護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序匯編

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

護(hù)理部

目錄

第一節(jié)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件..........................4

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理應(yīng)急方案.......................................4

二、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急程序.....................................4

三、負(fù)壓病房收治傳染患者時(shí)的應(yīng)急程序...................................4

第二節(jié)危重患者及緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案............5

一、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序...................................5

二、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案.......................................5

三、住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序...............................5

四、急性心肌梗死的搶救程序..............................................6

五、急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停時(shí)的應(yīng)急程序...............................7

六、患者發(fā)生氣胸時(shí)的應(yīng)急程序...........................................7

七、患者發(fā)生大咯血時(shí)的應(yīng)急程序.........................................7

八、驚厥患者的應(yīng)急搶救程序..............................................8

九、患者發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序.......................................8

十、患者發(fā)生腦疝時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序.......................................8

十一、患者突發(fā)心律失常時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序.................................9

十二、患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理應(yīng)急程序..........................9

十三、氣管插管患者意外拔管的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案...............................9

第三節(jié)護(hù)理安全管理應(yīng)急預(yù)案..........................9

一、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序.........................................9

二、患者自殺后的應(yīng)急程序...............................................10

三、患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案..........................................10

四、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序...........................................11

五、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序...........................................II

六、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序......................................II

七、患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序....................................11

第四節(jié)重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案.........................12

一、發(fā)生用藥錯(cuò)誤護(hù)理應(yīng)急程序...........................................12

二、藥物引起過(guò)敏性休克護(hù)理應(yīng)急程序....................................12

三、患者發(fā)生標(biāo)本錯(cuò)誤護(hù)理應(yīng)急程序......................................12

四、圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案...............................................13

五、護(hù)理輸血操作流程...................................................13

六、輸血反應(yīng)防范與處理預(yù)案、流程......................................14

七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序......................................15

八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序..................................15

九、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序..................................16

十、患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序....................................16

第五節(jié)意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序.............16

一、突然停水的應(yīng)急程序.................................................16

二、泛水的應(yīng)急程序.....................................................16

三、突然停電的應(yīng)急程序.................................................17

四、失竊的應(yīng)急程序.....................................................17

五、遭遇暴徒的應(yīng)急程序.................................................17

六、火災(zāi)的應(yīng)急程序.....................................................17

七、地震的應(yīng)急程序.....................................................18

八、化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序.............................................18

九、有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序.............................................18

十、醫(yī)療廢物意外事故的應(yīng)急方案........................................18

第二節(jié)危重患者及緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

一、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序

（一）應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。

（二）立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

（三）積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

（四）必要時(shí)通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知院總值班。

（五）某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。

二、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生、科總值班，必要時(shí)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

（二）通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。

（三）向院總值班或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。

（四）參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊。

（五）嚴(yán)格查對(duì)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)做好各項(xiàng)記錄。

（六）如患者搶救無(wú)效死亡，給相關(guān)人員匯報(bào)、溝通，根據(jù)情況及時(shí)再通知太平間將尸

體接走。

（七）認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等工作。

（A）做好病情記錄及搶救記錄。

（九）在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。

【預(yù)防措施】

1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，及早發(fā)現(xiàn)病情

變化，盡快采取搶救措施。

2、急救物品做到“五固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%,

以備急用。

3、監(jiān)護(hù)儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。

4、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。

三、住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序

（一）發(fā)生大出血時(shí)，患者絕對(duì)臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入

呼吸道。

（二）立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救車(chē)、負(fù)壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設(shè)備，積極配合

搶救。

（三）迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施輸血輸液及應(yīng)用各種止血治療。

（四）及時(shí)清除血跡、污物。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。

（五）給予吸氧。

（六）作好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。

（七）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

（A）準(zhǔn)確記錄出入量，觀(guān)察嘔吐物和糞便的顏色性質(zhì)及量，判斷患者的出血量防止發(fā)

生并發(fā)癥。

（九）熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀(guān)察護(hù)理。

（十）遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4?-8t,一次灌注250ml,然后抽出，反

復(fù)多次，直至抽出液體清澈為止。

（十一）采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml

加去甲腎上腺素8mg,30分鐘后抽出，每小時(shí)一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻

次。

（十二）認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。

四、急性心肌梗死的搶救程序

（一）給予平臥位，絕對(duì)臥床休息。

（二）給氧：4?6升/分，如發(fā)生急性左心衰竭，肺水腫時(shí)給予6?8升/分，并以20?

30%乙醇濕化。

（三）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

（四）止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡5?10mg皮下注射或安定10mg肌肉注射，硝酸甘油舌下含

服或消心痛10mg含服或口服，以及硝酸甘油靜脈滴注。應(yīng)以不痛為原則。應(yīng)用擴(kuò)血管藥時(shí)

應(yīng)注意避免血壓過(guò)度下降。

（五）心電監(jiān)測(cè)：急性期心電監(jiān)測(cè)5?7天，如有心律失常、休克、心衰或并發(fā)癥者應(yīng)延

長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。

（六）心肌再灌注：①靜脈內(nèi)溶栓療法，遵醫(yī)囑給予尿激酶100?!50萬(wàn)U或重組鏈激酶

靜脈注射，30分鐘內(nèi)滴完。②急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。③急診冠脈內(nèi)

溶栓?？鼓委煟喊⑺蛊チ?.3g頓服、低分子肝素鈣4100U或低分子肝素鈣5000U皮下注

射、氯叱格雷50mg口服。

（七）重癥監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的處理：

1、疼痛：疼痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、對(duì)止痛藥的反應(yīng)。如劇烈疼

痛持續(xù)不緩解，可能提示心肌破裂之前兆，又可成為促使休克的因素，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)

給予處理。

2、心率、心律：前間壁或廣泛前壁心肌梗死時(shí)，發(fā)生室性早搏＞5次/分，應(yīng)警惕惡性

心律失常發(fā)生，立即遵醫(yī)囑給予利多卡因50?100mg育爭(zhēng)脈注射，同時(shí)以500mg靜脈滴注維持,

發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，可遵醫(yī)囑給予阿托品、異

丙骨上腺素，嚴(yán)重者安裝臨時(shí)人工心臟起搏器。

3、血壓：心肌梗死后除極早期血壓可升高外，幾乎所有患者均有血壓降低。當(dāng)發(fā)生心源

性休克、急性左心衰應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予升壓藥物及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，

糾正酸堿平衡紊亂。

4、進(jìn)行溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)出血傾向，淺表小量出血，如牙齦、皮膚或穿刺點(diǎn)出

血可行壓迫止血，消化道出血或腦出血時(shí)，應(yīng)停止溶栓，輸魚(yú)精蛋白、輸血，必要時(shí)嚴(yán)密監(jiān)

測(cè)出凝血時(shí)間和纖維蛋白原。

5、預(yù)防心臟破裂：患者劇烈疼痛持續(xù)不緩解、血壓驟降、神志喪失、全身皮膚發(fā)細(xì)、頸

靜脈怒張、心力衰竭等，要立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

五、急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停時(shí)的應(yīng)急程序

（一）急診患者做檢查或住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)向護(hù)送人員和家屬交待患者病情，以

及途中可能出現(xiàn)的情況，電話(huà)通知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的準(zhǔn)備。

（二）護(hù)送人員在途中應(yīng)密切觀(guān)察患者的病情，有變化時(shí)及時(shí)采用應(yīng)急措施。

（三）患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵龋瑢⒒颊哳^向后仰，暢通氣道，

做心臟按壓及人工呼吸。

（四）根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)實(shí)施后續(xù)搶救措施：

如發(fā)生在途中或輔助科室，護(hù)送人員應(yīng)邊搶救邊電話(huà)通知急診室，急診室派人員攜帶必

要的搶救物品去接應(yīng)搶救患者，適時(shí)轉(zhuǎn)入搶救室，中途不得中斷搶救。

（五）在離住院病區(qū)較近時(shí)，首先通知病房醫(yī)護(hù)人員接應(yīng)搶救患者，同時(shí)通知急診室，

急診室醫(yī)護(hù)人員去病房共同參加搶救，患者初步搶救成功后，方能返回急診室。

六、患者發(fā)生氣胸時(shí)的應(yīng)急程序

（一）立即通知醫(yī)生。

（二）臥位：取半臥位或端坐位。

（三）給予氧氣吸入。

（四）準(zhǔn)備好搶救藥品、搶救設(shè)備，積極配合搶救。

（五）做好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。

（六）迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施治療。

（七）妥善固定管道，防止接頭脫落。

（A）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

（九）準(zhǔn)確記錄出入量防止發(fā)生并發(fā)癥。

（+）認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。

七、患者發(fā)生大咯血時(shí)的應(yīng)急程序

（一）立即通知醫(yī)生。

（二）準(zhǔn)備好搶救藥品、搶救設(shè)備，積極配合搶救。

（三）保持呼吸道通暢，咯血時(shí)去枕平臥，頭部偏向一側(cè)，囑病人吐出血液，大咯血時(shí)

行頭低腳高位，保持體位引流通暢，必要時(shí)行氣管插管。

（四）及時(shí)清除血跡、污物，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。

（五）密切觀(guān)察病情變化，預(yù)防休克和窒息發(fā)生。

（六）迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施輸血輸液及應(yīng)用各種止血治療。給予氧氣

吸入。

（七）作好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。

（A）飲食：咯血時(shí)暫禁食，間歇期進(jìn)涼冷的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

（九）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

（+）準(zhǔn)確記錄出入量防止發(fā)生并發(fā)癥。

（十一）認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。

八、驚厥患者的應(yīng)急搶救程序

（一）有驚厥跡象或正發(fā)生驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)

扣帶，同時(shí)請(qǐng)身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)通知醫(yī)生。

（二）將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦拭及抽吸口腔及氣

道內(nèi)分泌物。

（三）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分洪物，以防發(fā)生窒息。給氧氣吸入、備齊

急救藥品，配合醫(yī)生實(shí)施搶救。因抽風(fēng)而憋氣時(shí)可刺激人中、合谷、百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴等。

（四）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予安定每次0.2?0.3mg/kg,一次最大量不超過(guò)10mg靜

脈緩注或肌注（注射后1?3min發(fā)揮作用），必要時(shí)20min重復(fù)一次；10%水合氯醛每次50?

60mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼。

（五）注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。

（六）伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。

（七）嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、神志及瞳孔變化。

九、患者發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

（一）立即通知醫(yī)生，配合搶救。

（二）選擇粗大血管，迅速建立有效靜脈通道。

（三）遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生素。

（四）氧氣吸入。

（五）嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、神志、口唇、末梢循環(huán)。

（六）注意保暖。

（七）正確留取標(biāo)本及時(shí)送檢。

（A）安慰患者及家屬，做好心理護(hù)理。

（九）準(zhǔn)確、及時(shí)記錄搶救經(jīng)過(guò)。

十、患者發(fā)生腦疝時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

（一）置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。

（二）立即通知醫(yī)生，配合搶救。

（三）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水劑。

（四）患者煩躁時(shí)，可行保護(hù)性約束，防止墜床。

（五）氧氣吸入，并保持呼吸道通暢。

（六）嚴(yán)密觀(guān)察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。

（七）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器

或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等。

（八）頭部放置冰袋或冰帽。

（九）認(rèn)真做好記錄，加強(qiáng)巡視及交班。

十一、患者突發(fā)心律失常時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

（一）立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。

（二）囑臥床休息，給予吸氧。

（三）迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥。

（四）心電監(jiān)護(hù)。

（五）配合醫(yī)生進(jìn)行電除顫或安置臨時(shí)起搏器。

（六）密切觀(guān)察心率、心律、血壓、呼吸的變化。

（七）安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電根，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，

交待注意事項(xiàng)。

（A）認(rèn)真做好記錄，加強(qiáng)巡視及交班。

十二、患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理應(yīng)急程序

（一）立即通知醫(yī)生，并配合搶救。

（二）囑患者休息，給予氧氣吸入。

（三）迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予胰島素泵入。

（四）心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血糖。

（五）密切觀(guān)察心率、心律、血壓、呼吸的變化、出入液量，并詳細(xì)記錄。

（六）患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制

定有效的預(yù)防措施。

（七）認(rèn)真做好記錄，加強(qiáng)巡視及交班。

十三、氣管插管患者意外拔管的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

（一）立即通知醫(yī)生，立即評(píng)估。

（二）自主呼吸血氧飽和度良好者，高流量吸氧，安慰患者，指導(dǎo)呼吸。

（三）呼吸急促血氧飽和度明顯下降、情緒激動(dòng)、煩躁不安者，簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，

重新插管使用呼吸機(jī)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

（四）根據(jù)醫(yī)囑處理、記錄。

第三節(jié)護(hù)理安全管理應(yīng)急預(yù)案

一、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)、科主任，必要時(shí)向

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（二）做好必要的防范措施，包括沒(méi)收銳利的物品，鎖好門(mén)窗，防止意外。

（三）通知患者家屬，要求24小時(shí)專(zhuān)人陪護(hù)，家屬如需要離開(kāi)患者時(shí)應(yīng)通知在班的醫(yī)護(hù)

人員。

（四）加強(qiáng)巡視，多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。

（五）做好交接班工作。

二、患者自殺后的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)

場(chǎng)。

（二）判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開(kāi)始搶救工作。

（三）搶救無(wú)效，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。

（四）立即通知醫(yī)務(wù)科及院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。

（五）協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。

（六）配合相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作。

（七）做好各種記錄。

（A）保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，以及其他患者的治療工作。

三、患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

（一）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加以約束，并有家屬陪伴。必要時(shí)專(zhuān)人守

護(hù)。

（二）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常

檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。

（三）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士

幫助。

（四）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予

必要的處理措施。

（五）患者不慎墜床/摔倒時(shí)，護(hù)士立即趕到患者身邊，檢查患者摔傷情況，同時(shí)通知醫(yī)

生。

（六）初步判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，測(cè)量生命體征。

（七）醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查及治

療。

（八）對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)患

者方法，將患者抬至病床。

（九）對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，

嚴(yán)格觀(guān)察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速

采取相應(yīng)的急救措施。

（+）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，

并測(cè)量生命體征，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

（十一）對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用玦伏清洗傷口后，以無(wú)

菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫，

創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑作破傷風(fēng)皮試，皮試陰性后遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。

（十二）夜間通知院總值班，并匯報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)、科主任，必要葉應(yīng)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（十三）協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

（十四）加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀(guān)察病情變化及治療效果，準(zhǔn)確、及時(shí)記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)

過(guò)及搶救過(guò)程。

（十五）向患者了解摔倒時(shí)的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指導(dǎo)，提

高患者的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次摔傷。

四、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序

（一）當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，病情允許時(shí)立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍

背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。

（二）及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

（三）監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫給、意識(shí)障礙及呼吸頻度、深度異常,

在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。

（四）認(rèn)真做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

（五）通知家屬，向家屬交代病情。

五、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序

（一）當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即說(shuō)服并制動(dòng)約束患者，防L發(fā)生意外，并同時(shí)通

知醫(yī)生。

（二）密切觀(guān)察患者病情，注意觀(guān)察意識(shí)及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。

（三）病情逐漸加重引起的躁動(dòng)患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，

按時(shí)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。

（四）遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

（五）通知家屬，向家屬交代病情。

（六）遵照醫(yī)囑使用制動(dòng)約束器具，每2小時(shí)輪流放松，并注意觀(guān)察防止并發(fā)癥，同時(shí)

要經(jīng)常觀(guān)察被約束患者的肢體顏色。待病情好轉(zhuǎn)及時(shí)終止使用制動(dòng)約束器具。

（七）做好護(hù)理記錄。

（A）加強(qiáng)生活護(hù)理，保持環(huán)境安靜，增加患者舒適感，減少不良因素對(duì)患者的刺激。

六、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序

（一）立即通知醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，夜間通知院總值班。

（二）同時(shí)采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。

（三）協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

（四）要求24小時(shí)家屬陪護(hù)。

（五）如果患者出現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門(mén)，協(xié)助處理，并考慮對(duì)

患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。

（六）協(xié)助醫(yī)生請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。

（七）遵醫(yī)囑給予藥物治療。

（A）遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀(guān)察，防止意外損傷。

七、患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應(yīng)立即通知病室主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)、科主任。

（二）夜間通知院總值班，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部。

（三）查找患者聯(lián)系電話(huà)，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話(huà)。

（四）盡可能查找患者去向，於要時(shí)通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者，24小時(shí)尋找無(wú)結(jié)果報(bào)警。

（五）患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（六）若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢(qián)款應(yīng)登記并上交護(hù)士

長(zhǎng)妥善保存。

（七）認(rèn)真記錄患者外出過(guò)程。

第四節(jié)重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生用藥錯(cuò)誤護(hù)理應(yīng)急程序

（一）立即停止用藥，輸液者更換液體和輸液器。

（二）報(bào)告醫(yī)生、觀(guān)察患者生命體征并配合搶救。

（三）口服者則及時(shí)清除胃內(nèi)容物。

（四）情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇。

（五）記錄患者生命體征、搶救過(guò)程。

（六）妥善保管與差錯(cuò)有關(guān)的記錄、檢查報(bào)告、藥品、物品、器械，按規(guī)定封存、送檢。

（七）及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

（八）護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。

二、藥物引起過(guò)敏性休克護(hù)理應(yīng)急程序

（-）立即停用此藥，平臥，注意保暖。

（二）通知醫(yī)生，配合醫(yī)生急救。

（三）皮下注射腎上腺素。

（四）吸氧，改善缺氧癥狀。

（五）補(bǔ)充血容量。

（六）解除支氣管痙攣。

（七）發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇。

（A）密切觀(guān)察病情變化。

（九）告知家屬。

（+）記錄搶救、護(hù)理過(guò)程。

三、患者發(fā)生標(biāo)本錯(cuò)誤護(hù)理應(yīng)急程序

（一）通知送標(biāo)本的人員，追回錯(cuò)誤標(biāo)本。

（二）立即報(bào)告醫(yī)生。

（三）通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。

（四）向患者道歉、解釋。

（五）重新采集標(biāo)本。

（六）通知臨床檢驗(yàn)，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)通知科室，追回不正確報(bào)告。

四、圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

（一）應(yīng)急預(yù)案：

1、臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑實(shí)施各項(xiàng)

搶救護(hù)理措施。

2、呼吸、心跳驟停予以胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、術(shù)后出血，觀(guān)察傷口滲血、引流液性質(zhì)。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，準(zhǔn)備第二次手術(shù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀(guān)記錄搶救過(guò)程。

5、通知家屬，并做好解釋工作。

（二）預(yù)防措施：

1、加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)、專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技能操作。

2、對(duì)圍手術(shù)期患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)的種類(lèi)進(jìn)行分階段（入院階段、手術(shù)前階段、

手術(shù)階段、恢復(fù)階段、出院階段）健康教育指導(dǎo)。

3、手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)格安全核查，遵守消毒隔離制度。護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理、

準(zhǔn)備、檢查，有計(jì)劃完成各項(xiàng)治療和護(hù)理。

4、嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度，認(rèn)真交接，密切觀(guān)察圍手術(shù)期患者病情變化。

5、急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)“（五定：定數(shù)量品種，定點(diǎn)放置，定專(zhuān)人管理，

定期消毒滅菌，定期檢查維修，一及時(shí)：及時(shí)維修補(bǔ)充）。

五、護(hù)理輸血操作流程

醫(yī)囑：，輸血

辦公室護(hù)士處理醫(yī)囑，打印治療單

責(zé)任護(hù)士持輸血申請(qǐng)單取血樣

送檢驗(yàn)科交叉合血

接到檢驗(yàn)科電話(huà)

取血，嚴(yán)格雙人核對(duì)、雙簽字

輸血前，兩名護(hù)士再次認(rèn)真查對(duì)

輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察病情變化

輸血完畢，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)，血袋標(biāo)明輸

血時(shí)間，送檢驗(yàn)科保存24小時(shí)

若出現(xiàn)輸血反應(yīng)，血袋隨

同輸血反應(yīng)報(bào)告卡立即送

檢驗(yàn)科備查

六、輸血反應(yīng)防范與處理預(yù)案、流程

（一）防范措施

1、血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)制度”，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對(duì)，雙方簽字確認(rèn)。

3、進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范。輸血前再次由2人床旁核對(duì)，確保正確無(wú)誤

再進(jìn)行輸血。

4、血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注。遇特殊情況暫時(shí)不能輸注者，應(yīng)立即送回檢驗(yàn)科寄存,

標(biāo)明寄存開(kāi)始時(shí)間。切忌用非儲(chǔ)血冰箱存儲(chǔ)血液。

5、對(duì)有過(guò)敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物。

6、輸血速度適宜，開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速度。

7、加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察受血者生命體征和病情變化，

仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和傾聽(tīng)患者主訴。

（二）處理預(yù)案

1、發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即停止輸血，改用輸液器換輸生理鹽水。

2、報(bào)告病區(qū)主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及檢驗(yàn)科，迅速查明原因，對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者

身體造成損害，將損害降至最低程度。安慰患者，減少患者的焦慮。

3、若是一般過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)處理后情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)密切觀(guān)察患者病情變化并做好記錄。

4、嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，給予氧氣吸入，遵

醫(yī)囑紿藥。監(jiān)測(cè)生命體征和觀(guān)察病情變化，做好搶救記錄。穩(wěn)定患者及家屬情緒。

5、將輸血器及余血送檢驗(yàn)科，同時(shí)取患者血樣一起送檢驗(yàn)科復(fù)查血型。按要求填寫(xiě)輸血

反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)檢驗(yàn)科。

6、患者及家屬提出需要封存血液時(shí)，及時(shí)報(bào)告中心醫(yī)患溝通處理人員或中心總值班

7、及時(shí)向中心護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，及時(shí)填寫(xiě)、上報(bào)“護(hù)理不良事件與缺

陷報(bào)告表”。

（三）患者發(fā)生輸血反應(yīng)處理流程

七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

（一）患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

（二）同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

（三）情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

（四）做好護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。

（五）發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)部門(mén)。

（六）保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液

器和注射器分別送檢。

八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即阻攔空氣輸入體內(nèi)，更

換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。

（二）通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。

（三）將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位。

（四）密切觀(guān)察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

（五）病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。

（六）認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過(guò)。

九、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

（二）及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。

（三）將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（四）高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%?30%的酒精，

改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

（五）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。

（六）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5?10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效

地減少回心血量。

（七）認(rèn)真記錄患者搶救過(guò)程。

（A）患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

十、患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序

（一）立即停止化療藥液的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔

出針頭。

（二）發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。

（三）向皮下注入解毒劑，常用的解毒劑有：用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因生理鹽

水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止疼的作

用。封閉液的量可根據(jù)需要配制。

（四）外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察，防止凍傷。冷敷可使

血管收縮、減少藥液向周?chē)M織擴(kuò)散。

（五）避免患處局部受壓，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交替使

用。

第五節(jié)意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

一、突然停水的應(yīng)急程序

（一）接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備包括：

1、告訴患者停水時(shí)間。

2、給患者備好使用水和飲用水。

3、病房熱水爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水。

（二）突然停水時(shí)，白天與總務(wù)部門(mén)聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢(xún)

原因，及時(shí)維修。

（三）加強(qiáng)巡視，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。

二、泛水的應(yīng)急程序

（一）立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。

（二）如不能自行解決，立即找總務(wù)部門(mén)，夜間可通知院總值班協(xié)助找總務(wù)部門(mén)值班人

員。

（三）協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時(shí)清掃運(yùn)水；夜間要主動(dòng)將污

水清理。

（四）告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。

三、突然停電的應(yīng)急程序

（一）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電等，如有搶救患者使用救治

儀器，需找替代的方法，維持搶救工作，并開(kāi)啟應(yīng)急燈照明等。

（二）在治療過(guò)程中，如果突然遇到意外停電、跳閘等緊急情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取補(bǔ)

救措施，以保證治療的順利進(jìn)行。

（三）使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)在呼吸機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器及應(yīng)急電源，以備突然停電；

如發(fā)生突然停電時(shí)，立即將呼吸機(jī)脫開(kāi)，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。

（四）停電期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，密切觀(guān)察患者的病情變化，以便隨時(shí)處

理緊急情況。同時(shí)注意防火、防盜。

（五）通過(guò)電話(huà)與電工組聯(lián)系，查詢(xún)停電的原因。

（六）將各種用電儀器關(guān)閉，以免突然來(lái)電時(shí)損壞儀器。

（七）來(lái)電后，打開(kāi)治療所用儀器，并重新調(diào)整參數(shù)。

（A）護(hù)理人員將停電經(jīng)過(guò)、時(shí)間、原因及患者的特殊情況，準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄本

上。

四、失竊的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

（二）電話(huà)通知保衛(wèi)處來(lái)現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班。

（三）協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。

（四）維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全。

五、遭遇暴徒的應(yīng)急程序

（一）遇到暴徒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情況。

（二）設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)處，夜間通知院總值班，或?qū)で笤趫?chǎng)其他人員的幫助。

（三）安撫患者及家屬，減少在場(chǎng)人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生命安全及

國(guó)家財(cái)產(chǎn)。

（四）暴徒逃走后，注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線(xiàn)索。

（五）主動(dòng)協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。

（六）盡快恢復(fù)病室的正常醫(yī)療護(hù)理工作，保證患者的醫(yī)療安全。

六、火災(zāi)的應(yīng)急程序

（一）發(fā)現(xiàn)火