基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)章制度

YLBXC-GZZD-001

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度

1目的

保障城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的合法權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，給廣大

參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。

2依據(jù)：《滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本》、《滄

州市基本醫(yī)療保險、生育保險、離休人員醫(yī)療服務定點醫(yī)院日常工作考核評

分標準和方法》、《滄州市基本醫(yī)療保險、生育保險、離休人員醫(yī)療服務定點

醫(yī)院年終考核評分標準和方法》要求。

3適用范圍：所有臨床科室醫(yī)保病人管理。

4內(nèi)容

4.1門診管理

4.1.1參保職工就診時，首診醫(yī)師必須核查病人的社會保障卡（《醫(yī)療保險證》、

IC卡），嚴禁冒名就診。

4.L2門診醫(yī)生做好醫(yī)保患者的登記工作，并在姓名前加特殊標記符“△

4.L3開具處方基礎信息必須齊全。包括患者姓名、性別、年齡、單位、醫(yī)療保

險證號。

4.1.4開具處方要做到疾病診斷與書寫規(guī)范。

4.L4.1疾病診斷應明確，書寫要規(guī)范、齊全，不能以代碼、英文縮寫、簡稱等

代替。

4.1.4.2一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，最多不超過兩種疾病。

4.1.4.3疾病診斷與所開具藥品應相符。

4.L5門診處方應書寫規(guī)范。

4.L5.1做到處方書寫內(nèi)容、醫(yī)師簽名要字跡清晰、準確、完整、處方修改要有

醫(yī)師簽字，藥品核發(fā)要有藥劑師簽字；

4.1.5.2開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，對于每一最小分

類下的同類藥品原則上不宜疊加使用，不得重復開藥和分解處方，不得開“大

處方”；全年平均每一門診人次均費用控制標準為140元。

4.1.5.3處方應寫明日期，并加蓋醫(yī)保處方專用章，取藥應在門診處方日期內(nèi)，

過期應重開處方。

4.1.6、處方用法與用量。

4.L6.1處方書寫須寫明藥品規(guī)格、劑量、用法和用量，且不應使用英文代碼；

4.L6.2嚴格掌握處方量，急診處方3日量，一般處方7日量，中草藥7劑量。

4.1.6.3對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應

當注明理由。行動不便的不超過2周量。經(jīng)認定的門診慢性病、重癥患者，病

情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到一個月量。對出現(xiàn)超常處方3次以

上且無正當理由的醫(yī)師將提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2

次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，將暫停其處方權，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機

構備案。

4.1.6.4嚴格掌握藥品使用規(guī)范，不得濫用藥物，“慢性病、重癥”用藥限制范

圍支付應準確，抗菌藥物不得大劑量、長療程的過度應用。

4.1.6.5不得支付與認定疾病無關的醫(yī)藥費。

4.1.6.6處方中記錄的藥品規(guī)格、劑量、數(shù)量應與實際購藥記錄一致，藥品名稱、

屬性要對應一致。

4.1.7藥品名稱書寫規(guī)范。按照規(guī)定書寫藥品通用名稱或由藥品監(jiān)督管理部門和

衛(wèi)生部批準并公布的藥品名稱，不允許使用代碼、商品名、英文簡稱，不允許

在藥品通用名中加數(shù)字、字母等。

4.L8門診病歷書寫規(guī)范。

4.L8.1門診病歷書寫應規(guī)范、準確、完整、字跡清晰，記錄要詳細，不準涂改

偽造。所有檢查結果必須在病歷內(nèi)記錄。

4.1.8.2用藥及各項檢查治療應與疾病診斷及病歷記錄相符。

4.1.8.3原則上大型檢查項目不應在慢性病門診開具，應去?？圃\治，治療方案

有改變的，必須規(guī)范書寫。慢性病門診不能擅自更改治療方案及處方。

4.2.3向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍單次單項100元以上醫(yī)療服務

項目（如自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務等）或單次單項收費超過

1000元以上的特檢特治項目（含一次性醫(yī)用材料），需由參保人員承擔全部或部

分費用時，應在事前（緊急情況事后24小時）告知參保病人或其家屬同意（簽

定文字協(xié)議備查），并履行院內(nèi)審批手續(xù)。否則，參保人員有權拒付相關費用，

由此造成的損失和糾紛由責任人承擔。

4.2.4參保人員、離休人員醫(yī)保證（醫(yī)療證）須放在護士站統(tǒng)一保管。

4.2.5不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續(xù)。界定標準為：院內(nèi)不同

科室之間的轉(zhuǎn)診，辦理出入院手續(xù)；不夠出院標準、以費用額度超標等原因動

員或強迫參保人員出院，出院后15天內(nèi)因同一診斷重新住院或讓參保人自費住

院15天后再辦理醫(yī)保住院的。

4.2.6應加強對住院參保人員的管理，不得冒名、掛床住院（有下列情況之一者,

將認定為掛床住院）。掛床住院：

4.2.6.1稽核時住院病人不在醫(yī)院的；

4.2.6.2入院指征不明確或住院期間進行體檢式槍查未進行實質(zhì)性治療的；

4.2.6.3住院人員晚上不在病房住宿的；

4.2.6.4住院人員雖經(jīng)院方同意臨時離院但無規(guī)范請假手續(xù)的，如：無書面請假

條，假條未注明離院、返院時間，假條無病人本人簽名和未經(jīng)主管醫(yī)生批準同

意等；

4.2.6.5住院期間連續(xù)向醫(yī)院請假2天以上或累計請假3天以上的，當次住院醫(yī)

療費用由臨床科室承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

4.2.7不得將不予報銷的疾病，辦理“醫(yī)?！弊≡菏掷m(xù)。下列醫(yī)療費用不納入基

本醫(yī)療保險支付范圍：

4.2.7.1應當從工傷保險基金中支付的；

4.2.7.2應當由第三人負擔的；

4.2.7.3應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.2.7.4打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、

交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報銷的情形。

4.2.8如果安排超標準病房需由患者承擔部分費用時，必須征得病人或家屬同

意。如果需要包床者，必須到門診交費。

4.2.9參保職工住院期間，醫(yī)務人員不得讓病人到門診取藥，否則發(fā)生的門診費

用由責任人負責。

4.2.10嚴格掌握基本醫(yī)療保險基金支付部分費用檢查項目的陽性率，陽性率2

70%,主要指彩超、CT、核磁、動態(tài)心電圖、冠脈造影檢查，其中冠脈造影檢查

陽性率均290%。

4.2.11嚴格掌握參保人員入住特殊病房的條件，確實需住監(jiān)護病房和層流病房

時，必須經(jīng)?？聘敝魅吾t(yī)師以上人員簽字，病情穩(wěn)定后應立即轉(zhuǎn)入普通病房。

4.2.12嚴格掌握血液制品應用指征。

4.2.13應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院

的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理；不得以指標控

制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。

4.2.14參保人員住院期間，因本院條件限制需到其他定點醫(yī)療機構進行檢查治

療的，經(jīng)治醫(yī)生應于檢查治療前填寫《參保人員外檢外治審批表》，報醫(yī)療保險

經(jīng)辦機構批準。否則，其醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4.2.15收治外傷病人住院時，接診醫(yī)生應當根據(jù)病人本人或知情的陪同人員對

受傷經(jīng)過的第一陳述，如實填寫《基本醫(yī)療保險意外傷害住院申報表》，在24

小時內(nèi)會同本院醫(yī)保處工作人員按相關政策規(guī)定認定是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗?/p>

圍。外傷病人先按醫(yī)保辦理住院手續(xù)，醫(yī)療費用由個人全額墊付。經(jīng)認定屬于

醫(yī)?；鹬Ц斗秶模匆?guī)定為其辦理醫(yī)保審核結算手續(xù)；不屬于醫(yī)保基金支

付范圍的，應明確告知其政策依據(jù)，出院按自費病人結算醫(yī)療費用。否則，其

醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

4.2.16嚴格統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準，確因統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術和設備條件限制需

轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就診時，應按有關規(guī)定及時為符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參?；颊咿k理

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率應控制在3%以內(nèi)。

4.2.17各位醫(yī)師在為參保病人用藥時，要嚴格根據(jù)病情掌握《藥品目錄》中藥

品的適應癥和限制范圍，確需使用，備注中若標有藥品限制使用范圍時，應將

相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及臨床診斷依據(jù)等在電子病歷中

詳細記錄，內(nèi)容與所用限制性藥品應相符。

4.2.18嚴格掌握醫(yī)?！叭夸洝蓖忭椖繎脴藴?，盡力降低參保人員個人負擔。

全年累計“三目錄”外費用應控制在醫(yī)療總費用的15%以內(nèi)（＜15%）。

4.2.19年度診療費用占總費用的比例標準為：W40%。

4.2.20嚴格控制住院參保人員、離休人員的藥品費用占總醫(yī)療費用的比例，標

準為：《45%。目錄內(nèi)藥品使用率285%；自費藥品占藥品使用比例V5%。甲類

藥品占總藥品費用比例，30%。

4.2.21按照醫(yī)務科的規(guī)定，在規(guī)定的時限內(nèi)完成運行電子病歷的書寫工作。

4.2.21.1病案首頁各項，不能有空項；

4.2.21.2入院24小時內(nèi)完成入院記錄；

4.2.21.3病程記錄：8小時內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容完整準確；病危病歷隨

時記錄，病情變化隨時記錄，病重每天記錄，普通至少3天記錄一次病程記錄,

48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師或主治以上職稱人員首次查房記錄等。

4.2.22患者住院期間所有特殊檢查用藥，必須在電子病歷中詳細記錄，所有陽

性檢查結果和有診斷價值的陰性結果，應在病程中體現(xiàn)。

4.2.23各科室要嚴格執(zhí)行《城鎮(zhèn)職工費用控制目標》，堅持合理檢查、合理治療、

合理用藥的原則，不得過度檢查和治療，盡力降低城鎮(zhèn)職工病人次均費用。醫(yī)

保處按照科室，每個月統(tǒng)計一次費用情況，擬定扣罰。

4.2.24病人住院期間使用的診療項目必須做到：

4.2.24.1屬性要正確；

4.2.24.2收費項目與病歷相符；

4.2.24.3各項檢查報告單齊全；

4.2.24.4不得以非醫(yī)保診療各項目串換醫(yī)保診療項目，不得以醫(yī)保診療項目互

換；

4.2.24.5檢查治療要符合病情需要，與入院疾病無關的檢查治療在病歷中應有

相關記錄，跨科室的應有會診記錄；

4.2?24.6不得過度檢查、治療（不相關、不必要）；

4.2.24.7不得分解收費、重復收費、超標準收費、自立收費項目。

4.2.24.8康復理療項目使用要嚴格執(zhí)行滄州市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。

4.2.24.8臨床科室開展新超出醫(yī)療保險經(jīng)辦機構限定的診療項目范圍（含基本

醫(yī)療保險支付部分費用項目的診療設備型號變更，收費標準增加的），及時寫出

書面申請。

4.2.25病人住院期間使用的藥品必須做到：

4.2.25.1屬性要正確；

4.2.25.2收費與病歷相符，不得超量；

4.2.25.3不得串換藥品；

4.2.25.4用藥要符合病情需要，與入院疾病無關的用藥應在病歷中有相關記錄;

4.2.25.5書寫通用名，不得將長期醫(yī)囑用藥通過臨時醫(yī)囑一次性領取，臨時醫(yī)

囑用藥量一般不超過2日量；

4.2.25.6不得過度醫(yī)療；

4.2.25.7嚴格遵循《處方管理辦法》及河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄中使用范

圍，合理用藥。

4.2.25.8藥品限制支付準確；

4.2.25.9出院帶藥只能帶七天口服藥，寫明用法。

4.2.26病人住院期間使用的一次性用材料必須做到：

4.2.26.1貴重一次性醫(yī)用材料在病歷中應有相關記錄（內(nèi)置材料應粘貼標簽）；

4.2.26.2材料屬性要正確；

4.2.26.3合理使用一次性醫(yī)用材料。

4.2.27所有收費項目一定要在醫(yī)囑單上體現(xiàn)出來，并每日向參保人員公布，對

有疑義的，應及時處理。

4.2.28參保人員跨年度住院治療的，如當年度個人負擔醫(yī)療費用較高，可自愿

在當年度12月月底前辦理住院醫(yī)療費用結算手續(xù)，并重新辦理入院，不視為分

解住院。其他時間不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續(xù)，參保人員出

院后半個月內(nèi)因同一種病再次住院治療的（因病情明顯發(fā)展或改變除外，應有

詳細的病歷記錄），其醫(yī)療費用由臨床科室承擔。

4.2.29患者痊愈需要出院的，即可為其開具出院通知，不得無故拖延患者住院

時間，增加患者費用和負擔。

4.2.30接到出院通知后，主班護士審核完畢病歷后，把符合報銷的限制用藥品

通過微機進行審批。

4.2.31患者出院當日內(nèi)，持《醫(yī)療保險證》、身份證、出院通知單到醫(yī)保結算處

辦理報銷手續(xù)。必須實現(xiàn)出院即報，即報率達到80%。

4.2.32患者出院3日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。

4.3藥品管理

4.3.1藥劑科應提供足夠的醫(yī)保藥品供臨床醫(yī)生選擇，醫(yī)保藥品的供應率，西藥

275%,中成藥260%。

4.3.2藥劑科應提供符合醫(yī)療保險關于劑量規(guī)定的小包裝藥品。

4.3.3門診各藥房必須將基本醫(yī)療保險病人的處方、慢性病重癥病人的處方、離

體干部的處方與普通病人的處方分別保存。

4.3.4醫(yī)保處方應該加蓋醫(yī)保專用章，有司要簽字。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-002

基本醫(yī)療保險考核標準

目的

為更好地落實《滄州市中心醫(yī)院基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度》，結合我院實

際情況，特制定本考核標準。

依據(jù)

無

適用范圍

所有臨床科室。

內(nèi)容

1參保職工就診時，首診醫(yī)師必須核查病人的社會保障卡（《醫(yī)療保險證》、IC

卡），嚴禁冒名就診。出現(xiàn)1例不核對病人身份，出現(xiàn)冒名就診的，扣罰科室獎

金200元。

2門診醫(yī)生做好醫(yī)?；颊叩牡怯浌ぷ?，并在姓名前加特殊標記符出現(xiàn)1

例登記不全的，扣罰科室獎金200元。

3開具處方基礎信息必須齊全。包括患者姓名、性別、年齡、單位、醫(yī)療保險

證號。出現(xiàn)1張?zhí)幏讲灰?guī)范的，扣罰科室獎金200元。

4開具處方要做到疾病診斷與書寫規(guī)范。

4.1疾病診斷應明確，書寫要規(guī)范、齊全，不能以代碼、英文縮寫、簡稱等代

替。

4.2一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，最多不超過兩種疾病。

4.3疾病診斷與所開具藥品應相符。

出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。

5門診處方應書寫規(guī)范。

5.1做到處方書寫內(nèi)容、醫(yī)師簽名要字跡清晰、準確、完整、處方修改要有醫(yī)

師簽字，藥品核發(fā)要有藥劑師簽字；

5.2開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，對于每一最小分類

下的同類藥品原則上不宜疊加使用，不得重復開藥和分解處方，不得開“大處

方”；全年平均每一門診人次均費用控制標準為140元。

5.3處方應寫明日期，并加蓋醫(yī)保處方專用章，取藥應在門診處方日期內(nèi)，過

期應重開處方。

出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。

6處方用法與用量。

6.1處方書寫須寫明藥品規(guī)格、劑量、用法和用量，且不應使用英文代碼；

6.2嚴格掌握處方量，急診處方3日量，一般處方7日量，中草藥7劑量。

6.3對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當

注明理由。行動不便的不超過2周量。經(jīng)認定的門診慢性病、重癥患者，病情

穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到一個月量。

6.4嚴格掌握藥品使用規(guī)范，不得濫用藥物，“慢性病、重癥”用藥限制范圍支

付應準確，抗菌藥物不得大劑量、長療程的過度應用。

6.5不得支付與認定疾病無關的醫(yī)藥費。

6.6處方中記錄的藥品規(guī)格、劑量、數(shù)量應與實際購藥記錄一致，藥品名稱、

屬性要對應一致。

出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。

7藥品名稱書寫規(guī)范。按照規(guī)定書寫藥品通用名稱或由藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)

生部批準并公布的藥品名稱，不允許使用代碼、商品名、英文簡稱，不允許在

藥品通用名中加數(shù)字、字母等。出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。

8門診病歷書寫規(guī)范。

8.1門診病歷書寫應規(guī)范、準確、完整、字跡清晰，記錄要詳細，不準涂改偽

造。所有檢查結果必須在病歷內(nèi)記錄。

8.2用藥及各項檢查治療應與疾病診斷及病歷記錄相符。

8.3原則上大型檢查項目不應在慢性病門診開具，應去?？圃\治，治療方案有

改變的，必須規(guī)范書寫。慢性病門診不能擅自更改治療方案及處方。

出現(xiàn)1本門診病歷記錄不規(guī)范的，扣罰科室獎金200元。

9“慢性病、重癥”門診治療的參保職工，如果因病情需要而到非定點醫(yī)療機

構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫《滄州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表》，經(jīng)醫(yī)療保險處簽署意見到醫(yī)療保險經(jīng)

辦機構審批。出現(xiàn)1例投訴的患者，扣罰科室獎金200元。

10門診醫(yī)生在為“慢性病、重癥”病人診治時須嚴格掌握“慢性病、重癥”病

種用藥范圍和診療范圍目錄。如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病

需一起購藥時，接診醫(yī)生必須按不同病種分別開具專用處方。出現(xiàn)1例違規(guī)處

方扣罰科室獎金200元。

11“慢性病”、“重癥”參保人員“病歷檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序,

便于查找，處方齊全和病歷記載一致。出現(xiàn)1張違規(guī)處方或1份違規(guī)門診病歷,

扣罰科室獎金200元。

12經(jīng)治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在

門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購

買化療用輸液或注射藥品到其他醫(yī)療機構治療，經(jīng)查實有違規(guī)的費用由責任人

承擔。重癥人員在使用非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行

的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金

200元。

13醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（《醫(yī)療保險證》、IC卡）和處方,

做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化

驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允

許收費，對同一病人的多種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別

錄入。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。

14住院管理

14.1符合住院標準的參保人員入院后，應于24小時內(nèi)把醫(yī)保IC卡或社保卡，

交存到醫(yī)保住院處。出現(xiàn)1例超時放卡的，扣罰科室獎金200元。

14.2入院第二日內(nèi)和參保人員簽訂“醫(yī)保住院有關規(guī)定告知書”，并于護理站

和病室內(nèi)設置明顯的醫(yī)保標志牌。城鎮(zhèn)職工用紅色、城鎮(zhèn)居民用黃色的醫(yī)展牌

和床頭卡片，并標明患者所屬的醫(yī)保中心。出現(xiàn)任何1項違規(guī)的，每份病歷扣

罰科室獎金200元。

14.3向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍單次單項100元以上醫(yī)療服務

項目（如自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務等）或單次單項收費超過

1000元以上的特檢特治項目（含一次性醫(yī)用材料），需由參保人員承擔全部或部

分費用時，應在事前（緊急情況事后24小時）告知參保病人或其家屬同意（簽

定文字協(xié)議備查），并履行院內(nèi)審批手續(xù)。出現(xiàn)任何1項違規(guī)的，扣罰科室獎金

200元。

14.4參保人員、離休人員醫(yī)保證（醫(yī)療證）須放在護士站統(tǒng)一保管。出現(xiàn)1例

違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。

14.5不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續(xù)。出現(xiàn)1例分解住院的，一

經(jīng)查實，扣罰科室獎金1000元。

14.6應加強對住院參保人員的管理，不得冒名、掛床住院。出現(xiàn)1例冒名、掛

床住院的，一經(jīng)查實，扣罰科室獎金1000元。

14.7不得將不予報銷的疾病，辦理“醫(yī)?！弊≡菏掷m(xù)。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰

科室獎金200元。

14.8如果安排超標準病房需由患者承擔部分費用時，必須征得病人或家屬同

意。如果需要包床者，必須到門診交費。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200

兀O

14.9參保職工住院期間，醫(yī)務人員不得讓病人到門診取藥。出現(xiàn)1例違規(guī)的，

扣罰科室獎金200元。

14.10嚴格掌握基本醫(yī)療保險基金支付部分費用檢查項目的陽性率，陽性率2

70%,主要指彩超、CT、核磁、動態(tài)心電圖、冠脈造影檢查，其中冠脈造影檢查

陽性率均290%。每低1個點，扣罰科室獎金200元。

14.11嚴格掌握參保人員入住特殊病房的條件，確實需住監(jiān)護病房和層流病房

時，必須經(jīng)?？聘敝魅吾t(yī)師以上人員簽字，病情穩(wěn)定后應立即轉(zhuǎn)入普通病房。

出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。

14.12嚴格掌握血液制品應用指征。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。

14.13應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的,

應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理；不得以指標控制為

由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室

獎金200元。

14.14參保人員住院期間，因本院條件限制需到其他定點醫(yī)療機構進行檢查治

療的，經(jīng)治醫(yī)生應于檢查治療前填寫《參保人員外檢外治審批表》，報醫(yī)療保險

經(jīng)辦機構批準。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。

14.15收治外傷病人住院時，接診醫(yī)生應當根據(jù)病人本人或知情的陪同人員對

受傷經(jīng)過的第一陳述，如實填寫《基本醫(yī)療保險意外傷害住院申報表》，在24

小時內(nèi)會同本院醫(yī)保處工作人員按相關政策規(guī)定認定是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗?/p>

圍。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。

14.16各位醫(yī)師在為參保病人用藥時，要嚴格根據(jù)病情掌握《藥品目錄》中藥

品的適應癥和限制范圍，確需使用，備注中若標有藥品限制使用范圍時，應將

相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及臨床診斷依據(jù)等在電子病歷中

詳細記錄，內(nèi)容與所用限制性藥品應相符。出現(xiàn)1例記錄不規(guī)范的，扣罰科室

獎金200元。

14.17嚴格掌握醫(yī)?！叭夸洝蓖忭椖繎脴藴?，盡力降低參保人員個人負擔。

全年累計“三目錄”外費用應控制在醫(yī)療總費用的15%以內(nèi)（＜15%）。每高1個

點，扣罰科室獎金200元。

14.18年度診療費用占總費用的比例標準為：＜40%。每高1個點，扣罰科室獎

金200元。

14.19嚴格控制住院參保人員、離休人員的藥品費用占總醫(yī)療費用的比例，標

準為：W45%。每高1個點，扣罰科室獎金200元。

目錄內(nèi)藥品使用率，85%；每低1個點，扣罰科室獎金200元。

自費藥品占藥品使用比例V5%。每高1個點，扣罰科室獎金200元。

甲類藥品占總藥品費用比例230%。每低1個點，扣罰科室獎金200元。

14.20按照醫(yī)務科的規(guī)定，在規(guī)定的時限內(nèi)完成運行電子病歷的書寫工作。

14.20.1病案首頁各項，不能有空項；

14.20.2入院24小時內(nèi)完成入院記錄；

14.20.3病程記錄：8小時內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容完整準確；病危病歷隨時

記錄，病情變化隨時記錄，病重每天記錄，普通至少3天記錄一次病程記錄，

48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師或主治以上職稱人員首次查房記錄等。

每出現(xiàn)1份記錄不規(guī)范的病歷，扣罰科室獎金200元。

14.21患者住院期間所有特殊檢查用藥，必須在電子病歷中詳細記錄，所有陽

性檢查結果和有診斷價值的陰性結果，應在病程中體現(xiàn)。每出現(xiàn)1份記錄不規(guī)

范的病歷，扣罰科室獎金200元。

14.22病人住院期間使用的診療項目必須做到：

14.22.1屬性要正確；

14.22.2收費項目與病歷相符；

14.22.3各項檢查報告單齊全；

14.22.4不得以非醫(yī)俁診療各項目串換醫(yī)保診療項目，不得以醫(yī)保診療項目互

換；

14.22.5檢查治療要符合病情需要，與入院疾病無關的檢查治療在病歷中應有

相關記錄，跨科室的應有會診記錄；

14.22.6不得過度檢查、治療（不相關、不必要）；

14.22.7不得分解收費、重復收費、超標準收費、自立收費項目。

14.22.8康復理療項目使用要嚴格執(zhí)行滄州市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。

14.22.9臨床科室開展新超出醫(yī)療保險經(jīng)辦機構限定的診療項目范圍（含基本

醫(yī)療保險支付部分費用項目的診療設備型號變更，收費標準增加的），及時寫出

書面申請。

出現(xiàn)任何1項不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。

14.23病人住院期間使用的藥品必須做到:

14.23.1屬性要正確；

14.23.2收費與病歷相符，不得超量；

14.23.3不得串換藥品；

14.23.4用藥要符合病情需要，與入院疾病無關的用藥應在病歷中有相關記錄;

14.23.5書寫通用名，不得將長期醫(yī)囑用藥通過臨時醫(yī)囑一次性領取，臨時醫(yī)

囑用藥量一般不超過2日量；

14.23.6不得過度醫(yī)療；

14.23.7嚴格遵循《處方管理辦法》及河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄中使用范

圍，合理用藥。

14.23.8藥品限制支付準確；

14.23.9出院帶藥只能帶七天口服藥，寫明用法，

出現(xiàn)任何1項不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。

14.24病人住院期間使用的一次性用材料必須做到：

14.24.1貴重一次性醫(yī)用材料在病歷中應有相關記錄（內(nèi)置材料應粘貼標簽）；

14.24.2材料屬性要正確；

14.24.3合理使用一次性醫(yī)用材料。

出現(xiàn)任何1項不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。

14.25患者痊愈需要出院的，即可為其開具出院通知，不得無故拖延患者住院

時間，增加患者費用和負擔。出現(xiàn)1例不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。

14.26接到出院通知后，主班護士審核完畢病歷后，把符合報銷的限制用藥品

通過微機進行審批。出現(xiàn)1例不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。

14.27患者必須實現(xiàn)出院即報，即報率達到80%。按照科室統(tǒng)計，每低1個點，

扣罰科室獎金200元。

14.28醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核的問題病歷違規(guī)費用，5倍扣罰責任科室。

14.29每月質(zhì)量考核，凡是住院病人檢查、在線病歷審核、費用控制統(tǒng)計，其

中有1項出現(xiàn)問題的，除單項扣罰外，另外扣除科室獎金500元。

15藥品管理

15.1藥劑科應提供足夠的醫(yī)保藥品供臨床醫(yī)生選擇，醫(yī)保藥品的供應率，西藥

，75樂中成藥，60%。每低1個點，扣罰藥劑科獎金200元。

15.2藥劑科應提供符合醫(yī)療保險關于劑量規(guī)定的小包裝藥品。沒有小包裝的，

扣罰藥劑科獎金200元。

15.3門診各藥房必須將基本醫(yī)療保險病人的處方、慢性病重癥病人的處方、離

休干部的處方與普通病人的處方分別保存。不符合規(guī)范的，每張?zhí)幏娇哿P藥劑

科獎金200元。

15.4醫(yī)保處方應該加蓋醫(yī)保專用章，有司要簽字。不符合規(guī)范的，每張?zhí)幏娇?/p>

罰藥劑科獎金200元。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-004

“慢性病、重癥”人員就醫(yī)考核標準

目的

為更好地落實《滄州市中心醫(yī)院“慢性病、重癥”人員就醫(yī)管理制度》，給

參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。

依據(jù)

無

適用范圍

臨床科室。

內(nèi)容

1滄州市本級定點我院的“慢性病重癥”參保人員就醫(yī)時持社會保障卡（IC卡、

《醫(yī)療保險證》），到“慢性病、重癥”診室就醫(yī)。如果需要到其它科室就醫(yī)，

掛就診科室或?qū)＜姨枺缓蟮健奥圆?、重癥”診室取病歷資料，再到相應診

室就診。診查結束后持所有資料到“慢性病、重癥”診室，打印處方，審核蓋

章。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

2接診醫(yī)生必須核對病人的社會保障卡（《醫(yī)療保險證》、身份證），做到人、證

相符，杜絕冒名頂替。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

3醫(yī)生在接診過程中，根據(jù)病人的病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥

的原則進行診治。嚴禁搭車開藥。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

4認真為“慢性病、重癥”病人書寫病歷和處方，嚴格掌握處方量，不允許弄

虛作假超量開藥?！奥圆　⒅匕Y”參保人員門診購藥原則上不超過15天量，

因病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過30天量，中草藥7劑量。

凡因探親、出差等特殊原因需提前購藥或超量購藥時需要填寫審批表，到醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構審批。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

5在書寫處方時，按規(guī)定書寫藥品通用名稱或藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部批準

并公布的藥品名稱，內(nèi)容、簽名要清楚、準確、完整，不得有缺項。出現(xiàn)違規(guī)

的，每例扣罰科室獎金200元。

6一張門診處方以治療一種疾病為主，最多不超過兩種疾病，開具西藥、中成

藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，不得重復開藥和分解處方。出現(xiàn)違規(guī)的，

每例扣罰科室獎金200元。

7嚴格掌握“慢性病、重癥”病種用藥范圍和診療范圍目錄。出現(xiàn)違規(guī)的，每

例扣罰科室獎金200元。

8經(jīng)治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在

門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購

買化療用輸液或注射藥品到其他醫(yī)療機構治療，經(jīng)查實有違規(guī)的費用由責任人

承擔。重癥人員在使用非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行

的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金

200元。

9因病情需要而到非定點醫(yī)療機構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫

《滄州市城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療保險“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表》，經(jīng)醫(yī)

療保險處簽署意見后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎

金200元。

10如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病需同時取藥者，接診醫(yī)生必

須按不同病種分別開具專用處方，否則收費處不能進行收費，造成的后果和糾

紛由接診醫(yī)生負責。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

11“慢性病”、“重癥”參保人員“病歷檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序,

便于查找，處方齊全和病歷記載一致。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

12醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（《醫(yī)療保險證》、IC卡）和處方,

做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化

驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允

許收費，對同一病人的多種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別

錄入。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-003

“慢性病、重癥”人員就醫(yī)管理制度

目的

做好“慢性病、重癥”參保人員門診就醫(yī)管理工作，給參保人員提供優(yōu)質(zhì)、

高效、便捷的服務。

依據(jù)

《滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本》和《滄州市

城鎮(zhèn)參保人員基本醫(yī)療保險參保人員“慢性病、重癥”定點醫(yī)療機構服務補充

協(xié)議》。

適用范圍

臨床科室。

內(nèi)容

1滄州市本級定點我院的“慢性病重癥”參保人員就醫(yī)時持社會保障卡（IC卡、

《醫(yī)療保險證》），到“慢性病、重癥”診室就醫(yī)。如果需要到其它科室就醫(yī)，

掛就診科室或?qū)＜姨?，然后到“慢性病、重癥”診室取病歷資料，再到相應診

室就診。診查結束后持所有資料到“慢性病、重癥”診室，打印處方，審核蓋

章。

2接診醫(yī)生必須核對病人的社會保障卡（《醫(yī)療保險證》、身份證），做到人、證

相符，杜絕冒名頂替。

3醫(yī)生在接診過程中，根據(jù)病人的病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥

的原則進行診治。嚴禁搭車開藥。

4認真為“慢性病、重癥”病人書寫病歷和處方，嚴格掌握處方量，不允許弄

虛作假超量開藥?！奥圆?、重癥”參保人員門診購藥原則上不超過15天量，

因病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過30天量，中草藥7劑量。

凡因探親、出差等特殊原因需提前購藥或超量購藥時需要填寫審批表，到醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構審批。

5在書寫處方時，按規(guī)定書寫藥品通用名稱或藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部批準

并公布的藥品名稱，內(nèi)容、簽名要清楚、準確、完整，不得有缺項，否則造成

的后果由接診醫(yī)生負責。

6一張門診處方以治療一種疾病為主，最多不超過兩種疾病，開具西藥、中成

藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，不得重復開藥和分解處方。

7嚴格掌握“慢性病、重癥”病種用藥范圍和診療范圍目錄。

8經(jīng)治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在

門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購

買化療用輸液或注射藥品到其他醫(yī)療機構治療，經(jīng)查實有違規(guī)的費用由責任人

承擔。重癥人員在使用非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行

的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。如審核發(fā)現(xiàn)無記錄或記錄不全的

費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由責任人承擔。

9因病情需要而到非定點醫(yī)療機構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫

《滄州市城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療保險“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表》，經(jīng)醫(yī)

療保險處簽署意見后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。

10如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病需同時取藥者，接診醫(yī)生必

須按不同病種分別開具專用處方，否則收費處不能進行收費，造成的后果和糾

紛由接診醫(yī)生負責。

11“慢性病”、“重癥”參保人員“病歷檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序,

便于查找，處方齊全和病歷記載一致。

12醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（《醫(yī)療保險證》、IC卡）和處方,

做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化

驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允

許收費，對同一病人的多種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別

錄入。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-005

生育保險人員就醫(yī)管理制度

目的

保證我市生育保險制度的順利實施，保障參保人員生育保險醫(yī)療待遇的落

實，給廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。

依據(jù)

《滄州市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》

適用范圍

臨床科室。

內(nèi)容

1參保人員在診斷懷孕6個月內(nèi)向用人單位提出書面申請，由用人單位持職工

本人身份證原件和復印件、社會保障卡（醫(yī)療保險證和IC卡）、生育證原件和

復印件、結婚證、《圍產(chǎn)保健手冊》和診斷證明到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構領取并填

報《滄州市生育保險就醫(yī)登記表》，辦理生育保險待遇登記手續(xù)。

2職工實施計劃生育手術，應當憑本人社會保障卡（醫(yī)療保險證和IC卡）、身

份證原件和復印件、結婚證原件和復印件、生育證原件和復印件、檢查報告單、

診斷證明和用人單位出具的計劃生育證明到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手

續(xù)。

職工在非定點服務機構發(fā)生的生育或計劃生育手術醫(yī)療費用，生育保險基金不

予支付。

3參保人員在我院就醫(yī)時，門診醫(yī)師應該嚴格審驗生育職工的社會保障卡（醫(yī)

療保險證和IC卡）、身份證、《準生證》、《滄州市生育保險就醫(yī)登記表》，做好

門診登記工作，并加“△”標記符，嚴禁冒名就醫(yī)。需要住院治療的，門診醫(yī)

師為其辦理入院手續(xù)。

4參保人員到住院處辦理住院手續(xù)，住院處工作人員審驗證件無誤后，按照醫(yī)

保要求辦理手續(xù)。如果當時未帶社會保障卡（醫(yī)保IC卡）的，務必于辦理入院

24小時內(nèi)補辦醫(yī)保手續(xù)，否則，發(fā)生的費用生育保險基金將不予支付。

5病人到病房后，主班護士審驗人、證是否一致，同時把醫(yī)保證放入檔案夾內(nèi)

統(tǒng)一管理。

6參保人員住院后，應該有明顯的標志。參保職工用紅色、居民用黃色的醫(yī)展

牌和床頭卡片，并標明患者所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

7患者入院2日內(nèi)，完成《滄州市區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險參保人員住

院有關規(guī)定告知書》的簽定工作，包括患者和家屬簽字。

8參保人員入院后，不得隨意離開病房，如果外出散步等，留電話給護辦室。

不得掛床住院。

9經(jīng)治醫(yī)生應該堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，單次、單項自費

項目100元以上或1000元以上的特檢特治項目、一次性材料，要在使用前完成

《滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表》的簽字工作。

10經(jīng)治醫(yī)生應該準確、完整地做好病歷記錄，科學合理地為產(chǎn)婦選擇分娩方式,

在病歷首頁明確地標明順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、分娩期并發(fā)癥等診斷，并做到診

斷與病情記錄相符。凡無適應癥的剖宮產(chǎn)一律按照順產(chǎn)定額標準結算，和患者

或家屬一起在《滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表》上簽字，否則，超

出部分費用由科室承擔。

10.1分娩時出現(xiàn)下列情形屬于“難產(chǎn)”費用支付范圍：

10.1.1胎方位異常

持續(xù)枕橫位顏面位持續(xù)枕后位前不均傾高直位

10.1.2產(chǎn)程進展緩慢潛伏期延長、活躍期延長、第二產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)

10.1.3肩難產(chǎn)

10.1.4胎兒宮內(nèi)窘迫

10.1,5臀位產(chǎn)

10.1.6側(cè)切+胎吸術+產(chǎn)鉗

10.L7胎兒發(fā)育異常

a）巨大兒

b）胎兒水腫（腦積水、胸腹水）

10.1.8雙胎

10.1.9縮宮素滴注引產(chǎn)或藥物引產(chǎn)術

10.2分娩時出現(xiàn)下列情形實施剖腹手術屬于“剖腹產(chǎn)”費用支付范圍：

10.2.1絕對性骨盆狹窄及骨盆畸形

10.2.2頭盆不稱（跨恥征陽性）

10.2.3臀位

10.2.4橫位

10.2.5胎方位異常（前不均傾位、顏面位、額先位、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕

后位、高枕直位）

10.2.6胎兒宮內(nèi)窘迫

10.2.7產(chǎn)力異常

10.2.8產(chǎn)程延長，經(jīng)處理后無好轉(zhuǎn)（潛伏期延長、活躍期延長、第二產(chǎn)

程延長）

10.2.9過期妊娠

10.2.10羊水過少

10.2.11前置胎盤

10.2.12胎盤早剝

10.2.13胎膜早破

10.2.14前次剖宮產(chǎn)史

10.2.15子宮肌瘤剜除術后

10.2.16子宮先兆破裂或子宮破裂

10.2.17高齡初產(chǎn)或珍貴兒

10.2.18多胎妊娠

10.2.19巨大兒

10.2.20臍帶脫垂

10.2.21子宮畸形

10.2.22子宮脫垂

10.2.23嚴重外陰、陰道靜脈曲張

10.2.24合并卵巢瘤、子宮肌瘤

10.2.25臍帶異常

10.2.26恥骨聯(lián)合分離

10.2.27胎兒宮內(nèi)生長受限

10.2.28軟產(chǎn)道異常

10.2.29妊娠合并癥

10.3在分娩期出現(xiàn)下列情形屬于“分娩期并發(fā)癥”費用支付范圍：

10.3.1子宮破裂

10.3.2羊水栓塞

10.3.3產(chǎn)后出血大于500毫升且需輸血急救者

10.3.4彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

10.3.5產(chǎn)科休克

女職工分娩期間出現(xiàn)并發(fā)癥的，治療分娩并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本市

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標準，納入生育保險基金支付

報銷。

11女職工因生育（分娩期間除外）引起的并發(fā)癥治療或產(chǎn)假期間治療其他疾病

發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本市職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行（不含男職工未就

業(yè)配偶）。

12參保人員出院，當天到醫(yī)保處辦理相關手續(xù)，必須實現(xiàn)出院即報。即報率達

至U80%。

13女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療費用（含檢查費、接生費、手術費、住院費、藥

品費）由生育保險基金實行限額支付，限額以內(nèi)按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付，

超出限額部分由個人支付。標準為：

13.1正常生產(chǎn)2000元；

13.2人工干預分娩（手剝胎盤術、子宮破裂、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術、臀位牽引術、胎頭

吸引術、毀胎手術分娩）的最高支付限額2500元；

13.3剖宮產(chǎn)3000元。

13.4剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、子宮切除術、闌尾切除術、

輸卵管結扎術等其他手術的3500元。

城鎮(zhèn)居民因生育所發(fā)生的醫(yī)療費用（含檢查費、接生費、手術費、住院費、藥

品費）由生育保險基金實行限額支付，限額以內(nèi)按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付，

超出限額部分由個人支付。標準為：

13.5正常生產(chǎn)的600元；

13.6難產(chǎn)的800元；

13.7剖腹產(chǎn)1000元

14職工因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）

術、終止妊娠、輸卵（精）管結扎及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基

金實行限額支付，限額以內(nèi)按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付，超出限額部分由個人

支付，標準為：

14.1懷孕滿4個月以上終止妊娠的800元；

14.2懷孕未滿4個月終止妊娠的400元；

14.3放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的50元;

14.4皮下埋植（取出）術100元；

14.5輸精管結扎術的300元；

14.6輸卵管結扎術的500元；

14.7輸精（卵）管實施復通手術的1500元；

14.8職工因治療計劃生育手術并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，年度內(nèi)最高支付限額

3000元。

15男職工未就業(yè)配偶生育或?qū)嵤┯媱澤中g發(fā)生的醫(yī)療費用實行定額補助，

補助金額為上述標準的50%o

16職工生育或者實施計劃生育手術，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，胚胎移植的

醫(yī)療費用，違反國家和省計劃生育規(guī)定生育或者實施計劃生育手術的醫(yī)療費用，

因未采取避孕節(jié)育措施造成懷孕而實施終止妊娠的醫(yī)療費用及節(jié)育假工資，生

育保險基金不予支付。

女職工出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的生育費用，生育保險基金不予支

付。

17女職工因出差、探親、休假、異地工作等原因或因早產(chǎn)、急救等特殊情況下,

不能在本市生育保險定點服務機構生育分娩或終止妊娠的，應就近在當?shù)鼗?/p>

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構生育分娩或終止妊娠，并應于3日內(nèi)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦

機構備案。所發(fā)生的生育、計劃生育手術醫(yī)療費用由所在用人單位或本人到市

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)，報銷標準按照本市生育保險醫(yī)療費用支付范

圍及標準執(zhí)行。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-006

生育保險人員就醫(yī)考核標準

目的

保證我市生育保險制度的順利實施，保障參保人員生育保險醫(yī)療待遇的落

實，給廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。

依據(jù)

無

適用范圍

臨床產(chǎn)科各科室。

內(nèi)容

1參保人員在我院就醫(yī)時，門診醫(yī)師應該嚴格審驗生育職工的社會保障卡（醫(yī)

療保險證和IC卡）、身份證、《準生證》、《滄州市生育保險就醫(yī)登記表》，做好

門診登記工作，并加標記符，嚴禁冒名就醫(yī)。不符合規(guī)定的，每例扣罰

科室獎金200元。

2參保人員到住院處辦理住院手續(xù)，住院處工作人員審驗證件無誤后，按照醫(yī)

保要求辦理手續(xù)。沒按照要求辦理的，每例扣罰科室獎金200元。

3病人到病房后，主班護士審驗人、證是否一致，同時把醫(yī)保證放入檔案夾內(nèi)

統(tǒng)一管理。沒按照要求辦理的，每例扣罰科室獎金200元。

4參保人員住院后，應該有明顯的標志。參保職工用紅色、居民用黃色的醫(yī)展

牌和床頭卡片，并標明患者所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。不符合規(guī)定的，每例扣罰

科室獎金200元。

5患者入院2日內(nèi)，完成《滄州市區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險參保人員住

院有關規(guī)定告知書》的簽定工作，包括患者和家屬簽字。不符合規(guī)定的，每例

扣罰科室獎金200元。

6參保人員入院后，不得隨意離開病房，如果外出散步等，留電話給護辦室。

不得掛床住院。出現(xiàn)掛床住院的，每例扣罰科室獎金1000元。

7經(jīng)治醫(yī)生應該堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，單次、單項自費

項目100元以上或1000元以上的特檢特治項目、一次性材料，要在使用前完成

《滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表》的簽字工作。不符合規(guī)定的，每

例扣罰科室獎金200元。

8經(jīng)治醫(yī)生應該準確、完整地做好病歷記錄，科學合理地為產(chǎn)婦選擇分娩方式,

在病歷首頁明確地標明順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、分娩期并發(fā)癥等診斷，并做到診

斷與病情記錄相符。凡無適應癥的剖宮產(chǎn)一律按照順產(chǎn)定額標準結算，和患者

或家屬一起在《滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表》上簽字，否則，超

出部分費用由科室承擔。不符合規(guī)定的，每例扣罰科室獎金200元。

9參保人員出院，當天到醫(yī)保處辦理相關手續(xù)，必須實現(xiàn)出院即報。即報率達

到80%。每低1個點，扣罰科室獎金200元。

10醫(yī)療保險經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)的問題病歷，5倍扣罰科室。

11每個月質(zhì)量考核，凡是住院病人檢查、病歷審核有1項有問題的，扣罰科室

獎金500元。2項均不存在問題的，追加科室獎金500元。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-008

市直企事業(yè)單位離休干部就醫(yī)考核標準

目的

為更好地落實《滄州市中心醫(yī)院市直企事業(yè)單位離休干部就醫(yī)管理制度》，

做好離休干部醫(yī)療待遇的落實，給離休干部提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。

依據(jù)

無

適用范圍

臨床科室。

內(nèi)容

1接診醫(yī)師在為離休干部診治前，必須查驗其社會保障卡（《醫(yī)療保險證》和IC

卡）、身份證，嚴禁冒名頂替。同時做好門診登記工作。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰

科室獎金200元。

2書寫專用病歷本，要做到詳細記錄病情及所使用藥品，確保病情、藥量與專

用處方一致。并在處方上加蓋專用章。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

3應因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴禁以任何形式向離休干部轉(zhuǎn)嫁費用，

經(jīng)治醫(yī)生要嚴格掌握處方量，每次最多不超過一個月量。一張?zhí)幏揭灾委熞环N

疾病為主，中成藥和西藥處方最多不超兩種疾病五種藥品。出現(xiàn)違規(guī)的，每例

扣罰科室獎金200元。

4離休干部需要住院的，24小時內(nèi)憑社會保障卡（IC卡和《醫(yī)療保險證》）辦

理住院手續(xù)。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

5要認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險“藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍”三目錄。

對超出基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定范圍的醫(yī)療費，必須事先告知本人或親

屬，并在特檢特治簽字表上簽名。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

6患者住院期間，因病情需要而進行的外檢、外治、外購藥品的，必須填寫《滄

州市企事業(yè)單位離休干部住院期間外檢、外治、外購藥品審批表》。出現(xiàn)違規(guī)的,

每例扣罰科室獎金200元。

7因病情需要轉(zhuǎn)外地治療的，必須事前填寫《滄州市企事業(yè)單位離休干部轉(zhuǎn)外

地診治審批表》。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

8患者住院期間發(fā)生費用達到5萬元，或連續(xù)住院3個月以上的，填寫《離休

干部特殊情況備案表》，上報醫(yī)保處。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-007

市直企事業(yè)單位離休干部就醫(yī)管理制度

目的

做好離休干部醫(yī)療待遇的落實，給離休干部提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。

依據(jù)

《滄州市市直企事業(yè)單位離休干部就醫(yī)定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》規(guī)定。

適用范圍

臨床科室。

內(nèi)容

1接診醫(yī)師在為離休干部診治前，必須查驗其社會保障卡（《醫(yī)療保險證》和IC

卡）、身份證，嚴禁冒名頂替。同時做好門診登記工作。

2書寫專用病歷本，要做到詳細記錄病情及所使用藥品，確保病情、藥量與專

用處方一致。并在處方上加蓋專用章。

3應因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴禁以任何形式向離休干部轉(zhuǎn)嫁費用，

經(jīng)治醫(yī)生要嚴格掌握處方量，每次最多不超過一個月量。一張?zhí)幏揭灾委熞环N

疾病為主，中成藥和西藥處方最多不超兩種疾病五種藥品。

4發(fā)生的門、急診醫(yī)療費，符合報銷范圍的由個人賬戶支付，不足部分由個人

用現(xiàn)金結算，費用單據(jù)及有關資料交所在單位，單位于每季初5日前報市醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構審核結算。

5離休干部需要住院的，24小時內(nèi)憑社會保障卡（IC卡和《醫(yī)療保險證》）辦

理住院手續(xù)，確因丟卡、補卡等特殊原因未按時辦理的，應該及時到醫(yī)療保險

經(jīng)辦機構審批。

6對住院病人的管理，遵照《滄州市中心醫(yī)院基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度》，

7要認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險“藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍”三目錄。

對超出基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定范圍的醫(yī)療費，必須事先告知本人或親

屬，并在特檢特治簽字表上簽名。

8患者住院期間，因病情需要而進行的外檢、外治、外購藥品的，必須填寫《滄

州市企事業(yè)單位離休干部住院期間外檢、外治、外購藥品審批表》。此項費用由

所在單位持審批表、有效票據(jù)、檢查治療報告單、購藥處方、相關病歷資料報

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。

9因病情需要轉(zhuǎn)外地治療的，必須事前填寫《滄州市企事業(yè)單位離休干部轉(zhuǎn)外

地診治審批表》。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由

個人或所在單位墊付，醫(yī)療終結后由單位持有效費用收據(jù)、病歷復印件、處方、

檢查治療報告單、費用明細清單和社會保障卡（IC卡）到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構

審核結算。

10患者住院期間發(fā)生費用達到5萬元，或連續(xù)住院3個月以上的，填寫《離休

干部特殊情況備案表》，上報醫(yī)保處，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

11離休干部因病住院的醫(yī)療費用，符合報銷范圍的先由個人賬戶支付，不足部

分由醫(yī)院與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算，應由個人自費部分，個人直接與醫(yī)院結

算。

12對于違反規(guī)定造成不良影響的責任人、所在科室及科室負責人，醫(yī)院將根據(jù)

相關規(guī)定和我市的相關政策對其進行處理。

生效日期修訂日期修訂號

2014年1月年月第次修訂

YLBXC-GZZD-009

基本醫(yī)療保險意外傷害住院管理的規(guī)定

目的

規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害住院審批程序，維護參保人

員正當權益，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

依據(jù)

滄人社字[2013]80號滄州市人力資源和社會保障局文件。

適用范圍

所有臨床科室意外傷害住院患者。

內(nèi)容

1參保人員遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀

事件。屬于工傷保險基金支付的意外傷害住院醫(yī)療費用，因打架斗毆、酗酒滋

事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故和

其他應當由第三人負擔的意外傷害住院醫(yī)療費用，不得納入基本醫(yī)療保險基金

的支付范圍。

2參保人員因意外傷害辦理住院手續(xù)時，接診醫(yī)師應詳細詢問外傷情況，根據(jù)

患者本人或知情的陪同人員對受傷經(jīng)過的第一陳述，如實填寫《滄州市基本醫(yī)

療保險意外傷害住院申報表》（一式三份），將具體致傷原因及受傷經(jīng)過填寫完

整；同時，診治科室應在外傷患者入院24小時內(nèi)會同本院醫(yī)保處工作人員按相

關政策規(guī)定認定是否屬于醫(yī)療保險基金支付范圍，簽署意見并蓋章。超時不辦

理備案手續(xù)的，不得納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

3因意外傷害住院的患者，要于患者辦理入院手續(xù)24小時內(nèi)把醫(yī)?？ń淮孀≡?/p>

處，外傷住院患者的醫(yī)療費用由個人全額墊付。經(jīng)認定符合基本醫(yī)療保險基金

支付范圍的，按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核結算醫(yī)療費用；經(jīng)認定不符合基

本醫(yī)療保險基金支付范圍的，出院時按自費病人給予結算。

4參保人員或家屬應按就診醫(yī)療機構要求如實陳述受傷經(jīng)過，如有弄虛作假，

偽造、隱瞞、