抗生素研討講課教案

1/31/2025社區(qū)獲得性肺炎

-致病菌狀況和治療指南

(Community-AcquiredPneumonia)

1/31/20251內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎的致病菌組成耐青霉素肺鏈全球流行趨勢(shì)各種抗生素對(duì)耐青霉素肺鏈的敏感性耐青霉素肺鏈的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)各權(quán)威機(jī)構(gòu)CAP的治療指南臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)不規(guī)范的給藥方式給臨床所帶來的危害1/31/20252社區(qū)獲得性肺炎的致病菌狀況1/31/20253社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國(guó)，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導(dǎo)致死亡的原因，約占14％[1]。早期及時(shí)正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關(guān)鍵。根據(jù)我國(guó)2000年對(duì)呼吸道感染的病原菌監(jiān)測(cè),主要致病菌為:肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem1/31/202541%to5%orno

reliabledata5%to20%10%to20%Morethan20%SteeleRW.JRespDis.1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)逐年增加1/31/20256各地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥1/31/20257耐藥肺炎鏈球菌——亞太地區(qū)58-79%韓國(guó)13.3%香港9%巴基斯坦紅霉素耐藥

TMP-SMZ耐藥青霉素耐藥性62%巴基斯坦56%印度89%韓國(guó)71%臺(tái)灣53%新加坡1/31/20258李家泰等,中華醫(yī)學(xué)雜志2001.81(1):8~16(98~99菌株)肺炎鏈球菌耐藥性研究

-李家泰，AllanJWeinstein,楊敏代表中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組1/31/20259羅氏芬

對(duì)耐藥的肺炎蓮球菌保持高度敏感－－－－+++頭孢克肟－－－－+++Cefactor－－－++++頭孢他定－－－+++++頭孢泊肟－－－+++++頭孢羅奇－－－+++++頭孢唑肟－－±+++++頭孢呋新(口服)－－++++++頭孢呋新(腸道外)－±++++++頭孢吡肟－±++++++++

頭孢曲松鈉－±++++++++

頭孢噻肟鈉頭孢菌素≥842中介敏感藥物耐藥0.12－1≤0.06青霉素MIC,μg/ml+1/31/202510高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）或耐藥高危因素頭孢曲松/頭孢噻肟，新喹諾酮類萬古霉素，亞胺培南。PRP和DRP危險(xiǎn)性：年齡大于65歲近3個(gè)月內(nèi)接受過

-內(nèi)酰胺類抗生素治療免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護(hù)理中心青霉素耐藥的肺炎鏈球菌治療2001年ATSCAP治療指南1/31/202511肺炎鏈球菌檢測(cè)率低的原因

-目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)存在的問題送檢不及時(shí)由于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養(yǎng)性細(xì)菌，它們生長(zhǎng)需要特殊的生長(zhǎng)因子，如流感嗜血桿菌需X、V因子，肺炎鏈球菌需要5％羊血等。呼吸道其他快生長(zhǎng)細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低。在常規(guī)細(xì)菌室須建立苛養(yǎng)菌分離程序才可以提高苛養(yǎng)菌的分離率。1/31/202512肺炎鏈球菌檢測(cè)低

-苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀五家三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法鑒定的正確率流感嗜血桿菌 85%肺炎鏈球菌 95%卡他莫拉菌 66%十家基層實(shí)驗(yàn)室肺炎鏈球菌分離率調(diào)查1/31/202513美國(guó)胸科學(xué)會(huì)

對(duì)病原學(xué)診斷的評(píng)價(jià)CAP病原體相對(duì)單純，1966－95年間122篇英文文獻(xiàn)Meta分析表明成人CAP中肺鏈占65%,流感桿菌12％，非典型病原體12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w咎于宿主因素和治療不及時(shí);診斷陽(yáng)性率低，盡管積極努力，在醫(yī)學(xué)中心診斷陽(yáng)性率也只有50％左右，而費(fèi)用甚高（占全部費(fèi)用的20％）；門診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評(píng)估，但住院和重癥CAP仍需要病原學(xué)檢查.早期經(jīng)驗(yàn)治療是CAP治療的主要手段1/31/202514ATS-CAP指南,2001肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者。所有CAP均有可能感染“非典型病原體”，或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一。因此治療均需考慮到這種可能性。入院ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體(特別是軍團(tuán)菌)和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮它的臨床意義。關(guān)于病原體:1/31/2025152002年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

2002 20022002年之前的標(biāo)準(zhǔn) 腦膜源性 非腦膜源性S

0.5mcg/mL

0.5mcg/mL

1.0mcg/mLI 1.0mcg/mL 1.0mcg/mL 2.0mcg/mLR

2.0mcg/mL

2.0mcg/mL

4.0mcg/mL頭孢曲松/頭孢噻肟對(duì)肺炎鏈球菌敏感值的調(diào)整（MIC）1/31/202516%ofStrainsatEachMIC頭孢曲松對(duì)非腦膜源性的肺炎鏈球菌MIC區(qū)隔的分布

3913792731206571682.3%95.1%(TSN?Database-USA)

敏感率大幅提高:敏感率從以往的82%上升為95%Totaln=5715ResultsfromJanuary1996throughSeptember19991/31/202517社區(qū)獲得性肺炎的治療指南1/31/202518門診

CDC IDSA CIDS/CTS ATS

大環(huán)類 大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥：

b-內(nèi)酰胺類 FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)/多西 大環(huán)類 FQ(單用) b.COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮類

b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或II-CS ＋大環(huán)類 c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)類 幾個(gè)指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較1/31/202519住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環(huán)類 有合并癥： 大環(huán)類、FQ 大環(huán)類、FQ 或FQ b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類 FQ無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)類無綠膿危險(xiǎn)大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQb-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ單用 有綠膿危險(xiǎn)b-內(nèi)酰胺類＋FQ/AG+AZ/FQ

幾個(gè)指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案的比較1/31/202520必須指出的是：絕大多數(shù)的指南文件同意抗生素的覆蓋必須對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等不典型病原體。因此，羅氏芬(頭孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類－假設(shè)不存在后面討論的耐藥問題－已經(jīng)被認(rèn)為是治療ＣＡＰ比較好的選擇。ASCAP2002專家團(tuán)治療指南1/31/2025212004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

1/31/2025222004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

1/31/2025232004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

1/31/2025242004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

1/31/202525頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團(tuán)成員

推薦為控制ＣＡＰ的首選與頭孢呋辛和氨芐青霉素－舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的ＣＡＰ已經(jīng)被廣泛接受1/31/202526以下的CAP病人可以首選羅氏芬輕度CAP病人（院外）：PRP和DRP危險(xiǎn)性青霉素高水平耐藥肺炎鏈球菌感染的病人青霉素或一代頭孢治療72小時(shí)后臨床癥狀及體征未改善中度CAP病人（住院）：重度CAP病人（ICU）：無假單胞菌危險(xiǎn)1/31/202527臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)1/31/202528抗菌藥物－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素1/31/202529抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類

(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間1/31/202530抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)1/31/202531藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度1/31/202532

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素1/31/202533100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%1/31/202534100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%1/31/202535臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松(羅氏芬)是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均

8小時(shí)1/31/202536頭孢曲松（羅氏芬）PD/PK特點(diǎn)半衰期長(zhǎng)(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高的游離濃度1/31/202537羅氏芬—半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素羅氏芬長(zhǎng)半衰期的機(jī)理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)60~96％1

二、羅氏芬體內(nèi)不代謝2、不通過腎小管主動(dòng)分泌31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,19841/31/202538頭孢曲松(羅氏芬)1.0靜脈單次給藥

頭孢曲松B 頭孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)致病菌 (mg/L) 總 游離 (mg/L) 總 游離大腸桿菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇異變形桿菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金黃色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5流感嗜血桿菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺炎鏈球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時(shí)間(T>MIC90)與MIC90AA:MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動(dòng)力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個(gè)數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC差別不會(huì)這么大。Pfaller等（1993）測(cè)得頭孢曲松對(duì)苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.01/31/202539主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)1/31/202540目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀1/31/202541青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)1/31/202542不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害1/31/202543臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-2720011/31/2025441/31/202545從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用1/31/202546細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%1/31/202547細(xì)菌學(xué)治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈1/31/202548不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑1/31/202549存在的并不一定是合理的。選對(duì)藥物只是第一步，準(zhǔn)確的給藥方式才能保證臨床療效1/31/202550羅氏芬--中重度社區(qū)獲得性肺炎的首選Oneappleaday,

keepyourdoctoraway1/31/202551醫(yī)院獲得性肺炎的

細(xì)菌學(xué)分析和臨床治療的選擇

1/31/202552醫(yī)院獲得性感染定義醫(yī)院獲得性感染（nosocomialinfection）指病人在住院期間獲得的感染，簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)感染或院內(nèi)感染。陸培廉主編《預(yù)防醫(yī)學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版P1201/31/202553流行病學(xué)資料醫(yī)院獲得性感染是一個(gè)全球性問題，感染率隨國(guó)家經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)學(xué)水平而異，波動(dòng)在3%～25%之間。我國(guó)住院病人院內(nèi)感染發(fā)病率近10%。醫(yī)院死亡病例有1/3～1/4直接死于院內(nèi)感染。陸培廉主編《預(yù)防醫(yī)學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版P1201/31/202554醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎，它是醫(yī)院獲得性感染的重要組成部分，其發(fā)生率在院內(nèi)感染中約占23%～42%。肺部感染對(duì)危重病人、免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人，病死率可達(dá)30％－50％。判斷醫(yī)院獲得性肺炎主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線。但肺部感染的臨床表現(xiàn)，在HAP中相當(dāng)復(fù)雜。臨床表現(xiàn)往往不典型。穆魁津、何權(quán)瀛主編《肺部感染》北醫(yī)大協(xié)和醫(yī)大聯(lián)合出版社第一版P1181/31/202555美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）HAP治療指南概要ATSHospital-acquiredpneumoniainadults:Diagnosis,AssessmentofSeverity,Initialantimicrobialtherapy,andPreventativestrategies.AConsensusStatement.1/31/202556肺炎本身的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病先前的治療（抗生素、免疫抑制）住院的時(shí)間HAP的病原體構(gòu)成主要影響因素1/31/202557肺炎是輕到中度，還是嚴(yán)重？病人是否存在高危因素或治療因素（使用抗生素）？肺炎是入院后早期發(fā)生（<5d）還是入院后晚期發(fā)生（

５d）？HAP病人分類治療時(shí)涉及的主要問題?1/31/202558HAP病人分類治療（一）不管住院時(shí)間長(zhǎng)短，無高危因素的輕到中度的ＨＡＰ，或者無高危因素的住院早期病例（<5d）的嚴(yán)重感染病例。（二）不管住院時(shí)間長(zhǎng)短，患有輕到中度HAP且具有高危因素的患者。（三）住院早期具有高危因素的嚴(yán)重ＨＡＰ，或住院晚期的嚴(yán)重HAP。1/31/202559HAP病人分類治療前2種的主要病原體為：革蘭氏陰性的腸桿菌（非假單孢菌），如：大腸桿菌，克雷伯氏腸桿菌、變形桿菌、沙雷氏菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌，以及肺炎鏈球菌。對(duì)于這樣的病人，頭孢菌素（二代頭孢或三代不針對(duì)假單孢菌的頭孢）是首選抗生素，也可以選擇?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑。如果青霉素過敏，可選擇氟喹諾酮類或林可霉素＋安曲南1/31/202560HAP病人分類治療第三種病人的主要致病菌為：銅綠假單孢菌，不動(dòng)桿菌，MRSA。這類病人，給予：氨基糖甙類或環(huán)丙沙星，加以下的一種：抗假單孢菌的青霉素；?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑；頭孢他定或頭孢哌酮；亞胺培南；如果考慮有MRSA存在，可以加萬古霉素。1/31/202561中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）1/31/202562HAP分類輕中度HAP：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。嚴(yán)重HAP：1.意識(shí)障礙。2.呼吸頻率>30次/min。3.PaO2<60mmHg，需行機(jī)械通氣治療。4.血壓<90/60mmHg。5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。1/31/202563院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的分類以兩種指南為依據(jù)，以病情的嚴(yán)重程度來區(qū)分HAP嚴(yán)重的HAP非重癥的HAP

參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)院內(nèi)肺炎治療指南（1995年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）1/31/202564嚴(yán)重HAP定義：需要ICU呼吸衰竭（定義為需要機(jī)械通氣或需要>35%的氧氣來維持90%的動(dòng)脈血氧飽和度）胸片呈快速進(jìn)展，多葉肺炎，或肺浸潤(rùn)性空洞低血壓或器官機(jī)能障礙性嚴(yán)重?cái)⊙Y休克（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）需要升壓藥超過4小時(shí)。排尿<20ml/h或4小時(shí)排尿<80ml需要透析的急性腎衰1/31/202565嚴(yán)重HAP常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌的青霉素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對(duì)MRSA)；1/31/202566非重癥HAP定義：一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常，無任何一項(xiàng)重度定義特征者常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或羅氏芬三代不針對(duì)假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合安曲南。

1/31/202567國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)國(guó)內(nèi)外的許多研究數(shù)據(jù)表明：院內(nèi)肺炎的常見致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、MSSA對(duì)頭孢曲松是高度敏感的；大部分腸桿菌科細(xì)菌對(duì)羅氏芬也很敏感；只有不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌對(duì)羅氏芬不敏感，但檢出率低【1】在治療院內(nèi)肺炎方面，頭孢曲松能夠取得良好的療效【1】

【1】Drugs2002;62(7):1041-10890012-6667/02/0007-1041【2】DiganosticMicrobiologyandInfectiousDisease47(2003)365-3721/31/202568差異分析臨床采樣應(yīng)用過抗生素治療(經(jīng)過篩選)長(zhǎng)期未愈的病人(反復(fù)送檢)不規(guī)范的取樣方式臨床送檢不及時(shí)的送檢實(shí)驗(yàn)室分離苛養(yǎng)菌分離率低不易區(qū)分污染菌/致病菌耐藥菌的比例增加敏感菌的比例減少采樣——檢驗(yàn)過程中的失誤1/31/202569目的－了解真正的國(guó)內(nèi)HAP致病菌耐藥現(xiàn)狀－尋找頭孢曲松在HAP治療中的真正價(jià)值需要確實(shí)可靠的HAP的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者開展了——醫(yī)院獲得性肺炎的細(xì)菌分布和抗生素敏感性回顧性調(diào)查研究

1/31/202570研究期間：2003年10月－2004年3月研究中心：上海中山醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、廣州中山三院以及北京醫(yī)院病例總數(shù)：800例回顧性地調(diào)查2002年1月－2003年8月期間檢查出細(xì)菌的HAP病例。

1/31/202571調(diào)查結(jié)果此次回顧性研究共檢出菌株645株性別：男性380例，女性181例年齡范圍：12歲—99歲科室分布：呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、外科、神經(jīng)外科等36個(gè)科室1/31/202572病人是否嚴(yán)重HAP回顧性研究共查閱了02年1月－03年8月的800份病人的入院病例，檢出菌株645株1/31/202573結(jié)果提示中早期發(fā)生的HAP的致病菌多數(shù)對(duì)羅氏芬敏感性較高，特別是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌隨著發(fā)生時(shí)間的向后推移，致病菌的敏感性逐漸下降1/31/202574調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山三院，北京醫(yī)院采樣645株細(xì)菌

HAP嚴(yán)重程度與羅氏芬敏感性關(guān)系（所有細(xì)菌）P≤0.00011/31/202575非重癥HAP的主要致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌克雷伯桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）1/31/202576調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山三院，北京醫(yī)院采樣645株菌株*MSSA數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室陳民均教授2002年細(xì)菌率耐藥統(tǒng)計(jì)

非重癥HAP的各主要致病菌與羅氏芬敏感性關(guān)系1/31/202577嚴(yán)重HAP的主要致病菌銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸