《泌尿系統(tǒng)損傷》課件

泌尿系統(tǒng)損傷腎損傷一、概述腎損傷〔injuryofkidney〕發(fā)病率約在每年5/100000。72%見于16～44歲的男性青壯年，男女比例約3:1，在泌尿系統(tǒng)損傷中僅次于尿道損傷，居第二位，占所有外傷的1%～5%,腹部損傷的10%。以閉合性損傷多見，1/3常合并有其他臟器損傷。當(dāng)腎臟存在積水、結(jié)石、囊腫、腫瘤等病理改變，損傷可能性更大。二、損傷原因1.閉合性損傷90%是因?yàn)檐嚨?，摔落，對抗性運(yùn)動(dòng)，暴力攻擊引起。腎臟是腰腹部閉合性損傷中第二位容易受傷的器官,大局部損傷程度較輕，III級或III級以上的損傷占4%，其中腎裂傷、腎血管損傷占10%～15%，單純的腎血管損傷小于0.1%?？焖贉p速性損傷可能引起腎動(dòng)脈閉塞2．開放性損傷主要是銳器損傷、槍彈傷等引起。有94.6%的穿通傷合并鄰近器官的損傷，且67%為III級或III級以上的損傷。高速穿通傷〔速度大于350米/秒〕引起的組織損傷程度較低速穿通傷更為嚴(yán)重。三、分類〔一〕病理分類1．腎挫傷僅局限于局部腎實(shí)質(zhì)，形成腎淤斑和〔或〕包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。2．腎局部裂傷局部實(shí)質(zhì)裂傷伴有包膜破裂，致腎周血腫。3．腎全層裂傷實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4．腎蒂損傷腎蒂血管或腎段血管的局部和全部撕裂；也可能因?yàn)槟I動(dòng)脈突然被牽拉，致內(nèi)膜斷裂，形成血栓。四、診斷1．病史病史是診斷的重要依據(jù)，但對病情嚴(yán)重者，應(yīng)首先按急救ABCDEF原那么進(jìn)行處理。病史包括：受傷史、救治史\既往病史等。2．血尿血尿是絕大多數(shù)腎損傷的重要標(biāo)志，多為肉眼血尿，少數(shù)為鏡下血尿。但血尿的嚴(yán)重程度不一定與腎臟損傷的程度一致，有時(shí)腎臟損傷可無血尿〔如腎蒂血管損傷、輸尿管完全離斷、休克等〕。3．體格檢查應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，包括循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)，以確定有無合并傷。在此根底上，如果發(fā)現(xiàn)腰部傷口或淤斑，應(yīng)疑心腎臟損傷；傷側(cè)腎區(qū)疼痛或壓痛；腰部出現(xiàn)不規(guī)那么增大的腫塊；肋骨骨折；腹肌及腰肌強(qiáng)直。4．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積測定。持續(xù)的紅細(xì)胞壓積降低提示大量失血。2〕尿液及沉渣檢查：受傷后不能自行排尿者應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿檢查。嚴(yán)重休克無尿者，往往要在抗休克、血壓恢復(fù)正常后方能見到血尿。3〕血清肌酐測定：傷后1小時(shí)內(nèi)的測定結(jié)果主要反映受傷前的腎功能情況。5．影像檢查1〕腹部平片：輕度腎損傷可無重要發(fā)現(xiàn)，重度腎損傷可見腎影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向傷側(cè)，有時(shí)可見合并肋骨或腰椎骨折。2〕B超：對觀察腎損傷程度，血、尿外滲范圍及病情進(jìn)展情況有幫助，但在腎損傷臨床分類評估中的作用尚有爭議。適合：①對傷情作初步評估；②連續(xù)監(jiān)測腹膜后血腫及尿外滲情況。5〕磁共振〔MRI〕：對造影劑過敏的病人可選擇MRI檢查，1.0T以上的MRI檢查可以明確腎臟碎裂及血腫的情況。一般不作為常規(guī)檢查。6〕腎動(dòng)脈造影：能顯示腎血管及分支的損傷情況。因該檢查費(fèi)時(shí)且為有創(chuàng)檢查，因此，僅在疑有腎動(dòng)脈分支損傷導(dǎo)致持續(xù)或繼發(fā)出血，并有條件行選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)進(jìn)行該項(xiàng)檢查。7〕核素掃描:核素掃描對嚴(yán)重碘過敏患者判斷腎血流狀況有較多幫助，但一般不需進(jìn)行該項(xiàng)檢查。五、治療腎損傷的治療目的：

保存腎功能和降低死亡率。〔二〕保守治療的指征保守治療為絕大多數(shù)腎損傷患者的首選治療方法。保守治療可有效降低腎切除率，且近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥并沒有明顯升高。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，以下情況可行保守治療：1．Ⅰ級和Ⅱ級腎損傷推薦行保守治療。2．Ⅲ級腎損傷傾向于保守治療。3．Ⅳ級和Ⅴ級腎損傷少數(shù)可行保守治療。此類損傷多伴有合并傷，腎探查和腎切除率均較高。4．開放性腎損傷應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的傷情分級，結(jié)合傷道、致傷因素等有選擇性進(jìn)行。Bernath等人指出，當(dāng)刺入點(diǎn)位于腋后線到腋前線之間時(shí)，88％的腎創(chuàng)傷可通過保守治愈；其他研究也說明，側(cè)腹部傷多為Ⅲ級而腹部傷多為Ⅰ級〔四〕保守治療１．絕對臥床２周以上。２．補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡。３．密切觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫變化。４．廣譜抗生素預(yù)防感染。５．必要的止血、止痛藥物。６．有腫塊者，準(zhǔn)確測量并記錄大小，以便比較。六、觀察及隨訪１．近期觀察及隨訪目的是：了解傷情變化、腎臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)情況２．遠(yuǎn)期隨訪的主要目的是評估腎臟功能、有無并發(fā)癥。七、并發(fā)癥及處理腎損傷并發(fā)癥發(fā)生率為3%～33%，可分為早期及晚期兩種。早期并發(fā)癥主要有出血、尿外滲、腎周膿腫、尿性囊腫、尿瘺及高血壓，多發(fā)生在傷后1個(gè)月內(nèi)。晚期并發(fā)癥包括出血、腎積水、高血壓、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。輸尿管損傷分類1、鉗夾傷輕者無不良后果，重者局部可狹窄、壞死及尿瘺。2、結(jié)扎腰痛→功能喪失；假設(shè)為雙側(cè)；那么立即無尿。3、貫穿傷尿液漏至腹膜后，腹痛、腹脹；小的穿孔可自愈?！踩掣腥究沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛；如尿液漏入腹腔，可出現(xiàn)腹脹、尿性腹膜炎。〔四〕血尿〔五〕梗阻如為單側(cè)梗阻，因病癥較輕、對側(cè)腎臟代償，易被無視，如梗阻時(shí)間長，那么會出現(xiàn)不可逆損傷。3、徹底清創(chuàng)保證吻合的遠(yuǎn)近端血供豐富。4、無張力吻合5、留置雙J管6、放置外引流膀胱損傷臨床分類及損傷機(jī)制〔一〕腹膜內(nèi)型較少見，但后果較腹膜外型嚴(yán)重得多。腹膜刺激征、尿性腹膜炎。外傷性腹膜內(nèi)型常伴有合并傷。另可見于病理性膀胱自發(fā)破裂或醫(yī)源性損傷。診斷1、病史2、尿常規(guī)3、導(dǎo)尿試驗(yàn)簡單易行，但準(zhǔn)確性差，易出現(xiàn)假陰性或假陽性。4、膀胱造影經(jīng)尿管或經(jīng)造瘺管5、CT、MRI尿道損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷二、診斷在診斷尿道損傷時(shí)應(yīng)注意解決以下問題：①是否有尿道損傷；②確定尿道損傷的部位；③確定尿道損傷的程度；④有無合并其他臟器損傷。臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者有生殖器損傷、會陰部外傷、骨盆骨折或醫(yī)源性損傷等病史，當(dāng)出現(xiàn)尿道外口出血、尿潴留、尿外滲等臨床體征及表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮尿道損傷?！?〕尿道外口出血〔2〕陰道口出血：女性患者骨盆骨折。〔3〕排尿困難或尿潴留：排尿困難程度與尿道損傷程度有關(guān)。尿道輕度挫傷的患者可不表現(xiàn)為排尿困難，僅僅表現(xiàn)為尿痛；尿道嚴(yán)重挫傷或破裂的患者由于局部水腫、疼痛、尿道括約肌痙攣及尿外滲等那么可表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留；尿道完全斷裂的患者由于尿道的連續(xù)性被破壞，而膀胱頸部又保持完整時(shí)亦可表現(xiàn)為尿潴留。〔4〕疼痛：受傷局部可有疼痛及壓痛。前尿道損傷者，排尿時(shí)疼痛加重并向陰莖頭及會陰部放射。后尿道損傷疼痛可放射至肛門周圍、恥骨后及下腹部?！?〕局部血腫：騎跨傷時(shí)常在會陰部、陰囊處出現(xiàn)血腫及皮下淤斑、腫脹等?！?〕尿外滲：①陰莖部尿道損傷：局限于Buck筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹，合并出血時(shí)呈紫褐色。Buck's筋膜破裂時(shí)尿外滲的范圍與球部尿道損傷尿外滲范圍相同。②球部尿道損傷：尿外滲進(jìn)入會陰淺筋膜與尿生殖膈形成的會陰淺袋，并可向下腹部蔓延，表現(xiàn)為陰莖、陰囊、會陰及下腹部腫脹。③膜部尿道損傷：尿外滲可聚積于尿生殖膈上下筋膜之間。膜部尿道損傷同時(shí)合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外滲至?xí)帨\袋，表現(xiàn)與球部尿道損傷相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外滲至膀胱周圍，向上沿腹膜外及腹膜后間隙蔓延，可表現(xiàn)為腹膜刺激病癥，合并感染時(shí)可出現(xiàn)全身中毒病癥。如尿生殖膈上下筋膜完全破裂，尿外滲可以向深淺兩個(gè)方向蔓延。④前列腺部尿道損傷：尿外滲于膀胱周圍，向上可沿腹膜外及腹膜后間隙蔓延。⑤女性發(fā)生嚴(yán)重骨盆骨折時(shí)，陰唇腫脹提示可能存在尿道損傷。陰莖淺筋膜〔Co11es筋膜〕腹壁Scarpa筋膜陰莖深筋膜(陰莖筋膜)〔Buck筋膜〕〔7〕休克：嚴(yán)重尿道損傷，特別是骨盆骨折后尿道斷裂或合并其他內(nèi)臟損傷者，常發(fā)生休克，其中后尿道損傷合并休克者為40%左右2.體格檢查〔1〕直腸指診：后尿道斷裂時(shí)前列腺向上移位，有浮動(dòng)感；如前列腺位置仍較固定，多提示尿道未完全斷裂。檢查時(shí)手指應(yīng)沿直腸壁環(huán)形觸診一周以發(fā)現(xiàn)損傷部位；如指套染血或有血性尿液溢出時(shí)，說明直腸有損傷或有尿道、直腸貫穿可能。4.影像學(xué)檢查〔1〕逆行尿道造影〔推薦〕如有骨盆骨折時(shí)，應(yīng)先攝平片，了解骨盆骨折情況及是否存在結(jié)石等異物。行尿道造影時(shí)，取30°斜位攝片?！?〕超聲〔不推薦〕〔3〕CT和MRI〔不推薦〕三、治療1．后尿道損傷的治療處理原那么：防治休克、感染及并發(fā)癥，引流外滲尿液，爭取早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性。治療方法：注意病人的生命體征，后尿道損傷常合并骨盆骨折和其他腹腔臟器損傷，防治休克、感染及處理其他臟器的損傷、骨盆骨折是首要任務(wù)2．前尿道損傷的處理〔1〕鈍性前尿道損傷：⊙不完全性的尿道斷裂可以采用恥骨上膀胱造瘺或尿道安置尿管的方法處理〔推薦〕。恥骨上膀胱造瘺的優(yōu)點(diǎn)是它不僅起到了轉(zhuǎn)流尿液的作用，而且它防止了尿道操作可能造成的對尿道損傷的影響；而且對于后期的診斷和治療的開展它都可起到一定的作用。對于采用恥骨上膀胱造瘺處理的患者，當(dāng)患者的并發(fā)傷恢復(fù)，尿道損傷穩(wěn)定后，就可以運(yùn)用尿道造影等影像學(xué)檢查對患者的尿道情況進(jìn)行詳細(xì)的評估并進(jìn)一步制定尿道修復(fù)重建的方案。前尿道損傷潛在的主要并發(fā)癥有尿道狹窄和感染。尿液外滲可能會形成膿腫，而感染會順著筋膜間隙擴(kuò)散。感染和膿腫最終可能形成尿道皮膚瘺、尿道周圍憩室，少數(shù)嚴(yán)重的感染會引起壞死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素運(yùn)用可以降低感染的發(fā)生率。五、并發(fā)癥1.尿道狹窄前尿道狹窄:狹窄部在膜部離道道的遠(yuǎn)端.A.前尿道單純性狹窄,狹窄長度在3厘米以內(nèi),無其他并發(fā)癥.B.前尿道復(fù)雜性狹窄:有以下情況者:(1)狹窄長度超過3厘米；(2)2個(gè)以上的狹窄；(3)有結(jié)石,憩室,炎癥,息肉,尿道炎或尿道周圍炎,慢性尿瘺；(4)有假道存在.

后尿道狹窄:狹窄部在膜部尿道及前列腺部尿道

A.后尿道單純性狹窄:狹窄長度在2厘米以內(nèi),

無其他并發(fā)癥,括約功能正常

B.后尿道復(fù)雜性狹窄:(1)狹窄長度超過2厘米(2)

有結(jié)石,炎性息肉,憩室,尿道直腸瘺等并發(fā)癥存在(3)尿道括約肌功能障礙(4)有假道存在(5)

有嚴(yán)重的骨盆畸形(6)并發(fā)恥骨尿道炎(7)接近膀胱頸的高位狹窄2.尿失禁尿道損傷后尿失禁的發(fā)生率極低，約在5％左右。尿道外傷后尿失禁特指由尿道外傷直接或者間接損害尿控結(jié)構(gòu)導(dǎo)致尿道關(guān)閉功能受損而引起的尿失禁，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和/或完全性尿道關(guān)閉功能不全〔括約肌缺損性尿失禁〕。3〕第三步是確定尿道內(nèi)尿失禁類型：最重要的診斷方法是進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查Ⅰ.據(jù)檢查有無尿潴留體征，排除或診斷為充盈性尿失禁。Ⅱ.據(jù)有無強(qiáng)烈的尿意感，排除或診斷為急迫性尿失禁。Ⅲ.據(jù)咳嗽、奔波時(shí)有無漏尿排除或診斷為壓力性尿失禁。Ⅳ.據(jù)有無正常排尿，排除或診斷完全性尿道關(guān)閉功能不全。4〕第四步是病因?qū)W診斷：按具體病例有選擇