糖尿病的綜合控制管理

糖尿病治療的多重危險因素管理糖尿病治療需要綜合控制策略2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害將顯著增加應(yīng)針對2型糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施糖尿病患者的心血管風(fēng)險增加2-4倍Lancet2010;

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2215-22糖尿病是心腦血管疾患的獨立的危險因素對多重危險因素的綜合控制可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險每年評估心血管病變的危險因素心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡無心血管風(fēng)險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫（可導(dǎo)致卒中）2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150首要原則是個體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級預(yù)防中LDL-C目標(biāo)定為＜1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致制定綜合控制目標(biāo)的首要原則是個體化年齡病程預(yù)期壽命并發(fā)癥合并癥綜合管理內(nèi)容體重控制營養(yǎng)治療運動治療血壓管理血脂管理抗血小板藥物綜合管理內(nèi)容體重控制營養(yǎng)治療運動治療血壓管理血脂管理抗血小板藥物肥胖的定義和分類腰部以上腰部以下“蘋果型”vs“梨形”肥胖的分類根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋果型身材，根據(jù)我國的標(biāo)準(zhǔn)，腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女)

41.潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.2.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003年4月.3.王興純,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:臨床,2015,9(3)：135-136.4.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志,2014,6(7):483-490.肥胖：體重等于或大于相應(yīng)體重/身高平均值的20%1估計肥胖程度的最實用的人體測量學(xué)指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍2肥胖狀態(tài)下，過度的脂肪堆積通過多種途徑促使胰島素抵抗的發(fā)生1,2胰島素抵抗增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險、血糖控制的難度3-5降低體重可減輕胰島素抵抗，在總體上改善血糖6,7肥胖對2型糖尿病的影響1.JohnsonAM,etal.Cell,2013;152(4):673-684．2.KwonH,PessinJE.FrontEndocrinol(Lausanne).2013;4:71．3.TabataS,etal.BMCEndocrDisord.2009;9:1.4.TheDiabetesPreventionProgramResearchGroup.Obesity(SilverSpring).2006;14(11):2107-2117.5.LakeS,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2003;111(4):191-197.6.KahnSE,etal.Nature.2006;444:840–46.7.DeFronzoRA,etal.Diabetes.2009;58(4):773–95與單純肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖的患者減重并維持體重更加困難；部分降糖措施可能進(jìn)一步加重肥胖1,2血糖控制對肥胖的影響1.WingRR,etal.DiabetesCare.1987;10(5):563–66.2.FonsecaV.AmJMed.2003;115(Suppl8A):42S–48S.超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風(fēng)險Eeg-OlofssonK,etal.Diabetologia.2009Jan;52(1)65-73.納入既往無冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪5.6年，旨在評估體重對T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的影響*校正年齡、性別、降糖治療方案、糖尿病病程、吸煙和顯著相互作用222P=0.0028P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P=0.008與體重正常人群比較的HR*NSNST2DM合并肥胖患者減重的獲益0503text010204降低血糖，改善血糖控制1降低血壓、甘油三酯1降低全因死亡率和心血管死亡率2改善尿白蛋白3降低年均醫(yī)藥費用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)41.JensenMD,etal.AmCollCardiol.2014;63(25PtB):2985-3023.

2.WilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23(10):1499-1504.3.KramerH,etal.DiabetesCare.2009;32(5):851-853.

4.DavisWA,etal.DiabetMed.2011;28(9):1131-1135.體重控制原則體格檢查身高、體重、ＢＭＩ、ＷＣ繼發(fā)性肥胖體征生活方式干預(yù)控制目標(biāo)體重在一年內(nèi)降低7-10%爭取達(dá)到正常BMI和腰圍綜合管理內(nèi)容體重控制營養(yǎng)治療運動治療血壓管理血脂管理抗血小板藥物營養(yǎng)金字塔營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素針對超重或肥胖者推薦適度減重醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平：超重/肥胖者減重目標(biāo)：3-6月減輕體重的5%-10%提供均衡營養(yǎng)的膳食達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓減輕胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%食物中膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的，但是過多蔗糖分解后生成的果糖或者添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚每日定時進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入超過50%有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可能增加胰島素的分泌反應(yīng)飲酒不推薦糖尿病患者飲酒女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450mL啤酒、150mL葡萄酒或50mL低度白酒）。每周不超過2次應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒具有2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險的個體應(yīng)該限制含糖飲料的攝入膳食纖維糖尿病患者推薦的膳食纖維每日攝入量14g/1000kcal鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充長期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證膳食模式不同的膳食干預(yù)模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳水化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質(zhì)飲食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，同時監(jiān)測血脂、腎功能以及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的變化綜合管理內(nèi)容體重控制營養(yǎng)治療運動治療血壓管理血脂管理抗血小板藥物運動治療的獲益對高危人群一級預(yù)防效果顯著規(guī)律運動8周以上可降低HbA1c0.66%堅持運動12~14年的糖尿病患者死亡率顯著降低運動治療原則（1）運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行禁忌運動者：空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）成年糖尿病患者每周至少150分鐘中等強度有氧運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡運動治療原則（2）如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運動，鍛煉肌肉力量和耐力。訓(xùn)練時阻力為輕或中度。運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖綜合管理內(nèi)容體重控制營養(yǎng)治療運動治療血壓管理血脂管理抗血小板藥物糖尿病合并高血壓高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一合并高血壓促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡治療原則>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)≥140/80mmHg考慮啟動藥物治療≥160/90mmHg必須啟動藥物治療降壓獲益主要與血壓控制本身相關(guān)首選ACEI或ARB通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案高血壓控制目標(biāo)<140/80mmHg綜合管理內(nèi)容體重控制營養(yǎng)治療運動治療血壓管理血脂管理抗血小板藥物降脂治療原則T2DM常見血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降低他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C顯著降低CVD和死亡風(fēng)險在他汀基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高LDL-C藥物未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步獲益降脂治療原則糖尿病患者每年至少檢測一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加檢測次數(shù)生活方式干預(yù)減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入減輕體重（如有指征）增加體力活動降脂治療目標(biāo)對低風(fēng)險患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀藥物治療適應(yīng)征的患者，采用他汀藥物將LDL-C從基線降低30~40%也可以帶來明顯的心血管保護(hù)作用

妊娠期間禁用他汀治療降脂治療原則如果甘油三酯濃度超過11mmol/L，可以