卡比護(hù)士培訓(xùn)高血壓

降壓藥=保腎藥中國西方國家第一位慢性腎小球腎炎糖尿病第二位糖尿病高血壓第三位高血壓病慢性腎小球腎炎10000 8000 6000 4000 2000 0120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)高血壓病是慢性腎臟病(CKD)的常見病因

萬人140002006年北京市CKD患病率約10%我國高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.5億，每年增加300多萬人在我國，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者腎性高血壓也是CKD的常見并發(fā)癥

——促進(jìn)腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一

50％～75％的慢性腎病患者同時(shí)伴有高血壓 高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓蛋白尿其他蛋白尿其他高血壓GFR腎衰竭慢性腎小球腎炎高血壓糖尿病慢性腎臟?。–KD）死亡的原因第一位第二位心血管疾病(冠心病,心力衰竭,惡性心律失常, 腦卒中…)各種嚴(yán)重感染(肺部感染,腹膜炎…)原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制

交感神經(jīng)活性亢進(jìn)

腎性鈉水潴留

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

胰島素抵抗HumanHypertensiveDisordersAsASpectrumOf

AbnormalPlasmaRenin(高腎素)AndSodium-VolumeProducts(鈉潴留)

——腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制

容量依賴性（80-90%）：水、鈉潴留——鹽攝入過多，尿鹽排泄減少

原發(fā)性腎病綜合征:嚴(yán)重水腫

糖尿病腎病:嚴(yán)重水腫

終末期腎臟病(ESRD):無尿

腎素依賴性（10-20%）

腎臟局部RAAS激活

合并腎動(dòng)脈狹窄,進(jìn)一步激活RAAS8

血液透析患者高血壓

影響因素…… 尿毒癥毒素 血管舒張功能障礙

交感神經(jīng)系統(tǒng)

RAAS系統(tǒng)

水負(fù)荷

drugs

AmJKidneyDis2002;39:227-244NephronPhysiol2003;93:94–101Na-volumeoverloadisthepredominantmechanismcausinghypertensioninESRDisanimportantandcommoncauseofrefractoryhypertension（頑固性高血壓）Itmayberelatedto

excessivesaltintake（鹽攝入過多）orinabilityof thekidneytoexcreteanappropriatesalt（尿鹽排泄失調(diào)）

andwaterloadbecauseofeitherendocrine abnormalities（內(nèi)分泌紊亂）orintrinsicrenal disease（腎實(shí)質(zhì)性疾?。?高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓---冠心病的危險(xiǎn)因素心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；?久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡腦卒中小腦出血高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟高血壓促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展高血壓可怕嗎？血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的靶器官損害！高血壓是可防可控的!事件發(fā)生率降低(%)降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的基礎(chǔ)-50

0-10-20-30-40腦卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降>50%-60

JNC-7什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均達(dá)到140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)高血壓的診斷和分級單純收縮期高血壓3級高血壓?。ㄖ囟龋?級高血壓?。ㄖ卸龋?級高血壓病（輕度）確診高血壓正常高值正常血壓

≥140 ≥180160-179140-159

≥140120-139

＜120＜90≥110 100-109 90-99

≥90

80-89

＜80收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）摘自《2004年中國高血壓防治指南（實(shí)用本）》其他心血管危險(xiǎn)因素*1級SBP140~159DBP90~992級SBP160~179DBP100~1093級SBP>=180DBP>=1100低危中危高危1~2個(gè)中危中危極高危>=3個(gè)，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓的危險(xiǎn)分層???其他心血管危險(xiǎn)因素：年齡，吸煙，脂代謝紊亂，早發(fā)心血管疾病家族史，肥胖，hCRP升高，缺乏體力活動(dòng)靶器官損害：LVH，頸動(dòng)脈粥樣硬化，微量蛋白尿，Scr接近正常高限值并發(fā)癥：心臟疾病，腦血管疾病，腎臟疾病Scr異常，血管疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變血壓的波動(dòng)性：晝夜節(jié)律正常血壓者全天血壓波動(dòng)圖高壓低壓血壓mmHg

140 120 100 80 60

40 20 0

8910111213141516171819202122232412345678血壓晝夜波動(dòng)：白天高于夜間約10%－20％

血壓季節(jié)性波動(dòng)：冬季高于夏季

血壓晝夜波動(dòng)：?正常晝夜節(jié)律型：大多數(shù)輕、中型高血壓患者在夜間睡眠時(shí)血壓有 相當(dāng)明顯下降，下降幅度>10%，但隨著年齡增長，晝夜波動(dòng)幅度

變小。?晝夜節(jié)律減弱或消失：夜間睡眠時(shí)血壓下降幅度<10%，多見于重度高血壓或伴有心、腦腎器官嚴(yán)重受損或嚴(yán)重失眠者。?夜間血壓升高型：嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙和一部分明顯動(dòng)脈粥樣硬化的高齡老年人，表現(xiàn)為晝血壓低下或直立位低血壓，夜間血壓升高。?“嗜鉻細(xì)胞瘤”型：見于嗜鉻細(xì)胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓患者，常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓明顯升高和直立性低血壓。血壓的波動(dòng)性—?jiǎng)討B(tài)血壓監(jiān)測的重要性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的價(jià)值診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異性和晝夜節(jié)律）指導(dǎo)降壓治療和評價(jià)療效診斷發(fā)作性高血壓沒有癥狀就沒有高血壓嗎？---不是!很多患者沒有任何癥狀

高血壓病人可能有的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、失眠等高血壓如何治療？高血壓治療的“兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療高血壓的易患因素吸煙酗酒肥胖遺傳 精神緊張 過度攝鹽 血糖升高血管緊張素II異常增多

高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會(huì)直接導(dǎo)致高血壓

合理膳食一、每天喝一袋奶；二、三、四、五、

主食250~350克碳水化合物，6~8兩； 3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）； “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”； 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。

注意：

限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。 “四低、一高”：低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；吸煙是的危險(xiǎn)因素可逆

適量運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)的“三有”原則：

“有恒”；“有序”；“有度”。脈搏數(shù)維持在每分鐘170次減去年齡，例如60歲的人脈搏數(shù)維持在110次左右得了高血壓怎樣吃藥？藥物治療無好壞適合自己最關(guān)鍵醫(yī)生提示：藥物治療降壓藥物種類1980’

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI

1970’ 1960’鈣拮 抗劑1950’

受體CCB 阻滯劑1990’ 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB2000’

1940’利尿劑中樞降壓藥壽比山倍他樂克心痛定洛汀新

代文

降壓+器官保護(hù)單純降壓透析時(shí)降壓藥給藥方案需要調(diào)整么？1.透析能否清除藥物？

蛋白結(jié)合率、表觀分布容積2.是否減少藥量或延長給藥時(shí)間

藥物經(jīng)肝膽、腎臟排泄的比例（雙通道）Vd(L/Kg)ScholzH,etal.CardiovascDrugsTher.1997;10:869-721.405

10.010 5.3252015硝苯地平非洛地平氨氯地平尼群地平地爾硫卓氨氯地平:組織分布容積最高的CCB

?vd≈5L表示藥物大部分分布于血漿

?vd≈10~20L表示藥物分布于全身體液

?vd>40L表示藥物分布于組織器官21.0?vd>100L表示藥物集中分布至某個(gè)組織器官或 大范圍組織內(nèi)

13.4藥物半衰期（h）腎功能不全時(shí)劑量調(diào)節(jié)（經(jīng)腎臟排泄率）（正常/尿毒癥）GFR>5050~10<10福辛普利（9~16%）12/14~32100%100%75~100%貝那普利（20%）22/30100%50~75%25~50%雷米普利（10~21%）5~8/15100%50~75%25~50%西拉普利（80~90%）40-50/>6075%q24h50%q24~48h10~25%q72h腎功能減退對ACEI類藥物的影響35

血液透析患者高血壓

影響因素…… 尿毒癥毒素 血管舒張功能障礙

交感神經(jīng)系統(tǒng)

RAAS系統(tǒng)

水負(fù)荷

drugs

AmJKidneyDis2002;39:227-244NephronPhysiol2003;93:94–1014weeks8weeksDweight(Kg)-0.9-1.0DSBP(mmHg)-6.9*-6.6*DDBP(mmHg)-3.1*-3.3*36調(diào)整干體重對血壓的影響Hypertension.2009;53:500-507.*Comparedtobaseline,p<0.05RCTDry-WeightReductioninHypertensiveHemodialysisPatients(DRIP)降壓藥=保腎藥

降壓的目標(biāo)值合并靶器官損害或糖尿?。?lt;130/80合并腎功能不全：合并蛋白尿>1g/d <1g/d中青年高血壓：老年人高血壓：<125/75<125/75<130/80<135/85<140/90高血壓的控制需要醫(yī)護(hù)人員和患者的共同努力USRDSdataNoprior-CVDprior-CVD

CKD高血壓的低控制率我國人群的高血壓知曉率、治療率、控制率 分別為：30%，24%，6%（2002年）HD高血壓的患病率Europe:73%UnitedStates:86%Japan:56%AmJKidneyDis.2004;44:16-21ESH–ESC200320%ingeneralpopulation?治療率，控制率?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

（CQI）

–HD/CAPD centreTimeforTranslationofGuidelinesintoClinicalPractice--ImportanceofCQI

需要強(qiáng)化教育JNCVII

慢性腎病

高血壓和降壓藥物指南

–CKDcenterESC/ESH

Hypertension2003;42:1206?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement strategy,CQI）作為一種較新的醫(yī)療質(zhì)量管理理論， 運(yùn)用PDCA四步循環(huán)的原理（即設(shè)計(jì)-實(shí)施-檢驗(yàn)-應(yīng) 用，Plan-Do-Check-Act）–督促、完善K/DOQI指南在具體實(shí)施過程中的什么是CQI——isamultifacetedqualityimprovementstrategy1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，