6 骨科圍手術(shù)期VTE篩查與防治

骨科圍手術(shù)期VTE防治L.CN.MKT.GM.02.2016.4482目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防創(chuàng)傷患者VTE的治療這些熟悉的面孔，您是否還記得？我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡1978年死于骨科手術(shù)后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2009年死于VTE創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高骨折部位DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51Helfet

DL,etal.AOprinciplesoffracturemanagement:Thromboembolicprophylaxis.2007,2ndEdition創(chuàng)傷患者早期VTE發(fā)生率高，顯著增加死亡風險PaffrathT,etal.Injury.2010Jan;41(1):97-101.從德國創(chuàng)傷協(xié)會創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(TR-DGU)中選取7937例創(chuàng)傷患者，其中146例創(chuàng)傷后住院期間發(fā)生VTE。結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后住院期間癥狀性VTE發(fā)生較低（1.8%），但與死亡率相關(guān)。

2/3的VTE發(fā)生在創(chuàng)傷后前3周

66.4%(97/146)VTE顯著增加創(chuàng)傷患者死亡風險死亡率(%)P=0.004既往有VTE病史的創(chuàng)傷骨科患者，癥狀性VTE復發(fā)率高VV：靜脈曲張；HF：心力衰竭；CHD：冠心??；ND：神經(jīng)障礙伴肢體癱瘓或輕度癱瘓LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-11

134,034例髖部骨折住院患者，出院后隨訪3個月。評估髖部骨折患者癥狀性VTE發(fā)生率。目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防創(chuàng)傷患者VTE的治療國內(nèi)外指南一致指出：骨科大手術(shù)患者需常規(guī)VTE預(yù)防骨科大手術(shù)患者要積極預(yù)防VTE的發(fā)生中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）AAOS人工全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者癥狀性肺動脈栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南（2008第8版，2012第9版，2016第10版）ACCP:美國胸科醫(yī)師協(xié)會，AAOS:美國骨科醫(yī)師協(xié)會NICE:英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所ESC:歐洲心臟病學會;

AHA:美國心臟病學會AHA深靜脈血栓形成,肺動脈栓塞,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓專家共識（2011）ESC急性肺動脈栓塞診治指南（2014）專家共識指出：

對創(chuàng)傷患者施以有效的預(yù)防措施，可以降低發(fā)生VTE的風險中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012；14（6）：461-3中國專家共識：

創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防時限可延長至35天接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，推薦藥物預(yù)防的時間為10～35天。2012《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識》中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):461-3中國指南推薦：

骨科大手術(shù)患者VTE預(yù)防時限可延長至35天2009《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.足程預(yù)防抗凝顯著降低創(chuàng)傷骨科患者VTE風險，

且不增加大出血風險隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入656例髖部骨折術(shù)后患者，隨機皮下注射磺達肝癸鈉2.5mg或安慰劑，一天一次，治療19-23天。在隨機之前所有患者均接受磺達肝癸鈉治療6-8天。主要療效終點為VTE發(fā)生率，主要安全性終點為大出血事件。在428例患者中評估療效終點。死亡率(%)P<0.001P=0.06ErikssonBI,etal.ArchInternMed.2003;163(11):1337-134213利伐沙班足程抗凝

降低創(chuàng)傷骨科患者癥狀性栓塞及大出血風險事件發(fā)生率（%）納入XAMOS和XAMOS-Extra研究中與創(chuàng)傷相關(guān)的下肢骨折手術(shù)患者790例，分為利伐沙班組（n=350）和標準治療組SOC（n=440），利伐沙班組平均治療38(21.0-49.0)天，SOC組平均治療28(14.0-46.0)天，術(shù)后觀察3個月，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：利伐沙班降低患者癥狀性栓塞及大出血風險，用于創(chuàng)傷骨科患者安全有效Clin

Appl

Thromb

Hemost.

2016Mar;22(2):138-46.OR,0.595%CI（0.10-2.59）OR,0.6395%CI（0.06-6.95）OR,0.3995%CI（0.18-0.83）目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防創(chuàng)傷患者VTE的治療抗凝藥發(fā)展趨勢：單靶點、口服、無需監(jiān)測普通肝素華法林低分子肝素靜脈間接Xa抑制劑口服直接Xa抑制劑利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝藥物發(fā)展的趨勢：單靶點、口服、無需監(jiān)測創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后確診DVT的治療按照中國DVT診療指南（第二版），對DVT的處理包括：抗凝：抗凝是DVT的基本治療。對于創(chuàng)傷患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個月。下腔靜脈濾器：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥．或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT。在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風險較小的前提下。首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件。可行系統(tǒng)溶栓。手術(shù)取栓：出現(xiàn)股青腫時。應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于病史7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者。全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7利伐沙班被指南推薦用于DVT早期和長期抗凝治療2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南利伐沙班被推薦作為DVT早期抗凝治療：治療劑量個體差異小無需監(jiān)測凝血功能單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當利伐沙班被推薦用于DVT長期治療直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)對預(yù)防復發(fā)有效累積VTE復發(fā)率(%)030609012015018021024027030033036001.02.03.0利伐沙班依諾肝素/VKA4.0至事件發(fā)生的時間(天)P<0.001非劣效性無需監(jiān)測INR無需注射EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.

利伐沙班口服單藥抗凝，有效治療DVT隨機、開放、事件驅(qū)動、非劣效性III期研究，納入3,449例急性DVT患者，利伐沙班組包括1731例患者，前3周15mg，每日兩次，隨后20mg，每日一次；依諾肝素/VKA組包括1718例患者，依諾肝素1.0mg/kg，每日兩次，至少5天，48小時內(nèi)加用VKA，目標INR2.5。大出血發(fā)生率（%）n=3429P=0.21*亞組包括年齡、性別、體重、腎功能不全亞組利伐沙班的安全性在各亞組中結(jié)果一致*利伐沙班治療組大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與LMWH/VKA組相當

EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.

利伐沙班確證的安全性，不增加大出血風險利伐沙班無HIT風險JangIK,etal.Circulation.2005;111:2671-2683肝素誘導的血小板減少癥(%)肝素誘導的血小板減少癥(HIT)是一種免疫介導的疾病，臨床表現(xiàn)為使用肝素后血小板數(shù)量的減少。HIT致殘、致死率高Blood2005;111(20):2671-83NEnglJMed1995;332:1330-5HIT常見于肝素使用后5~10天HIT可引起廣泛的動、靜脈血栓形成截肢率：9%-11%病死率：可高達30%

指南推薦：利伐沙班用于VTE預(yù)防和DVT治療

2016《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。2012《中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》利伐沙班被推薦作為DVT早期和長期抗凝治療：治療劑量個體差異小無需監(jiān)測凝血功能服用更加簡便單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法