醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 內(nèi)鏡麻醉指南課件

中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專(zhuān)家共識(shí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì))消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過(guò)程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀(guān)痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外，還應(yīng)具備什么條件？1．每單元診療室面積宜不小于15平方米。2．每單元診療室除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓）、氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類(lèi)藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時(shí)間較長(zhǎng)或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機(jī)，并考慮監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。3．具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)設(shè)置面積。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。人員配備與職責(zé)建議每個(gè)單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護(hù)士，其中麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每2～3個(gè)單元操作室配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù)。麻醉恢復(fù)室的麻醉科護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1：2～4配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與麻醉科護(hù)士宜相對(duì)固定，以保證鎮(zhèn)靜/麻醉過(guò)程及麻醉恢復(fù)過(guò)程的患者安全消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1.所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3.操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiography，ERCP）、超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EUS）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小腸鏡等。4.一般情況良好，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)患者。5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的禁忌證1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.ASAⅤ級(jí)的患者。3.未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4.肝功能障礙（Child-PughC級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。5.無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。6.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類(lèi)風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3.有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜/麻醉前訪(fǎng)視與評(píng)估1.患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書(shū)。2.麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。鎮(zhèn)靜/麻醉前訪(fǎng)視與評(píng)估1.患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書(shū)。2.麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備1.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。2.一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑。3.如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。4.口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性、抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5.當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施患者入室，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮（8～10L/min，3~5min），開(kāi)放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。.1.咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為1～2mg（或小于0.03mg/kg），1～2min內(nèi)靜脈給藥?？擅扛?min重復(fù)給藥1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過(guò)程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。2.芬太尼用于消化內(nèi)鏡內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量50～100μg，每2～5min追加25μg；應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。3對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿(mǎn)足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量1.5~2.5mg/kg?？擅看戊o脈追加0.2~0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10mg/（kg·h）。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。3對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿(mǎn)足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量1.5~2.5mg/kg?？擅看戊o脈追加0.2~0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10mg/（kg·h）。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。4.成人可預(yù)先靜注咪達(dá)唑侖1mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5μg，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；如果選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2min后給予，以預(yù)防肌震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開(kāi)始插入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始消化內(nèi)鏡診療操作。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚0.2~0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/(kg·min)。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。

5.1～5歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯.胺.酮，肌肉注射3～4mg/kg后開(kāi)放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入2～3mg/（kg·h）維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，再以丙泊酚維持。

6.對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2~1μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg/(kg.h)維持；可復(fù)合瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg.min)，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。離室標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評(píng)分超過(guò)9分，并有人護(hù)送，患者就可以離開(kāi)。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。（一)胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿(mǎn)足要求。成人靜脈注射10～40mg丙泊酚與1μg/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜(二)結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉成人靜脈注射10～40mg丙泊酚或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑（1～2mg）和（或）芬太尼（30～50μg）或舒芬太尼（3～5μg），均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過(guò)適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量（1～2mg/kg），診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開(kāi)始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉小腸鏡的檢查時(shí)間較長(zhǎng)，通常在30min～2h左右。除非患者有麻醉禁忌，無(wú)論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下實(shí)施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。國(guó)內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶（0.4μg/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù)中未見(jiàn)嚴(yán)重呼吸抑制，具有良好安全性。采用經(jīng)口途徑時(shí)，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護(hù)呼吸道，避免檢查過(guò)程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途徑時(shí)，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免出現(xiàn)意外。(四)EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopicultrasonography-fineneedleaspiration，EUS-FNA）要求胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)惡心、疼痛等不適，因此應(yīng)采用麻醉/深度鎮(zhèn)靜。但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量，并及時(shí)吸除水，并采取操作最少、時(shí)間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應(yīng)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以策安全(五)ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過(guò)程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對(duì)呼吸產(chǎn)生明顯影響；ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。因此與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2mg復(fù)合哌替啶25～50mg?？稍诔Ｒ?guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實(shí)施ERCP。也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.5~3.0μg/ml)與瑞芬太尼(1~2ng/ml)。實(shí)施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行ERCP，建議常規(guī)使用鼻咽通氣管。這類(lèi)患者選用右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢(shì)。七、特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉1.老年患者老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類(lèi)及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。2.兒童兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加上由于檢查時(shí)離開(kāi)父母，對(duì)醫(yī)院存在恐懼心理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢(mèng)及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無(wú)松動(dòng)、扁桃腺有無(wú)腫大以及心肺功能情況等。氯.胺.酮是兒童消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內(nèi)鏡診療。3.妊娠及哺乳期婦女消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對(duì)于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類(lèi)藥物為FDA分級(jí)D級(jí)藥物。早孕期（最初3個(gè)月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。因此，地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖也為D類(lèi)藥物，但無(wú)導(dǎo)致先天性異常的報(bào)道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)，咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮卓類(lèi)藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。4.肝功能異常患者靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化和降解。嚴(yán)重肝病時(shí)，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時(shí)間可延長(zhǎng)，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能?chē)?yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。5.高血壓病患者內(nèi)鏡診療除了急診外，一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓控制在≤180/110mmHg。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜/麻醉期間血壓波動(dòng)幅度一般以不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%為宜。如血壓較原來(lái)水平降低25%，即應(yīng)視為低血壓；如降低30%則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜/麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治低血壓。6.心臟病患者麻醉前要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無(wú)異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡操作。對(duì)心臟病患者鎮(zhèn)靜/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。八、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(一)呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀(guān)察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于85%，應(yīng)立即處理?？赏ㄟ^(guò)大聲詢(xún)問(wèn)和觸碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜，還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。（二）反流與誤吸鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡檢查過(guò)程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門(mén)梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來(lái)減少胃內(nèi)容物和提高胃液pH值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端擴(kuò)約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng)EUS檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時(shí)，注意注水的部位，如位于食管、賁門(mén)等距咽喉部聲門(mén)裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時(shí)立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。（三）血壓下降患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時(shí)可給予去氧腎上腺素25~100μg或去甲腎上腺素4~8μg，可反復(fù)使用。明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓時(shí)，可酌情靜脈注射麻黃堿5~15mg。對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)、深度鎮(zhèn)靜/麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體（四）墜床墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵。（五）心律失常內(nèi)鏡操作本身對(duì)植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)速一般無(wú)需處理。如心率小于50次/min，可酌情靜脈注射阿托品0.2~0.5mg，可重復(fù)給藥；必要時(shí)可靜脈給予腎上腺素0.02～0.1mg。關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。（五）心肌缺血消化內(nèi)鏡操作無(wú)論是否采取鎮(zhèn)靜/麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內(nèi)鏡操作過(guò)程中