，應(yīng)根據(jù)受累程度行睪丸部分切除或完全切除。4．較重的附睪結(jié)核有竇道形成者，應(yīng)同時切除竇道等受累組織。5．病變范圍較大，周圍粘連嚴(yán)重時，分離應(yīng)盡可能避免損傷精索血管，以免造成睪丸萎縮，無法避免時應(yīng)告知患者。腎結(jié)石開放手術(shù)【適應(yīng)證】1．持續(xù)疼痛。2．反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿。3．梗阻導(dǎo)致腎功能損害。4．無功能的膿腎。5．反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。6．復(fù)雜性腎結(jié)石、巨型結(jié)石、鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石。7．結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K+異常增髙者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。【注意事項(xiàng)】1．雙側(cè)腎結(jié)石的處理原則（1）先處理發(fā)生急性梗阻的一側(cè)和手術(shù)治療較安全的一側(cè)。（2）根據(jù)腎功能情況，雙側(cè)腎功能均較差者，應(yīng)先處理腎功能損害較重的一側(cè)；若雙腎功能比較好，則先處理損害較輕的一側(cè)。（3）一側(cè)腎臟有功能，對側(cè)腎臟已完全喪失功能，估計(jì)無法保留者，則先治療有功能側(cè)。（4）兩側(cè)腎結(jié)石分期手術(shù)的間隔對間為2周至3個月，視已施手術(shù)腎的功能情況，未行手術(shù)的腎、輸尿管梗阻及感染情況而定，有潛在感染的腎結(jié)石應(yīng)盡早行手術(shù)治療。2．鹿角形結(jié)石的治療原則鹿角形結(jié)石宜早期手術(shù)。由于鹿角形結(jié)石的自然過程是進(jìn)行性的梗阻、感染和腎功能損害，所以，即使無癥狀，此類結(jié)石的存在也是治療的指征。（一）腎盂切開取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于腎外型腎盂的腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全,不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．患者取側(cè)臥位，做腰背部切口。手術(shù)顯露不滿意或術(shù)中遇到困難時，可將第12肋游離、切除。2．切開腰背部肌肉及筋膜，顯露腎周。3．切開腎周筋膜，顯露腎盂，呈V形或縱切開腎盂，取出結(jié)石。4．沖洗腎盂并用8號導(dǎo)尿管插人輸尿管，注水證實(shí)通暢，然后用可吸收線縫合腎盂切口。5．根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置腎盂輸尿管內(nèi)支架管或腎造瘺管。【注意事項(xiàng)】1．腎鑄型、多發(fā)結(jié)石的患者，應(yīng)注意病因檢查，如排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的泌尿系結(jié)石。2．結(jié)石取出后是否做腎或腎盂造瘺，或留置內(nèi)支架，取決于手術(shù)對腎臟所造成的損害程度、有無梗阻、止血是否確切及有無結(jié)石殘留等因素。如對手術(shù)把握不大，應(yīng)留置腎造瘺管。3．術(shù)后有尿液從傷口漏出是臨床常有的現(xiàn)象，應(yīng)充分引流，并觀察至術(shù)后3周。如漏出尿液的量不減少則需要做進(jìn)一歩的檢查和處理。4．術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持各種引流管通暢。(二）腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于腎內(nèi)型腎盂的腎結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K+異常增髙者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．體位與手術(shù)入路與“腎盂切開取石術(shù)”相同。2．正確分離腎竇內(nèi)腎盂，在腎竇脂肪包膜與腎盂外膜間的疏松組織間隙內(nèi)分離。3．切開腎竇內(nèi)腎盂，取出結(jié)石。4．用生理鹽水沖洗腎盂、腎蓋，取凈腎盞內(nèi)結(jié)石，再用可吸收縫線縫合腎盂切口5．根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置造瘺管或內(nèi)支架管。(三）腎切開取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于較大的鹿角形結(jié)石，估計(jì)經(jīng)腎盂切口不能取出者；有時手術(shù)需要在阻斷腎蒂、低溫下進(jìn)行?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血淸K異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。【操作方法及程序】1．選擇第12肋或第11肋間切口，按常規(guī)方法充分游離腎臟、輸尿管上段及顯露腎蒂，注意保護(hù)腎包膜的完整。2．確定腎切口段間線。在腎門后上唇處觸到后段動脈搏動，用示指將其阻斷，顯示后腎段缺血范圍；可見缺血的后腎段呈發(fā)紺色，在腎包膜上用絲線縫合標(biāo)記出前、后腎段的段間線，這相對無血管的平面線是無萎縮性腎切開術(shù)恰當(dāng)?shù)那锌谖恢谩?．阻斷腎血流及局部低溫。阻斷腎血流前，先快速靜脈滴注肌苷2g加10%葡萄糖溶液40ml或加20%甘露醇250ml滴注以增加腎小球?yàn)V過及腎小管內(nèi)液體的滲透性，保護(hù)腎臟功能。用心耳鉗阻斷腎蒂血流，腎周圍覆蓋冰鹽水降溫。4．切開腎臟。沿巳標(biāo)示的段間線剪開腎包膜，用刀柄分離腎實(shí)質(zhì)，顯露腎盂及后組腎小盞的漏斗部。5．取石。按照腎盂造影顯示結(jié)石與腎盂腎盞的解剖關(guān)系，確定腎臟切口位置和長度。切口常不需要與結(jié)石等長，往往可以更短一些，只要結(jié)石被嵌頓的部分取出后，其余部分即能順利取出。沖洗腎盂。6．縫合腎盂及腎包膜。開放腎蒂血流，縫扎活動出血點(diǎn)，創(chuàng)面滲血時則用手指夾持腎臟，壓迫510min。用可吸收線連續(xù)縫合腎盂切口，并加數(shù)針間斷縫合。7．用尖刀在腎盂戳一小孔，放人10號導(dǎo)尿管，用生理鹽水沖洗腎盂后，拔除導(dǎo)尿管，腎盂切口不縫合。亦可從腎盂小切口放人雙J管至膀胱內(nèi)，以提供術(shù)后良好的引流和減少尿外滲，一般于7d后用膀胱鏡取出。留置引流管一根在腎盂旁。分層縫合腰部切口?！咀⒁馐马?xiàng)】除做普通腎手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．做尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以了解有無泌尿系感染，即使沒有感染，術(shù)前也應(yīng)用抗生素3d。如并發(fā)感染，須先治療，待感染控制后才施行手術(shù)。2．曾做逆行腎盂造影者，除加強(qiáng)抗感染外，應(yīng)于造影1周后才施行取石手術(shù)。3．備血300600ml。用無菌生理鹽水制備冰塊。4．備甘露醇25g和肌苷2g。（四）腎盂切開氣壓沖擊取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于巨大腎盂結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂和腎大盞結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血淸K異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．做腰部斜切口，游離腎背側(cè)及腎下極，顯露上段輸尿管，沿輸尿管往上分離，暴露腎盂，充分顯露腎竇部腎盂。2．切開腎盂，用血管鉗輕輕鉗住結(jié)石固定，直視下將氣壓沖擊碎石機(jī)的特殊短粗治療針直接接觸結(jié)石，連續(xù)脈沖沖擊將結(jié)石分解為數(shù)塊。3．用取石鉗或血管鉗分塊取出結(jié)石。手指探入腎盂內(nèi)檢查有否殘留結(jié)石，盡可能顯露相應(yīng)各腎盞，直視下取出結(jié)石。4．腎盂內(nèi)放入導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，用可吸收線間斷縫合腎盂切口，放置煙卷引流，分層縫合切口。(五）腎部分切除術(shù)【適應(yīng)證】1．位于腎小盞或上、下極腎盞的結(jié)石，不能從腎盂切口鉗取，且存在明顯的局部復(fù)發(fā)因素者，應(yīng)做腎盞切除或腎極切除術(shù)。2．伸入腎盞的腎盂結(jié)石，使腎盞被堵塞而髙度擴(kuò)張或存在多發(fā)性小結(jié)石，不能從腎盂切口鉗取者，除做腎盂切口外，尚需要切除該腎盞或腎極。3．腎臟形態(tài)學(xué)異常合并結(jié)石，常需要同時切除一部分并發(fā)結(jié)石的、有嚴(yán)重病變的腎臟。如先天性重復(fù)腎做半腎切除，先天性蹄鐵形腎做峽部切除，先天性腎小盞憩室做憩室切除等。4．腎結(jié)石術(shù)后因腎臟本身形成結(jié)石的局部因素未獲得清除而復(fù)發(fā)，例如，腎實(shí)質(zhì)的結(jié)石形成因素：腎乳頭鈣化斑，淋巴囊內(nèi)的鈣粒、微結(jié)石，腎小管細(xì)胞鈣顆粒沉著，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)鈣鹽沉著等?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增髙者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。【操作方法及程序】1．做第12肋切口，游離腎臟及輸尿管上段，游離腎蒂但保留覆蓋腎血管的脂肪組織。2．阻斷腎血流及局部低溫。方法與步驟見“腎切開取石術(shù)”。3．剝離腎包膜。于腎的凸緣切開腎包膜。剝離及翻轉(zhuǎn)包膜，露出腎實(shí)質(zhì)。4．切斷腎極。參照術(shù)前的腎盂造影，確定需要切除的腎盞位置及其與相鄰腎臟的解剖關(guān)系。切除平面的確定除達(dá)到徹底切除病變的腎盞外，應(yīng)盡可能保留鄰近的腎盞及其相應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)。取凈結(jié)石，沖洗腎盂，剪去殘留的腎乳頭，以防止術(shù)后繼續(xù)分泌尿液。5．處理腎盞殘端。用可吸收線將腎盞漏斗部連續(xù)縫合，并以數(shù)針間斷縫合加強(qiáng)之。6．止血。用可吸收線縫扎腎竇部的葉間血管。在結(jié)扎了主要血管后，開放腎蒂阻斷鉗，用手指夾持腎盞以壓迫止血，并幫助顯示出血點(diǎn)。7．做腎盂引流切口。由于放置腎造瘺管可誘發(fā)感染，除合并腎積膿者外，不應(yīng)放置腎造瘺管。做一個長約0.5cm的腎盂切口沖洗，如回流液體澄清，腎盂切口不予縫合。如腎盂尚有少量出血，可從腎盂切口插人10號導(dǎo)尿管沖洗，亦留作術(shù)后引流及沖洗之用。8．覆蓋腎斷面。用腸線或細(xì)絲線將腎包膜折疊縫合。9．固定腎臟。于腎下方將腎周圍筋膜前后兩層縫合以支持腎臟，腎盂旁置引流管一根。縫合腰部切口。(六）腎切除術(shù)【適應(yīng)證】1．合并膿腎、腎功能嚴(yán)重破壞，對側(cè)腎功能良好。2．結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增髙者，不具備血液凈化條件。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．體位與切口患者取側(cè)臥位，可選用第12肋下切口，第12助去除切口，第11肋間切口。2．游離腎臟先從周圍開始，由淺入深逐漸到達(dá)腎蒂。在腎上、下極或腹側(cè)，注意有無經(jīng)腎門直接進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)的異位血管。腎上極與腎上腺緊密粘連，應(yīng)避免撕破。腎臟全部游離后,輕提下極，即可顯露腎蒂。3．處理輸尿管在腰大肌前方與脊柱平行處尋找輸尿管，切斷，用7號絲線雙重結(jié)扎遠(yuǎn)端。沿輸尿管向上分離到腎門。4．處理腎蒂血管提起輸尿管近端，手指夾持腎動、靜脈，將腎臟托起；上兩把腎蒂鉗，在兩鉗外側(cè)近腎門處切斷腎蒂。用10號絲線結(jié)扎，再用7號絲線做貫穿縫扎。5．縫合切口沖洗創(chuàng)面，腎窩留置膠管引流，縫合切口。(七）腎造瘺術(shù)腎結(jié)石積水合并感染成為膿腎，全身情況甚差或?qū)?cè)腎功能損害時，可暫做腎造瘺術(shù),待情況改善后，再制定下一步處理方案。四、輸尿管切開取石術(shù)自從體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)在臨床上普及應(yīng)用以來，開放性輸尿管取石的手術(shù)已顯著減少。但輸尿管切開取石術(shù)仍占有一定的地位，尤其適用于長期停留的嵌頓結(jié)石，輸尿管先天性畸形、息肉或狹窄，結(jié)石并發(fā)難以控制的尿路感染，結(jié)石阻塞性無尿癥等情況。在未開展或未熟練掌握腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的醫(yī)院，輸尿管切幵取石仍然是常規(guī)的治療方法。各地醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)氐脑O(shè)備、技術(shù)熟練程度、患者的經(jīng)濟(jì)狀況、患者的要求或術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)者的習(xí)慣，選擇不同的治療方法?！具m應(yīng)證】1．非手術(shù)治療2周，結(jié)石未排出者，均建議手術(shù)治療。2．輸尿管結(jié)石直徑>0.8cm或表面粗糙呈多角形。3．結(jié)石嵌頓，輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及上尿路感染或伴有腎盂炎、腎積水、腎功能損害者。4．腎絞痛而無法控制者。5．輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石。【禁忌證】患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺腎功能不全，不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．結(jié)石定位?；颊哂诼樽砬跋扰臄z胸部X線片，確定結(jié)石位置。如為透X線的結(jié)石，應(yīng)先做逆行輸尿管造影定位。2．輸尿管下段結(jié)石，術(shù)前需要留置導(dǎo)尿管。3．術(shù)前清潔洗腸。【體位與切口】按結(jié)石所在位置選擇合適的手術(shù)切口及體位：輸尿管上段結(jié)石一般采用腰部斜切口，結(jié)石位置較低時亦可采用腰部直切口；輸尿管中段結(jié)石一般采用腹部斜切口；下段結(jié)石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部橫切口。1．輸尿管上段的顯露腰部切口（1）患者取側(cè)臥位。（2）皮膚切口從第12肋骨下緣斜向前下方，達(dá)髂嵴中點(diǎn)上3cm處，切口長度視患者體型及所需游離輸尿管的長度而定。（3）切開背闊肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，避免損傷上緣的肋下神經(jīng)和下緣的髂腹下神經(jīng)，將腎周筋膜后層向內(nèi)側(cè)游離，于靠近脊椎橫突處切開腎周筋膜，將腹膜向外方牽開，鈍性分離脂昉組織，顯露輸尿管。（4）輸尿管上段位于腎脂肪囊內(nèi)，離椎體約3cm。右揄尿管的內(nèi)側(cè)有下腔靜脈、精索或卵巢血管于腎下極內(nèi)前方跨過輸尿管，于其外側(cè)下行。2．輸尿管上段的顯露腹直肌旁切口（1)患者取平臥位，墊高腰部。（2）于臍旁、腹直肌外緣做一直切口，切開皮膚，皮下組織，腹直肌前、后鞘。（3）向外側(cè)做腹膜外鈍性分離，用手將腹膜及其內(nèi)臟向內(nèi)推開，直達(dá)輸尿管上段。（4）觸到結(jié)石后，用組織鉗于結(jié)石上方阻斷輸尿管，必要時穿過一根8號導(dǎo)尿管，作為牽引之用，并防止結(jié)石上移。3．輸尿管上段的顯露上腹部正中切口本方法適用于雙側(cè)先天性腎盂輸尿管積水需要同期施行成形手術(shù)者，腹膜后纖維增殖癥須做雙側(cè)輸尿管松解及大網(wǎng)膜包裹者。本方法禁用于患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者；患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。（1）患者取平臥位，墊高腰部。（2）做上腹部正中切口，繞過臍部至下腹部。切開腹白線及腹膜，進(jìn)入腹腔。于升結(jié)腸旁溝切開后腹膜，上達(dá)肝曲上方。（3）于結(jié)腸后方鈍性分離，將其向內(nèi)側(cè)推開，切開Gerota筋膜（腎筋膜），顯示右側(cè)輸尿管。（4）于降結(jié)腸旁溝切開后腹膜，上達(dá)脾曲。于降結(jié)腸后方做鈍性剝離，切開Gerota筋膜,顯示左側(cè)輸尿管。4．輸尿管中段的顯露腹部斜切口（1）患者取平臥位。（2）皮膚切口由髂前上棘內(nèi)上方3cm處斜向內(nèi)下方，長度根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。（3）切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，于腹膜后向內(nèi)側(cè)游離至椎體邊緣，即可顯露輸尿管。（4）輸尿管中段附著于腹膜后方，位于腰大肌前。右側(cè)輸尿管位于回盲部后方，而左側(cè)輸尿管則靠近乙狀結(jié)腸系膜外緣向下行，跨過髂外血管前方而進(jìn)人骨盆內(nèi)。5．輸尿管下段的顯露下腹部斜切口（1）術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱。（2）患者取平臥位，頭端稍向下傾斜。（3）皮膚切口由骼前上棘內(nèi)下方3cm處斜向內(nèi)下方，與腹股溝韌帶相平行，達(dá)恥骨聯(lián)合上緣。（4）切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及聯(lián)合腱膜；切開腹橫筋膜，于腹膜后向骨盆方向做鈍性分離，將腹膜向前內(nèi)方牽開，顯露輸尿管。（5）輸尿管下段貼于盆腹膜后方，由骶髂關(guān)節(jié)處向下內(nèi)方呈弧形走向。女性輸尿管離膀胱2cm處有子宮血管在其前方跨過，男性則有輸精管跨過?！静僮鞣椒俺绦颉?．根據(jù)輸尿管結(jié)石的部位確定切口。切開腰部或腹部各層組織，于腹膜后進(jìn)行游離，到達(dá)輸尿管部位。用手指探査，觸到結(jié)石后，將輸尿管輕輕提起，游離結(jié)石部位的輸尿管后壁，縱行切開輸尿管，將結(jié)石鉗出。2．從輸尿管切口探査遠(yuǎn)端管腔，注意有無殘留結(jié)石、息肉或其他病變存在。用8號或者10號導(dǎo)尿管經(jīng)輸尿管切口向下插入至輸尿管下端或膀胱內(nèi)，經(jīng)此管口注入生理鹽水，檢査切口下方的輸尿管腔有無堵塞及狹窄。3．用可吸收線將輸尿管切口間斷縫合，縫線不穿透黏膜。用細(xì)絲線縫合脂肪組織覆蓋于輸尿管切口。4．輸尿管切口旁置引流管。施行上段取石術(shù)時須將腎周筋膜切口縫合。用絲線分層縫合腰部或腹部切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．處理原則。（1）一側(cè)腎結(jié)石，對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。（2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)；條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石。（3）雙側(cè)輸尿管或孤立腎、輸尿管結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后及時手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者，可試行輸尿管插管或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液，待情況改善后再處理結(jié)石。2．手術(shù)區(qū)引流。輸尿管切開后，切口處必須放置引流管，引流管于術(shù)后3～5d拔除，更換凡士林紗布引流。3．術(shù)后使用抗菌藥物防治感染?？拷螂椎妮斈蚬芟露谓Y(jié)石，在取石手術(shù)后需要留置膀胱尿管3～7d。五、膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開取石術(shù)膀胱結(jié)石的手術(shù)洽療必須遵循兩個原則是取凈結(jié)石；二是糾正形成結(jié)石的原因和誘因。如合并前列腺增生、膀胱異物和憩室、尿道狹窄，可在取石時一并處理;合并感染、代謝紊亂和營養(yǎng)失調(diào)者，取石后應(yīng)做進(jìn)一步處理。膀胱結(jié)石巨大，反復(fù)感染者，須注意腎功能情況。成年患者如無合并其他梗阻性病變,結(jié)石直徑不超過3cm，可施行經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，如膀胱碎石鉗碎石、液電碎石或氣壓彈道碎石，其他情況則需要施行恥骨上膀胱切開取石術(shù)?！具m應(yīng)證】1．兒童患有膀胱結(jié)石。2．巨大的膀胱結(jié)石不宜釆用經(jīng)尿道膀胱碎石者。3．膀胱結(jié)石合并前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸攣縮及膀胱憩室者，在做取石手術(shù)的同吋，應(yīng)矯正梗阻性病變。４．圍繞膀胱異物的結(jié)石。【禁忌證】急性膀胱感染未被控制者。【操作方法及程序】１．術(shù)前合并感染者，應(yīng)先使用抗菌藥物控制感染，必要時留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估計(jì)施行較復(fù)雜手術(shù)者，備血300600m12．手術(shù)野皮膚消毒后插入導(dǎo)尿管,將生理鹽水150ml注入膀胱內(nèi)。3．患者取平臥位。做下腹部正中或弧形切口，切開腹白線，分開腹直肌及梨狀肌，將腹膜反折部向上推開，露出膀胱壁。4．切開膀胱。用兩個組織鉗鉗夾膀胱頂部并提起，用彎血管鉗于其間戳穿膀胱壁，撐開戳孔，并將創(chuàng)口向兩側(cè)慢慢靳開，將切口擴(kuò)大。5．取石。將左手示指伸入膀胱，固定結(jié)石，放入取石鉗，觸到結(jié)石后張開鉗子，取出結(jié)石。取石時注意避免損傷膀胱黏膜，并檢査結(jié)石是否完整，是否已取盡。6．探査。用手指探査膀胱，注意有無結(jié)石殘留，有無梗阻性病變存在。沖洗膀胱，取凈血塊和碎石。7．放置引流管。般可留置雙腔導(dǎo)尿管。如膀胱黏膜有損傷，未能徹底止血者，則應(yīng)留置三腔導(dǎo)尿管，以備術(shù)后行膀胱沖洗用。合并膀胱感染者，尤其是兒童患者，若導(dǎo)尿管細(xì)而引流不暢，可放置恥骨上膀胱造口管。8．縫合。用可吸收線做膀胱切口的荷包縫合或間斷縫合，并用絲線或腸線于其外縫合膀胱周圍筋膜及淺肌層。從導(dǎo)尿管注人生理鹽水100150ml，檢查膀胱縫合口有無漏液。膀胱前間隙放置橡皮條或煙卷引流，縫合腹壁切口。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，如有明顯血尿，應(yīng)用生理鹽水間歇或持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱。傷口的引流物于術(shù)后化48h拔除。術(shù)后7ｄ拆線，導(dǎo)尿管于術(shù)后7～10ｄ拔除。如留置膀胱造口管，則于術(shù)后1014d拔除。使用抗菌藥物防治感染。2．感染引起的繼發(fā)性大出血多于術(shù)后5d左右發(fā)生，此時需要用少量生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱，將血塊吸出，必要時在200ml沖洗液內(nèi)加人腎上腺素1mg，以幫助止血。當(dāng)膀胱排空后，出血常可自行停止。如用上述方法無法排空膀胱及制止出血，即須施行手術(shù)探查，清除血塊，縫扎膀胱切口的出血點(diǎn)，膀胱黏膜的廣泛滲血則用熱鹽水紗布壓迫止血。停留導(dǎo)尿管及膀胱造口管，縫合膀胱切口。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴沖洗及引流膀胱，并使用兩種抗菌藥物控制感染。3．膀胱切開取石后并發(fā)腹壁傷口漏尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱，瘺孔一般于24周后愈合。如長期不愈合，可施行手術(shù)修補(bǔ)瘺孔，若有其他梗阻性病變存在，亦應(yīng)同時矯治?？拷螂最i部的瘺孔，若因膀胱壁纖維化增厚，縫合有張力，恥骨后有死腔形成，可切取一塊帶血管蒂的腹直肌瓣填塞恥骨后間隙，以加強(qiáng)“屏障”。4．巨大膀胱結(jié)石，尤其是結(jié)石嵌頓于膀胱三角區(qū)，長期堵塞膀胱頸并壓迫輸尿管口時，有可能引起上行性輸尿管腎積水、感染及腎功能損害，此種患者在施行取石手術(shù)后，輸尿管口及壁段輸尿管可能會出現(xiàn)充血、水腫，甚至發(fā)生梗阻性無尿，對于此類患者，術(shù)中應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至雙側(cè)腎盂引流尿液。此外，確保尿液引流通暢，術(shù)后密切注意維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。六、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)【適應(yīng)證】1．廣義地講，所有不能排出的腎結(jié)石都是PCNL的適應(yīng)證。由于ESWL的廣泛應(yīng)用，目前，PCNL主要用于不適合應(yīng)用ESWL或應(yīng)用ESWL治療效果不好的結(jié)石患者。2．鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石可以先行PCNL，殘余結(jié)石再行ESWL。3．開放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石，手術(shù)中可以留置腎造瘺管，術(shù)后經(jīng)造痿管進(jìn)行取石碎石術(shù)。4．孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以行PCNL。5．有癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、基質(zhì)結(jié)石和胱氣酸結(jié)石。6．第4腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石，梗阻時間長合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功者，可以考慮行PCNL。7．腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管連接部切開取石同時進(jìn)行?！窘勺C】1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2．身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。3．過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長度者。4．腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。5．脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。6．糖尿病或髙血壓未糾正者。【操作方法及程序】1．術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前明確診斷。常規(guī)做腹部平片（KUB）和靜脈尿路造影（IVU）檢査，陰性結(jié)石加做B超或CT檢査。（2）常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血電解質(zhì)，血糖，凝血功能和心、肺、肝、腎功能檢査。有條件的單位做24h尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢査，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，査找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，做結(jié)石分析。術(shù)前交叉配血并備血400ml。術(shù)前1d做腸道準(zhǔn)備,常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。2．麻醉（1）常用連續(xù)硬膜外麻醉，如果術(shù)中要進(jìn)行輸尿管插管，加用腰麻。（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉者，可以考慮全身麻醉。3．體位（1）常用俯臥位，腹部墊髙使腰背成一水平面。（2）也可以選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30。臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。4．手術(shù)步驟（1）患者首先取截石位，用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。（2）選擇腋后線到肩胛線之間肋緣下或第11肋間隙為穿刺點(diǎn)，在C形臂X線機(jī)或B超的引導(dǎo)下，用18G腎盂穿刺針穿剌，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，與水平面成30°?60°角，進(jìn)入腎盂或腎盞后，拔除針芯，可見尿液流出，可以經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水或20%復(fù)方泛影葡胺，方便穿刺并證實(shí)穿刺針在集合系統(tǒng)內(nèi)，同時可以觀察結(jié)石與集合系統(tǒng)的位置關(guān)系。（3）通過穿刺針鞘放入導(dǎo)絲，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，插入腎盂或腎盞內(nèi)5～10cm。用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘留下導(dǎo)絲。（4）沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，注意保持導(dǎo)絲拉直有一定的張力，可以選用筋膜擴(kuò)張器、金屬同軸擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張器。由Fr8開始，逐漸擴(kuò)張，每次增加2號，保持每次擴(kuò)張深度相同，可以在X線透視下了解擴(kuò)張器的深度。目前，常用微造瘺PCN，擴(kuò)張至Fr14～Fr18即可，傳統(tǒng)需要擴(kuò)張至Fr24～Fr34。最后把操作鞘擴(kuò)人腎盂。留置導(dǎo)絲，并由助手專門扶住操作鞘，以免術(shù)中導(dǎo)絲或操作鞘脫出。（5）經(jīng)操作鞘放人相應(yīng)型號的腎鏡(微造瘺可以選用輸尿管鏡)，灌注泵持續(xù)灌洗，流量200～350ml/min，壓力≤2.94kPa（30cmH2O）,操作鞘出水通暢時，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過多或外滲。觀察到結(jié)石后，使用氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光或超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況,詳細(xì)檢査各腎盞，如無結(jié)石殘留，經(jīng)操作鞘放入比操作鞘小2號的腎造瘺管，縫合固定。（6）術(shù)中如果有較多出血時，應(yīng)該及時終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3?7d后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘留結(jié)石時，不必勉強(qiáng)取，可以1?2周后行ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需要重新造痿?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3～54，根據(jù)情況可以使用1～3d止血藥物(多數(shù)不用），如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸螨動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2．術(shù)后臥床3d，做KUB或B超檢查顯示無殘留結(jié)石，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管，2周內(nèi)盡量減少活動。【并發(fā)癥和處理】1．術(shù)中出血術(shù)中出血影響操作時，可以暫停手術(shù)，封閉操作鞘，使用止血藥物，必要時輸血，10～20min后再行手術(shù)。如果出血不能停止，應(yīng)該終止手術(shù)，留置腎造痿管，并夾閉30～60min，待二期再行PCN。2．腎集合系統(tǒng)損傷腎盂和腎盞的黏膜損傷一般不嚴(yán)重，出血多能自行停止，在腎穿刺擴(kuò)張時，注意寧淺勿深，碎石時要視野清晰，與黏膜始終保持一定的距離，腎盞結(jié)石不易暴露時，不必勉強(qiáng)，以免損傷盞頸血管。碎輸尿管結(jié)石時，注意不要暴力進(jìn)入輸尿管，可以沿輸尿管導(dǎo)管逐漸進(jìn)入，以免損傷輸尿管。3．術(shù)中寒戰(zhàn)由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。注意術(shù)中應(yīng)用抗生素，灌洗液壓力不要過大，注意出水通暢，定期取出腎鏡放水，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可以靜脈推注10～201118地塞米松，注意灌冼液的加溫和手術(shù)室保暖。4．術(shù)中鄰近臟器損傷術(shù)中胸膜損傷可能與穿刺點(diǎn)選擇過高有關(guān)，穿刺時注意不要過髙，在呼氣末屏氣后進(jìn)針，能夠減少胸膜損傷的機(jī)會，如果出現(xiàn)液氣胸,需要放置胸腔閉式引流。肝、脾和結(jié)腸損傷的機(jī)會不大，術(shù)前注意有無肝脾大，手術(shù)操作時注意穿刺和擴(kuò)張不要太深，必要時輔以X線或B超等檢査，避免肝脾結(jié)腸的損傷，一旦出現(xiàn)損傷，須行開放手術(shù)。5．術(shù)后出血少量出血多數(shù)是由于輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管刺激或術(shù)中的輕微損傷造成的，無須處理。大量出血可能是由于假性動脈瘺或動靜脈瘤形成，應(yīng)及早行放射介入做高選擇性腎動脈牷塞止血。6．腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)中如果損傷腎盂輸尿管連接部，術(shù)后可能引起狹窄，如果出現(xiàn)損傷，應(yīng)留置雙J管，定期復(fù)査，如果出現(xiàn)狹窄，可以行腎盂輸尿管內(nèi)切開。七、輸尿管鏡碎石取石術(shù)【適應(yīng)證】1．中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN?！窘勺C】1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2．結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3．尿道狹窄擴(kuò)張不成功。4．患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。5．身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6．女性月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前明確診斷。常規(guī)做KUB和IVU。檢査，必要時做逆行造影協(xié)助診斷，陰性結(jié)石加做CT檢查。（2）常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血電解質(zhì)，血糖，凝血功能和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做24h尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢査，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，査找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，做結(jié)石分析。（3）術(shù)前1d腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。2．麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。3．體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。4．手術(shù)步驟（1）常規(guī)會陰部消毒、鋪巾，用0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道放入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管口如果比較緊，可以用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或用氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從Fr6擴(kuò)張到Fr12；也可以先行留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管，3d后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡頭端為Fr8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡。（2）拔出膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口放入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為Fr8/9.8，找到輸尿管口后，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管開口，灌注泵稍微加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管口，輸尿管口有時比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管。（3）在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進(jìn)人輸尿管后，盡量減低灌,注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時有“爬坡”的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?。（4）沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈦激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，小結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。（5）結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，1個月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3～7d后拔除。留置導(dǎo)尿管，3～7d后拔除?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3～5d，腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2．做KUB檢査有無殘留結(jié)石，雙J管1個月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3～7d后拔除?！静l(fā)癥和處理】1．輸尿管黏膜損傷一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔，盡量減少損傷。2．輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。3．輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡最嚴(yán)重的井發(fā)癥，小的黏膜撕脫（<5mm）可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。4．術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時可先行腎造瘺。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。5．術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致,對癥處理后可很快緩解。6．輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的貫通傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。7．膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。八、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)【適應(yīng)證】同“恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)”。【禁忌證】同“恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)”。【操作方法及程序】1．行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。2．經(jīng)尿道置入經(jīng)尿道電切鏡。3．觀察后尿道膀胱情況。4．按不同方法有序地行前列腺電切，切除增生的前列腺組織。5．仔細(xì)電凝止血。6．用膀胱沖洗器清除膀胱內(nèi)的組織碎片及血塊。7．最后檢査確認(rèn)創(chuàng)面無活動出血、膀胱內(nèi)無殘留組織碎片及血塊后，取鏡并立即置入F20～F22三腔導(dǎo)尿管，水囊適量注水后持續(xù)沖洗膀胱?！咀⒁馐马?xiàng)】1．裝有心臟起搏器的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。高頻電刀應(yīng)放置在距患者0.5m以外，電極板置于患者臀部或下肢。2．水前有尿路感染或留置導(dǎo)尿管者，手術(shù)開始前可用消毒劑（如1‰苯扎溴銨或艾力克）50ml經(jīng)尿道直接灌入膀胱。3．術(shù)中自始至終應(yīng)以精阜作為局部解剖標(biāo)志，避免尿道外括約肌損傷。4．為預(yù)防TUR綜合征，術(shù)中灌洗壓不宜超過5.9kPa（60cmH2O），避免前列腺包膜穿孔及靜脈竇切幵，避免手術(shù)時間過長，必要時術(shù)中、術(shù)后靜脈滴注適量高滲氯化鈉溶液（3%～5%濃度）。5．經(jīng)尿道前列腺電氣化（TUVP）及經(jīng)尿道前列腺氣化切除（TUVRP）的基本原理與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP)相似，亦應(yīng)參照本“規(guī)范”施行。九、根治性腎切除術(shù)【適應(yīng)證】1．局限性腎癌，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2．伴有腎靜脈、下腔靜脈瘤栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。3．腫瘤侵犯鄰近器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，估計(jì)可徹底切除者。4．腫瘤已有轉(zhuǎn)移，但可徹底切除轉(zhuǎn)移灶或擬進(jìn)行生物治療者。【禁忌證】1．晚期腫瘤，已有全身廣泛轉(zhuǎn)移。2．腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除局部腫瘤。3．有嚴(yán)重的出血性疾病。4．重要器官患有嚴(yán)重疾病或患者營養(yǎng)狀況很差，難以耐受手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．手術(shù)切除范圍包括患腎、腎脂肪囊及腎周筋膜、上段輸尿管、可能或已經(jīng)受累的腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)。2．選擇切口酌情選用腰切口、腹部切口或胸腹眹合切口。3．處理腎蒂盡量先結(jié)扎患腎動脈或腎蒂，估計(jì)腎切除困難者亦可于術(shù)前48小時內(nèi)行腎動脈牷塞術(shù)。4．切除腎臟盡量在腎周筋膜外分離，切斷上段輸尿管，保留或切除同側(cè)腎上腺，整塊切除腎、腫瘤、腎脂肪囊及腎蒂淋巴組織。5．清除淋巴結(jié)清除腎蒂殘端附近的區(qū)域淋巴結(jié)。6．處理靜脈瘤栓如有腎靜脈瘤牷，在瘤栓近端結(jié)扎腎靜脈即可完整切除腫瘤。如瘤栓長入下腔靜脈，應(yīng)視瘤牷擴(kuò)展范圍確定手術(shù)方案。必要時應(yīng)請血管外科或心血管外科專家參加手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前應(yīng)明確腫瘤的臨床分期，了解有無靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；酌情備血。2．術(shù)前不能確定腫瘤是腎癌或腎盂癌時，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冷凍切片明確珍斷，再決定手術(shù)切除范圍。3．術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，給予靜脈輸液、支持治療，根據(jù)病理檢査結(jié)果酌情給予生物治療。十、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)【適應(yīng)證】1、表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和T1期）。2、分化良好（G1）的T2a尿路上皮腫瘤?！窘勺C】1．尿道狹窄，電切鏡難以放入。2．膀胱攣縮，無法充盈。3．非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。4．凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。5．脊柱或骨盆畸形不能平臥。6．患有嚴(yán)重的心腦血管疾病?！静僮鞣椒俺绦颉?．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、鋪巾。3．放人電切鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、數(shù)目、大小和基底情況，充分估計(jì)電切的效果。4．行膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。5．伸入電切環(huán)從腫瘤表面開始切除，直至腫瘤基底下的肌層。6．電凝出血點(diǎn)，對腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時電凝。7．對可疑的黏膜再次做活檢，做冷凍切片行病理檢查明確診斷，若為腫瘤，需要繼續(xù)電切。8．用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，送病理檢査。9．復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。10．保留導(dǎo)尿管?！咀⒁馐马?xiàng)】1．辨清輸尿管口的位置，對輸尿管口周圍的腫瘤采用單純電切，盡量避免電凝，防止造成輸尿管口狹窄。2．位于膀胱側(cè)壁的腫瘤，可改用高頻電凝或封閉閉孔神經(jīng)，減少閉孔神經(jīng)反射。3．術(shù)后保留導(dǎo)尿管，一般3～7d，根據(jù)電切的范圍和深度以及患者的身體狀況控制時間。4．術(shù)后7d內(nèi)開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。十一、膀胱部分切除術(shù)【適應(yīng)證】浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤（T2期）、基底較寬、位于頂壁或側(cè)壁?！窘勺C】1．T3期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。2．非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。3．患有嚴(yán)重的心腦血管疾病?！静僮鞣椒俺绦颉?．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域。3．做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直肌和錐狀肌,切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。4．縱行打開膀胱，吸盡尿液同時保護(hù)手術(shù)傷口。5．檢査腫瘤的部位，大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。6．將腫瘤部位的膀胱壁與周圍筋膜分離，沿腫瘤邊界周圍2cm處切除正常全層膀胱壁（包括腫瘤）。若切除范圍包括一側(cè)輸尿管口，需要做輸尿管膀胱再植術(shù)。7．對切緣處的出血進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，止血滿意后，留置導(dǎo)尿管。8．用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膀胱切緣，再間斷縫合膀胱槳肌層。9．膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合有無滲漏，若有滲漏，需要縫補(bǔ)。10．用生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處縫線固定。11．依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1．打開膀胱時必須保護(hù)傷口，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。2．必須充分游離腫瘤部位的膀胱壁，范圍至腫瘤邊界周圍&化外的正常膀胱壁。3．若腫瘤部位接近輸尿管口，切除范圍包括一側(cè)輸尿管口時，需要切除該側(cè)輸尿管口，并做輸尿管膀胱再植術(shù)。4．膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢查有無滲漏，若有滲漏，必須縫補(bǔ)，同時在縫合處放置引流管。5．水后盡早（7d左右）開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。腎臟損傷治療術(shù)根據(jù)腎臟損傷的程度，分為小型腎臟損傷及大型腎臟損傷兩大類。小型腎臟損傷包括腎挫傷、腎皮質(zhì)表淺裂傷及腎包膜下小血腫，一般均采用非手術(shù)方法治療(絕對臥床休息、抗休克、抗出血及抗感染、多可治愈。大型腎臟損傷包括腎深度裂傷、腎斷裂傷、腎碎裂傷及腎蒂傷，這類損傷需要緊急手術(shù)治療。(―)腎裂傷修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】在手術(shù)探査時，若發(fā)現(xiàn)傷腎主要裂傷裂口整齊，其余裂口淺小，整個腎臟血液循環(huán)良好者。【禁忌證】1．部分腎臟粉碎傷無法修補(bǔ)者。2．伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?．切口及顯露腎臟。采用第11肋間切口或12肋下緣切口，如有合并腹腔臟器傷的可能時，應(yīng)選用經(jīng)腹部腹膜內(nèi)切口，以便探査腹腔并進(jìn)行相應(yīng)的處理。逐層切開，顯露出傷腎。2．切開腎周筋膜，清除腎周圍血腫，游離整個腎臟及腎蒂，控制腎蒂。3．修補(bǔ)腎盂腎盞裂傷。用細(xì)絲線縫扎腎實(shí)質(zhì)裂傷內(nèi)的明顯出血點(diǎn)，裂口的黏膜層用3-0或4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合。4．縫合腎實(shí)質(zhì)。腎實(shí)質(zhì)的裂口用2-0可吸收線做問斷褥式縫合，井在線結(jié)下墊以小肌肉塊或脂肪塊。5．放置引流物，關(guān)閉切口。【注意事項(xiàng)】1．切開腎周筋膜及腎脂肪囊后，腎周血腫的壓力突然解除，出血可加重，應(yīng)加強(qiáng)輸血。2．在未游離出腎蒂并未看清腎蒂之前，不可盲目鉗夾，以免損傷周圍臟器。3．鉗夾腎蒂不得用一般血管鉗或腎蒂鉗，以免損傷血管。(二）腎部分切除術(shù)【適應(yīng)證】腎臟一極嚴(yán)重?fù)p傷無法修補(bǔ)，或一極嚴(yán)重?fù)p傷，其他部位有裂傷但可修補(bǔ)者?！窘勺C】1．嚴(yán)重腎損傷且超過腎臟的2/3者。2．嚴(yán)重腎碎裂傷或腎蒂傷。【操作方法及程序】1．取第11肋間切口，如有腹腔臟器合并傷的可能，應(yīng)選擇腹部切口。逐層切開至顯露出傷腎。2．用無損傷性血管夾夾住腎動、靜脈，在擬做腎部分切除的一極，縱行切開腎包膜，鈍性分離至正常腎組織。切除損傷部分。3．?dāng)嗝嬷寡?。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管斷端均用細(xì)針0號絲線逐一貫穿縫扎。4．縫合腎盂腎盞。用3-0或4-0可吸收線縫合腎盂或腎盞斷端。5．覆蓋斷面。腎臟斷面敷以明膠?？s或壓碎的自體肌肉組織，然后用0號絲線間斷縫合腎包膜，將斷面覆蓋。6．置煙卷引流條1根，關(guān)閉切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．夾閉腎蒂血管時切不可用一般的血管鉗，以免損傷血管壁造成血循環(huán)障礙。2．腎蒂斷血時間不宜過長，一般每15?20min放松血管夾1?2min，以便腎臟恢復(fù)血供。3．動脈痙攣者，可用0.5%普魯卡因5～10ml封閉腎蒂。(三）腎切除術(shù)【適應(yīng)證】1．腎臟嚴(yán)重碎裂傷，大量出血無法控制者。2．嚴(yán)重腎蒂損傷或腎血管破裂無法修補(bǔ)或重建者。3．腎損傷后腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成，腎臟血循環(huán)嚴(yán)重障礙者。4．腎盂撕裂或輸尿管斷裂無法修補(bǔ)或吻合者。5．腎臟損傷后出現(xiàn)感染、壞死及繼發(fā)性大出血者?！窘勺C】1．有孤立腎者。2．不了解對側(cè)腎臟的情況者?！静僮鞣椒俺绦颉?．探査并控制出血。對嚴(yán)重腎臟損傷的手術(shù)，臨床上多采用經(jīng)腹正中或旁正中切口。在腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)切開后腹膜，清除血腫，找到腎動脈根部，用血管夾控制腎動脈血流。2．顯露腎臟。在結(jié)腸外側(cè)切開后腹膜，顯露腎周筋膜。3．切開腎周筋膜，游離腎臟，顯露腎蒂血管。4．結(jié)扎腎動、靜脈。5．切斷輸尿管，取出腎臟。6．關(guān)閉切口，腎床置煙卷引流條1根?！咀⒁馐马?xiàng)】1．腎臟嚴(yán)重?fù)p傷出血相當(dāng)猛烈，手術(shù)中應(yīng)先控制腎蒂血管后，再切開腎周筋膜。2．處理腎蒂是腎切除術(shù)的關(guān)鍵步驟。最好在直視下分別結(jié)扎和切斷腎動、靜脈。(四）腎動脈栓塞術(shù)應(yīng)用非永久性栓塞材料，對某些嚴(yán)重出血的腎損傷施行腎動脈牷塞術(shù)后，被栓塞的動脈仍可再通。在健腎的保護(hù)下，栓塞腎的功能可得到恢復(fù)，因而，此種方法可降低腎損傷的開放性手術(shù)率及腎切除率?！具m應(yīng)證】1．嚴(yán)重腎挫傷或裂傷伴嚴(yán)重血尿。2．對嚴(yán)重腎損傷出血擬行緊急腎切除術(shù)者，栓塞可暫時止血以控制休克，使患者能耐受手術(shù)。3．腎臟損傷后，因腎段動脈再次破裂或假性動脈瘤破裂引起的繼發(fā)性大出血?！窘勺C】1．經(jīng)腎動脈造影證實(shí)傷腎內(nèi)有較大的動靜脈瘺存在者。2．腎實(shí)質(zhì)損傷合并腎盂、腎盞破裂，有嚴(yán)重尿外滲者?！静僮鞣椒俺绦颉?．腎動脈造影。經(jīng)股動脈逆行插管至腎動脈，用76%泛影葡胺行傷腎選擇性腎動脈造影，顯示傷腎動脈分支及出血部位。2．動脈栓塞。按動脈出血部位進(jìn)行腎動脈栓塞。3．術(shù)畢，拔除動脈造影導(dǎo)管后，行股動脈穿剌點(diǎn)加壓包扎。【注意事項(xiàng)】1．絕對臥床休息，繼續(xù)觀察有無腎臟出血，記錄出入量。2．股動脈加壓包扎可于24h后解除，注意觀察該側(cè)下肢肢體血液循環(huán)情況。3．3個月后行靜脈尿路造影檢查，觀察傷腎功能及形態(tài)。膀胱損傷膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)膀胱損傷分挫傷及破裂兩種病理類型。膀胱挫傷一般不需要手術(shù)，血尿較重者，可留置導(dǎo)尿管引流。膀胱破裂分為腹膜內(nèi)破裂、腹膜外破裂及腹膜內(nèi)外破裂3種臨床類型，除極少數(shù)裂口較小的腹膜外型膀胱破裂且尿外滲不嚴(yán)重者，可考慮行留置導(dǎo)尿引流并加強(qiáng)抗感染治療外，膀胱破裂均應(yīng)行手術(shù)治療。【適應(yīng)證】膀胱破裂腹腔內(nèi)和（或）膀胱周圍有尿外滲，膀胱注水試驗(yàn)和（或）膀胱造影證實(shí)有膀胱破裂者?！窘勺C】膀胱損傷并發(fā)其他危及生命的重要器官損傷，應(yīng)先治療重要器官損傷，然后處理膀胱損傷?！静僮鞣椒俺绦颉?．做恥骨上下腹部正中切口。2．逐層切開，顯露膀胱，清除膀胱周圍的血腫。3．探查以明確膀胱破裂的類型。4．腹膜外膀胱破裂修補(bǔ)時，需要剪除裂口周圍挫傷組織，用2-0可吸收線做全層間斷或連續(xù)縫合，再用細(xì)絲線縫合漿肌層。腹膜內(nèi)膀胱破裂修補(bǔ)時，需要將裂口處腹膜與膀胱稍做游離后再行膀胱修補(bǔ)。5．行膀胱造口。6．于恥骨后間隙放置煙卷引流1根?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)中應(yīng)探明有無合并傷。2．術(shù)后2?3d拔除煙卷式引流。3．術(shù)后10?14d拔除恥骨上膀胱造口管。腎盂輸尿管連接部梗阻腎盂成形術(shù)【適應(yīng)證】1．三度腎積水（腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)正常）和四度腎積水（腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)變?。┱撸晃宥饶I積水（腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)明顯變?。寄I尚存在部分功能者。2．藥物不能控制的腎盂感染，可先行腎盂造瘺引流尿液，以后再按腎積水治療原則處理?！窘勺C】1.患腎損害嚴(yán)重，腎功能消失者。2.腎積水合并嚴(yán)重感染者。3．嚴(yán)重腎功能不全。4．體質(zhì)不佳，不能承受較大手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.多采用經(jīng)腰部腹膜外徑路的腰部斜行或橫行切口。2.顯露腎和腎盂，探査腎臟病變程度。3．游離并切除梗阻段輸尿管。4．根據(jù)局部病變和腎盂擴(kuò)張程度，決定腎盂成形術(shù)式。5．腎盂輸尿管吻合口的縫合避免在同一平面，為防止吻合口狹窄可做長圓形的斜行吻合。6．腎盂輸尿管內(nèi)保留支架管?！咀⒁馐马?xiàng)】1．雙側(cè)病變均需要手術(shù)者，可一期或分期手術(shù)。2．腎盂輸尿管內(nèi)支架管保留4?8周。3．患腎功能在10%以下，術(shù)中測量腎皮質(zhì)厚度<21mm，對側(cè)腎功能良好者，有腎切除指征。4．術(shù)后定期觀察腎積水和賢功能恢復(fù)情況。腎上腺良性腫瘤切除術(shù)包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、醛固酮瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫、腎上腺髓性脂肪瘤、腎上腺淋巴管瘤、纖維瘤、血管瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等?？捎袃?nèi)分泌功能或無內(nèi)分泌功能。(一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1．B超、CT、MRI及放射性核素（同位素）掃描顯示腎上腺有直徑>21cm的孤立性腫瘤。2．單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)微腺瘤，整個腺體明顯增大。3．影像學(xué)未能定位、臨床癥狀比較典型、皮質(zhì)醇等生化指標(biāo)明顯增高、地塞米松試驗(yàn)顯示不能抑制者，可采取腎上腺探查術(shù)?！窘勺C】心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前準(zhǔn)備。（1）醋酸可的松50mg，4/d，1～2d，術(shù)中備可滴注的氫化可的松100?200mg。（2）有電解質(zhì)紊亂及心臟負(fù)荷過重者，應(yīng)予以糾正。（3）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2．行硬膜外麻醉或全身麻醉。定位明確者，常選用腰部切口；定位不明確、雙側(cè)小腫瘤，可采用上腹部橫切口。3．剪開腎周筋膜，游離腎臟上極并將其向下壓，顯露腎上腺。4．結(jié)扎供應(yīng)腺瘤的血管，在腺瘤包膜與腎上腺之間進(jìn)行剝離。5．腫瘤剝離后，視其與腎上腺連接的組織多少，予以鉗夾、切除，有時剝離過程中腫瘤即可脫落。6．余下的腎上腺組織應(yīng)注意止血。放置或不放置引流管，關(guān)閉切口。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)后用氫化可松50mg，4/d，3～5d后減量1/3～1/2，一般持續(xù)2～4周。2．雙側(cè)腎上腺腺瘤手術(shù)，如術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不恢復(fù)，須長期或終身應(yīng)用激素替代治療。3．一旦出現(xiàn)腎上腺危象，應(yīng)靜脈補(bǔ)充激素，如氫化可的松100?200mg。（二）醛固酮瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1．低血鉀、低腎素、髙醛固酮及高血壓等典型的綜合征。2．影像學(xué)有明確腫瘤定位診斷者?！窘勺C】心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)用螺內(nèi)酯（安體舒通〕60～100mg，口服