品管圈在降低中心靜脈導管非計劃性拔管中的應用

品管圈在降低中心靜脈導管非計劃性拔管中的應用目的探索品管圈質量改進方法在降低中心靜脈導管非計劃性拔管中的作用。方法成立品管圈，確立“降低中心靜脈導管非計劃性拔管率”為活動主題，進行現(xiàn)況調查、要因分析、擬定對策，運用PDCA循環(huán)的原則進行對策的實施和效果確認，標準化檢討與改進等。結果實施品管圈后，中心靜脈導管的非計劃性拔管率由活動前的23.08%降至活動后的7.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這不但減輕了非計劃性拔管給患者帶來的痛苦，還達到了醫(yī)護與患者雙贏的目的。結論開展品管圈活動，不僅能降低中心靜脈導管的非計劃性拔管率，還能提高團隊的整體素質。[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofimprovingqualitycontrolcircleinreducingoftheunplannedextubationrateofcentralvenouscatheter.MethodsThereducingofunplannedextubationrateofcentralvenouscatheterwasasthetheme,investigation,causeanalyzingandmakingstrategieswereusedinestablishingqualitycontrolcircle.ThecountermeasureswereimplementatedandtheeffectwasconfirmedaccordingtoprinciplesofPDCAcirculation,improvingandreviewingwithstandardwerealsoimplied.ResultsAfterthequalitycontrolcircle,theunplannedextubationrateofcentralvenouscatheterreducedfrom23.08%beforetheactivityto7.41%,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thepainofthepatientsbroughtbyunplannedextubationwasrelieved,andawin-winobjectfornursesandpatientswasobtained.ConclusionPromotingtheactivityofqualitycontrolcirclecannotonlyreducetheunplannedextubationrateofcentralvenouscatheter,butalsoimprovethequalityofthewholeteam.[Keywords]Qualitycontrolcircle;Centralvenouscatheter;Unplannedextubation品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是指同一工作場所、工作性質相近或相關的人員，針對所選定的某一問題以自我啟發(fā)，結合群體智慧通過團隊力量，科學運用品管工具，持續(xù)地進行質量改進的活動的小組[1]。QCC作為全面品質管理（TQM）的一環(huán)，體現(xiàn)小組圈內成員全員參與，自下而上，進行不斷改善的活動[2]。中心靜脈導管（CVC）和經外周留置的中心靜脈導管（PICC）在主要應用于老年患者、血管條件差、外科術后補液、胃腸外營養(yǎng)等。非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將插管拔出，也包括醫(yī)護人員操作不當所致的拔管[3]。一旦發(fā)生非計劃性拔（脫）管，對患者造成治療不及時，增加醫(yī)療費用及重新置管帶來的痛苦，所以應用QCC對置管后患者妥善護理非常重要，同時也是降低非計劃拔（脫）管發(fā)生率的有效措施[4]。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肝膽外科于2013年4月成立“椰子圈”，將QCC質量改進工具應用于降低PICC和CVC在可留置時間內的非計劃性拔管率，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：1資料與方法1.1一般資料組圈遵循“自愿參加，上下結合”的原則[5]，有9名護士組成QCC成員，有一名高層級護士任圈長，護士長任輔導員。QCC小組成員通過群策群力，征集圈名和圈徽，最后通過投票確定圈名為“椰子圈”，并設有圈徽。兩顆椰子樹的形狀“V”代表勝利“耶”；椰子樹是常年綠色植物，代表著健康生命；而且椰子的汁、肉、皮都很有價值，寓意要發(fā)揮每名圈員的潛能，為患者解決護理問題。1.2主題選定及選題理由論證采用腦力激蕩的方法，由每名圈員提出科室工作中需要解決的問題，圈長進行問題的匯總，再結合上級政策、可行性、迫切性、圈能力進行投票打分，最后確定本次活動主題為“降低中心靜脈導管非計劃性拔管率”。選題理由論證如下：①患者方面：保證患者的用藥安全，減輕痛苦；利于搶救用藥，保證治療效果；減少并發(fā)癥，降低拔管率。②護士方面：提高團隊協(xié)作精神、專業(yè)技能、溝通協(xié)調能力；提高自信心、責任感、榮譽感。③科室方面：體現(xiàn)了科室專業(yè)技能不斷提高和加強，使護理質量按照PDCA循環(huán)良性發(fā)展[5]。④醫(yī)院方面：提高患者滿意度，樹立醫(yī)院品牌，增加醫(yī)院社會效益。1.3擬定活動計劃QCC活動時間共18周。第1周：主題選定；第2周：計劃擬定；第3~6周：現(xiàn)狀把握；第7周：目標設定；第8周：解析；第9~10周：對策擬定；第11~14周：對策實施與檢討；第15周：效果確認；第16~17周：標準化；第18周：檢討與改進。1.4現(xiàn)狀把握統(tǒng)計2013年4月我院肝膽外科患者中留置PICC和CVC非計劃性拔管例數(shù)，采用回顧性調查分析方法，分析科室內CVC和PICC非計劃性拔管的主要原因。根據(jù)柏拉圖表的數(shù)據(jù)分析（圖1），按80/20法則，確定堵管、感染為非計劃性拔管的主要原因。圖1改善前非計劃性拔管柏拉圖分析1.5目標設定目標值的計算公式：目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力），代入相關數(shù)據(jù)確定目標值=23.08％-（23.08×0.75×0.6）％=12.69％。1.6要因分析本次活動運用特性要因圖[7]（魚骨圖），對導致堵管、感染的要因進行分析。分析過程中遵循腦力激蕩原則，分別從人員、方法、其他方面全面剖析，查找原因。其中將護士、患者、家屬作為人的因素，置管與維護作為方法的因素，全面查找導致CVC和PICC非計劃性拔管發(fā)生的原因（圖2、3）。然后按重要為3分，一般為2分，不重要為1分，所有圈員進行評分，每一個評價項目分值為9~27分，根據(jù)80/20法則，把分值在22分以上的列為要因。最后確定為導致PICC和CVC堵管和感染的要因是：沖封管方法不規(guī)范；換藥不規(guī)范；導管末端不到位。圖2堵管發(fā)生的要因分析魚骨圖圖3感染發(fā)生的要因分析魚骨圖1.7對策擬定針對以上三個要因，QCC全體成員召開會議，采用頭腦風暴法找出解決問題的對策[8]。9名圈員按照優(yōu)為5分，可為3分，差為1分的評價方法進行評價，每項分值范圍為9~45分，根據(jù)80/20法則，36分以上為可施行對策，共選出7個對策：①制訂沖封管規(guī)范，對全科護士進行相關培訓、實地考核，達到沖封管操作標準化；②護士巡視病房及時，避免液體輸空，造成回血堵管；③制訂換藥流程、消毒規(guī)范及貼膜固定標準并對全科護士進行相關培訓、實地考核；降低導管感染發(fā)生率；④護士長連續(xù)強調，責任組長督導所有按標準執(zhí)行；⑤有PICC資質的護士與患者及家屬的溝通并進行正規(guī)操作，達到達到同質化護理；⑥提高護士的認識，進行培訓，選擇合適導管；⑦做好健康宣教，重點是帶管患者穿衣、活動、洗浴的指導，以及發(fā)現(xiàn)異常如何尋求醫(yī)務人員，以防造成意外脫管。1.8對策實施與檢討再次召開圈員會議，對制訂的對策進行培訓、學習和掌握。由圈長帶頭制訂實施計劃，全體圈員落實并實施，實施過程中標準一致，并由相關負責人進行監(jiān)督，逐步在工作中施行標準化。在標準化實施的過程中及時發(fā)現(xiàn)遺留問題，并提出改進方案。2結果2.1效果確認2.1.1有形成果對策實施以后，用同樣的方法統(tǒng)計2013年7月我院肝膽外科PICC和CVC非計劃性拔管例數(shù)，計算出QCC活動后PICC和CVC的非計劃性拔管率為7.41%，與QCC活動前（23.08%）相比較，有了明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖4。圖4活動前后中心靜脈導管拔管率比較2.1.2無形成果經過全體圈員自我評價，按照8項內容量化打分（每項最高5分，最低1分），活動后全體圈員各方面評分均較改善前明顯提高。見表1、圖5。表1活動前后全體圈員各方面能力的比較（分，n=9）圖5無形效果雷達圖3推廣應用將本次QCC活動實施的對策進行標準化，包括消毒的規(guī)范、貼膜固定規(guī)范、PICC和CVC的換藥流程、沖封管規(guī)范以及PICC和CVC留置期間的健康教育，通過對全體護士進行培訓考核，使全體護士對PICC和CVC的維護能力大大提高，維護方法標準統(tǒng)一；通過健康教育使患者和家屬對導管維護的依從性顯著提高，從而為患者提供了全面優(yōu)質的護理，并逐步將標準化在工作中形成固定模式，在科室及院內的靜脈輸液小組推廣應用。4討論QCC活動早期在企業(yè)界廣泛應用，而后被引入醫(yī)院管理領域，尤其近幾年在護理領域中應用廣泛[9-10]。通過本次的QCC活動，我院肝膽外科PICC和CVC的非計劃性拔管率由活動前的21.62%降到了活動后的10%，拔管率有了明顯的下降。在全科普及并規(guī)范了換藥流程、消毒規(guī)范及貼膜固定標準，并且對沖封管的正確手法進行了一一培訓，提高了護士的專業(yè)技能，最重要的是減輕了非計劃性拔管給患者帶來的痛苦，達到了醫(yī)護與患者雙贏的目的。日本的科技聯(lián)盟手冊中有一段話：“人們大部分的時間是在工作場所中度過的，我們期望能在一個尊重人性，工作有意義的環(huán)境中工作，這就是QCC希望達成的理想。”本次活動依照QCC精神，讓每一名圈員能夠主動展現(xiàn)自己的風采，發(fā)揮主人翁的責任感與成就感。活動結束后，全體圈員在發(fā)揮主觀能動性，展現(xiàn)自己新思路，獲取新知識的能力、團結協(xié)作的精神與患者及家屬教育溝通的能力科學管理手法能力等方面得到了很大提高，并且增強了護士的全面素質，激發(fā)了護士工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性[11-12]。為以后的QCC活動奠定了堅實的基礎。[參考文獻][1]蔡學聯(lián)，鄭學芬，唐曉英，等.運用品管圈質量改進工具降低住院患者跌倒發(fā)生率的實踐[J].中國護理管理，2011，11（12）：59-61.[2]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：5-6.[3]沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（1）：68-71.[4]林旭波，秦靜，徐麗.顱腦外傷手術后患者非計劃性拔（脫）管原因分析及對策[J].護理學報，2010，17（13）：31-34.[5]邢文英.QC小組基礎教材[M].北京：中國社會出版社，2008：30.[6]吳燕，駱益春，王滬渝.實行QCI小組管理，持續(xù)改進護理質量[J].全科護理，2010，8（5）：128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