DB 14-T 2726-2023 工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范

ICS03.060

CCSA11

14

山西省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB14/T2726—2023

工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范

2023-03-21發(fā)布2023-06-21實(shí)施

山西省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作的基本原則、康復(fù)對(duì)象、經(jīng)辦流程、康復(fù)申請(qǐng)與受理、康復(fù)管

理、康復(fù)待遇審核與支付、稽核與監(jiān)督等內(nèi)容。

本文件適用于工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T31596.5社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語第5部分：工傷保險(xiǎn)

3術(shù)語和定義

GB/T31596.5界定的術(shù)語和定義適用于本文件。

4基本原則

4.1依法合規(guī)

依照社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章制定工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益。

4.2先治后評(píng)

按照“先康復(fù)、后評(píng)殘”的原則，為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)。

4.3優(yōu)質(zhì)高效

建立健全便民快捷的經(jīng)辦服務(wù)管理體系，簡(jiǎn)化辦事程序，提高工作效率，保證業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序

和優(yōu)質(zhì)高效。

5康復(fù)對(duì)象

5.1經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定為工傷或視同工傷，因工傷致殘或造成身體功能障礙，經(jīng)確認(rèn)具

有康復(fù)價(jià)值，需要進(jìn)行康復(fù)治療的職工。

5.2工傷職工符合下列情形之一的，可列入工傷康復(fù)對(duì)象的范圍：

——經(jīng)治療后傷情相對(duì)穩(wěn)定尚未進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的；

——符合《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目>（試行）和<工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試

行）>（修訂版）的通知》（人社部發(fā)〔2013〕30號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《服務(wù)項(xiàng)目》和《服務(wù)規(guī)

范》）所列需要職業(yè)康復(fù)情形的。

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6業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程按照附錄A執(zhí)行。

7申請(qǐng)與受理

7.1康復(fù)申請(qǐng)

7.1.1工傷職工需要進(jìn)行身體機(jī)能、心理康復(fù)或職業(yè)訓(xùn)練的，由工傷職工或者近親屬提出康復(fù)申請(qǐng)，

并提供工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）康復(fù)治療建議，報(bào)市級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）或勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)核準(zhǔn)。

7.1.2工傷康復(fù)治療的時(shí)間需要延長時(shí)，由協(xié)議機(jī)構(gòu)提出意見，用人單位、工傷職工或近親屬應(yīng)當(dāng)在

工傷康復(fù)計(jì)劃完成前15日提出申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)核準(zhǔn)。

7.2申請(qǐng)材料

7.2.1申請(qǐng)工傷醫(yī)療康復(fù)應(yīng)提交下列材料：

——工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表（見附錄B）；

——康復(fù)治療建議；

——工傷康復(fù)評(píng)定表（見附錄C）；

——住院病歷；

——申請(qǐng)延長康復(fù)的需提供初期功能評(píng)估報(bào)告、中期評(píng)估報(bào)告及康復(fù)病歷；

——?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。

7.2.2申請(qǐng)工傷職業(yè)康復(fù)應(yīng)提交下列材料：

——工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；

——職業(yè)能力評(píng)估報(bào)告；

——工作需求分析報(bào)告；

——醫(yī)療康復(fù)末期評(píng)估報(bào)告；

——申請(qǐng)延長康復(fù)的需提供初次職業(yè)能力評(píng)估報(bào)告、中期評(píng)估報(bào)告及工作能力分析報(bào)告；

——?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。

7.2.3康復(fù)治療建議、工傷康復(fù)評(píng)定表、職業(yè)能力評(píng)估報(bào)告、工作需求分析報(bào)告及工作能力分析報(bào)告

由協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)估后出具。

7.3康復(fù)受理

7.3.1勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到用人單位、工傷職工本人或其近親屬工傷康復(fù)或工傷康復(fù)延長申請(qǐng)后，

應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起15日內(nèi)，組織工傷康復(fù)評(píng)估專家，對(duì)工傷職工的康復(fù)申請(qǐng)進(jìn)行核準(zhǔn)。

7.3.2情況特殊的，作出核準(zhǔn)意見的期限可以延長15日。

7.4康復(fù)時(shí)限

按照國家有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范的規(guī)定，職工住院康復(fù)時(shí)限按《服務(wù)項(xiàng)目》和《服務(wù)規(guī)范》規(guī)定執(zhí)

行。

8康復(fù)管理

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8.1協(xié)議管理

8.1.1工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理的方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合

條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，向社會(huì)公告，錄入信息系統(tǒng)并進(jìn)行維護(hù)，定期公布協(xié)議機(jī)構(gòu)名單。

8.1.2省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議文本，根據(jù)政策要求和實(shí)際情況及時(shí)

調(diào)整文本相關(guān)內(nèi)容。工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括就醫(yī)管理、服務(wù)管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、費(fèi)

用審核與結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責(zé)任、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。

8.1.3省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《服務(wù)項(xiàng)目》和《服務(wù)規(guī)范》對(duì)工傷保險(xiǎn)目錄編碼進(jìn)行管理和維護(hù)，確保聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算和基金支付的準(zhǔn)確性。

8.2康復(fù)治療

8.2.1需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，工傷職工應(yīng)于15日內(nèi)持工傷康復(fù)核準(zhǔn)意見及相關(guān)資料到協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理工

傷康復(fù)手續(xù)。

8.2.2工傷職工未在15日內(nèi)辦理工傷康復(fù)手續(xù)的，核準(zhǔn)意見自然失效。工傷職工仍需要工傷康復(fù)的，

應(yīng)重新提出工傷康復(fù)申請(qǐng)。

8.2.3協(xié)議機(jī)構(gòu)接到工傷康復(fù)建議書和工傷保險(xiǎn)康復(fù)就醫(yī)憑證后，應(yīng)及時(shí)為工傷職工辦理康復(fù)手續(xù)，

并核對(duì)工傷職工的身份信息。

8.2.4協(xié)議機(jī)構(gòu)制定康復(fù)治療方案，內(nèi)容應(yīng)包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時(shí)間、預(yù)期效果和治療費(fèi)用等。協(xié)議

機(jī)構(gòu)在康復(fù)治療過程中根據(jù)治療效果提出的康復(fù)調(diào)整計(jì)劃，需報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

8.2.5工傷職工康復(fù)治療結(jié)束后，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)出具工傷康復(fù)評(píng)估意見。

8.3轉(zhuǎn)外康復(fù)

因康復(fù)條件所限需要轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌地區(qū)外康復(fù)的，應(yīng)由協(xié)議機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后辦理相關(guān)手

續(xù)。

8.4評(píng)估和建檔

協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)工傷職工康復(fù)治療各階段效果進(jìn)行評(píng)估，并建立健全工傷職工的康復(fù)檔案，內(nèi)容包括：

康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)記錄、康復(fù)小結(jié)以及康復(fù)前期、中期、末期評(píng)估報(bào)告。

9康復(fù)待遇審核與支付

9.1康復(fù)待遇審核

9.1.1工傷職工持社會(huì)保障卡等身份證件到協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，協(xié)議機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議

傳送工傷職工的費(fèi)用明細(xì)清單、就醫(yī)信息等結(jié)算信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)上審核。

9.1.2未實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由協(xié)議機(jī)構(gòu)提供收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料等，申報(bào)

康復(fù)費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行審核（工傷康復(fù)待遇審核表見附錄D）。

9.1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷康復(fù)費(fèi)的內(nèi)容主要包括：

1）工傷職工康復(fù)方案應(yīng)完整齊全；

2）各項(xiàng)檢查、康復(fù)治療應(yīng)與工傷部位、職業(yè)病病情相符；

3）應(yīng)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；

4）應(yīng)符合工傷康復(fù)診療規(guī)范和工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定。

9.1.4工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)參照我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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9.1.5工傷職工住院康復(fù)治療的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定的伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及工傷職工住院天數(shù)，

核定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

9.1.6經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外康復(fù)的交通、食宿費(fèi)等按照省級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定核定。

9.2康復(fù)待遇支付

9.2.1工傷職工發(fā)生的符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金予以支付。

9.2.2工傷職工因住院康復(fù)發(fā)生的費(fèi)用，采取協(xié)議機(jī)構(gòu)先記賬后結(jié)算的方式，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)

直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

10稽核與監(jiān)督

10.1稽核

10.1.1經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立安全和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，制定內(nèi)部控制計(jì)劃，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)康復(fù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)分析和

評(píng)估，定期組織對(duì)工傷康復(fù)業(yè)務(wù)開展復(fù)核檢查、對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽核。

10.1.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)稽核中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤監(jiān)督落實(shí)情況。

10.2監(jiān)督

10.2.1省、市工傷保險(xiǎn)行政部門對(duì)協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制

度建設(shè)、費(fèi)用的審核和支付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

10.2.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配合同級(jí)或上級(jí)工傷保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)按要求落實(shí)

整改，完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

10.2.3通過日常檢查、定期考核、智能監(jiān)控等方式，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，并可建立服務(wù)對(duì)象滿意度

評(píng)價(jià)等制度。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程見圖A.1。

圖A.1工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程圖

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B

B

附錄B

（資料性）

工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

表B.1工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

6

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C

C

附錄C

（資料性）

工傷康復(fù)評(píng)定表

表C.1工傷康復(fù)評(píng)定表

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D

D

附錄D

（資料性）

工傷康復(fù)待遇審核表

表D.1工傷康復(fù)待遇審核表