門診病歷書寫與簽名制度

門診病歷書寫與簽名制度1.目的和適用范圍本規(guī)章制度的目的是規(guī)范醫(yī)院門診病歷的書寫和簽名流程，確保病歷的準(zhǔn)確、完整和及時記錄，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。本制度適用于醫(yī)院全部門診醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。2.術(shù)語定義門診病歷：指醫(yī)院門診就診的患者的病史、體格檢查、診斷和治療等相關(guān)記錄。醫(yī)生：指醫(yī)院門診科室負(fù)責(zé)診治患者的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)院門診科室其他崗位的相關(guān)工作人員。3.書寫要求3.1書寫工具和格式門診病歷必需使用黑色或藍(lán)色的鋼筆、簽字筆、水筆等書寫工具。門診病歷必需采用A4規(guī)格紙張，內(nèi)容必需居中，字跡清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字跡。3.2病歷內(nèi)容門診病歷必需包含患者的基本信息（包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、主訴、既往病史、體格檢查、?？茩z查、診斷及治療方案等內(nèi)容。不得有空白項，必需時應(yīng)注明“無”或“未檢查”。病歷內(nèi)容必需準(zhǔn)確、客觀、完整地記錄患者就診過程，不得顯現(xiàn)主觀臆斷或帶有個人情感顏色的言論。病程記錄應(yīng)定時間次序排列，每次就診必需在之前記錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，確保信息的連續(xù)性和全都性。3.3病歷修改和涂改病歷一經(jīng)簽名，任何部分都不得再修改。如確實(shí)需要修改，必需依照規(guī)定的修改流程進(jìn)行，包含注明修改的原因、時間并在修改處加蓋騎縫章。涂改是指對已書寫的內(nèi)容進(jìn)行擦除、掩蓋、用線劃除等操作。任何人不得隨便涂改門診病歷，如確實(shí)需要涂改，必需依照規(guī)定的流程進(jìn)行，并注明涂改的原因、時間并在涂改處加蓋騎縫章。4.簽名要求4.1簽名與醫(yī)生身份門診病歷必需由負(fù)責(zé)診療的醫(yī)生本人簽名，且簽名必需與醫(yī)生在醫(yī)院留檔的簽名樣本全都。醫(yī)生在門診病歷上簽名時，必需注明其職稱或臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生簽名后，仍需對門診病歷的內(nèi)容負(fù)責(zé)，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。4.2簽名時間和次序簽名必需在醫(yī)生就診結(jié)束后立刻進(jìn)行，不得拖延。如因特殊情況無法即時簽名，必需在24小時內(nèi)完成。簽名的次序應(yīng)依照就診時間的先后次序進(jìn)行，確保病歷的時間軸正確有序。4.3簽名的形式簽名必需書寫清楚、工整，字跡和印章不能模糊，不得使用公章代簽。簽名處應(yīng)有醫(yī)生的印章，并在印章上注明醫(yī)生姓名和醫(yī)院名稱，印章必需與醫(yī)生在醫(yī)院留檔的印章樣本全都。5.管理流程5.1病歷書寫審核門診醫(yī)生在完成病歷書寫后，必需將門診病歷提交給所在科室的質(zhì)控部門進(jìn)行審核。質(zhì)控部門必需對門診病歷進(jìn)行全面審核，包含內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性等方面，必需時可以與醫(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)商。質(zhì)控部門對審核通過的病歷可以進(jìn)行蓋章認(rèn)證，并交回醫(yī)生或歸檔保管。5.2病歷歸檔與保密完成審核且病歷已經(jīng)簽名的情況下，質(zhì)控部門負(fù)責(zé)將病歷進(jìn)行歸檔，并對病歷進(jìn)行保密管理，確?；颊邆€人隱私和醫(yī)療信息的安全。病歷檔案室應(yīng)依法保管門診病歷的電子和紙質(zhì)檔案，確保病歷的完整性和連續(xù)性。5.3違規(guī)處理對于違反門診病歷書寫與簽名制度的人員，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行處理，包含但不限于警告、記過、記大過等紀(jì)律處分，并可能追究其法律責(zé)任。6.監(jiān)督與考核6.1病歷質(zhì)量考核醫(yī)院質(zhì)量管理部門將定期對門診病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核內(nèi)容包含病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面，考核結(jié)果將作為醫(yī)生聘任評審和績效考核的緊要依據(jù)。6.2督導(dǎo)與矯正醫(yī)院將定期對門診醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)和培訓(xùn)，加強(qiáng)對門診病歷書寫和簽名制度的宣傳與教育，確保各項規(guī)定的落實(shí)。醫(yī)院質(zhì)控部門將定期對門診病歷的審核工作進(jìn)行檢查，并向醫(yī)師提出必需的矯正看法和建議。7.附則本規(guī)章制度自公布之日起生效，醫(yī)院門診科室負(fù)責(zé)解釋本規(guī)章制度的相關(guān)問題。以上