硬膜外腔阻滯操作技術規(guī)范-簡化版

硬膜外腔阻滯麻醉技術操作規(guī)范（簡記版）適應證與禁忌證適應證：胸壁、腹部、盆腔、肛門會陰及下肢手術，術后PECA鎮(zhèn)痛與疼痛治療等；禁忌證：休克、血容量不足、嚴重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、血液病、凝血機制障礙、應用抗凝藥物者和不合作者應視為絕對禁忌癥，以防止硬膜外腔出血、血腫造成截癱。老年及高齡、高血壓、心臟病應視為相對禁忌癥。麻醉前準備硬膜外麻醉的術前準備務必同插管全麻一樣引起足夠的重視。適宜的術前用藥；與插管全麻一樣必須準備有效的、完備的氣道管理用具；麻醉機功能正常，可隨時進行面罩加壓輔助呼吸；吸引器正?？捎?。操作流程體位：常規(guī)右側(cè)臥位；穿刺點:一般可選與手術切口中點相應的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。；皮膚消毒：消毒范圍必須包括穿刺點在內(nèi)的上下15～20cm，兩側(cè)達腋后線；穿刺方法：穿刺前應仔細檢查穿刺針及硬膜外導管是否通暢完整和匹配；直入法側(cè)入法；判斷穿刺針進入硬膜外腔的依據(jù)：穿透黃韌帶“阻力消失”感明確；注射無阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負壓明顯(吸入水注法)；回抽無腦脊液、氣泡外溢試驗和導管置入通暢等。試驗用藥和維持用藥；常用局麻藥多采用長效與短效藥、快效與慢效混合使用以發(fā)揮互補作用。強化麻醉及血管活性藥物的應用強化麻醉：因硬膜外麻醉均為不全神經(jīng)阻滯，特別是腹腔內(nèi)手術應靜脈使用合適劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以強化麻醉效果。上述用藥可在手術野消毒或進腹前靜注。新的觀點：為了減少硬膜外穿刺的痛苦和患者的情緒緊張，上述用藥特別是鎮(zhèn)痛藥，可以在穿刺前使用，但應注意藥物的呼吸抑制作用，并且可能影響麻醉平面的測評。血管活性藥物：支持循環(huán)，防治低血壓。監(jiān)測麻醉期間應加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，手術結(jié)束后，麻醉平面應退至T6以下才能送回病房。椎管內(nèi)麻醉可選擇初級或中級監(jiān)測項目。注意事項：遇穿刺困難應更換間隙，切忌反復多次在同一點穿刺；置管超過穿刺針后遇阻力置管困難時，應將導管連同穿刺針一同退出，切忌單獨拉出導管，以免發(fā)生斷管；每次注藥前應常規(guī)輕輕回抽，注意有無血液及腦脊液，若遇血液返流，應用生理鹽水反復沖洗或注入含有1:20萬的腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可插入導管，否則更換間隙穿刺或更換麻醉方法；待麻醉平面確切，達到預定范圍之后再消毒手術野，鋪無菌巾，以免造成被動；胸壁手術或平面較廣的腹部手術，尤其是應用哌替啶等輔助藥時要注意防治呼吸抑制，常規(guī)給予鼻導管或面罩吸氧，流量分別為2L/min和2～4L/min；麻醉期間應密切觀察患者意識、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度；遇鎮(zhèn)痛、肌松作用不完善，宜復合使用全身麻醉，不能過多復合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。主要意外與并發(fā)癥全脊麻：系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起，可即刻出現(xiàn)呼吸抑制，血壓驟降、意識消失，不及時處理可導致心跳驟停。處理：立即氣管插管，人工呼吸，支持循環(huán),心跳驟停應行心肺復蘇；局麻藥誤入血管：可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀，患者可訴耳鳴、頭昏心悸、胸悶等，嚴重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應等。停止注藥，給氧和對癥處理。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導管退出0.5～1cm，輕輕回抽，無血液流出，無上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地可完成誘導；低血壓、心率減慢：處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴容加快輸液為主，必要時應用麻黃素及阿托品糾正；脊髓、神經(jīng)根損傷：多因穿刺困難所致，脊髓橫貫性損傷可致截癱，預后不良。神經(jīng)根損傷可致相應分布區(qū)域麻木、痛覺異常、運動障礙。一般給予脫水、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復；硬膜外血腫：多因穿刺損傷所致，尤其是凝血功能障礙者，重者可出現(xiàn)截癱。對反復穿刺或有出血者術后應加強隨訪。若術后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)同時伴有下肢活動障礙者，應盡早做CT檢查，一旦確診，盡快手術減壓；硬膜外腔膿腫：可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出血，患者多伴有高熱、白細胞升高及背部劇痛和進行性加重的脊髓壓迫癥狀，CT檢查可幫助診斷，處理宜加強抗生素的應