急性腎損傷病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五章講解

急性腎損傷病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五章2024年4月李平教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)關(guān)愛患者，細(xì)心耐心。知識目標(biāo)掌握急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。能力目標(biāo)按照護(hù)理程序?qū)毙阅I損傷患者進(jìn)行護(hù)理。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)急性腎損傷患者的治療措施急性腎損傷患者的護(hù)理措施難點(diǎn)急性腎損傷患者的臨床表現(xiàn)急性腎損傷患者的治療原則病人，男性，36歲。最近無明顯誘因出現(xiàn)乏力、厭食，伴有惡心、腹脹，自服多潘立酮癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而呈進(jìn)行性加重，昨天入病房。病人自述5年前無明顯誘因出現(xiàn)水腫，以晨起眼臉部位較為顯著，沒有腰痛、血尿等癥狀。當(dāng)時血壓I50/90mmHg，因工作忙未規(guī)律治療。此后眼臉?biāo)[間斷出現(xiàn)，時有時無，時輕時重，有時下肢也出現(xiàn)水腫，未予重視。近2年來，出現(xiàn)夜尿增多，每夜3-4次，未診治。請思考：1.根據(jù)病人目前的病情，最主要的護(hù)理診斷/問題是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？2.如何為病人做健康指導(dǎo)？急性腎損傷病人的護(hù)理定義急性腎損傷（acutekidneyinjure，AKI）由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）急劇減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，以含氮代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主，可產(chǎn)生全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。急性腎損傷以往稱為急性腎衰竭，AKI的提出是將腎功能嚴(yán)重受損并需要腎臟替代治療的階段擴(kuò)展至腎功能標(biāo)志物輕微改變的早期階段，體現(xiàn)了對疾病早期診斷和早期干預(yù)的重視。急性腎損傷有廣義和狹義之分，廣義的AKI分為腎前性、腎性和腎后性三類，狹義的AKI是指急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis，ATN)。病因腎前性AKI/腎前性氮質(zhì)血癥各種原因引起腎血流灌注不足所致的腎小球濾過率降低的缺血性腎損傷。若在6小時內(nèi)，腎灌注減少得到糾正，腎功能可迅速恢復(fù)；若持續(xù)低灌注，則發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞損傷而致ATN。常見原因：血容量不足、心排血量減少、周圍血管擴(kuò)張、腎血管收縮及腎自身調(diào)節(jié)受損等。腎后性AKI從腎盂到尿道任一水平發(fā)生的急性尿路梗阻，如前列腺增生、腫瘤、輸尿管結(jié)石、腹膜后腫瘤壓迫等。病因腎性AKI腎實質(zhì)損傷，包括ATN、急性腎間質(zhì)病變及腎小球和腎血管病變。其中急性腎小管壞死（ATN）是最常見的急性腎損傷類型，由腎缺血或腎毒性物質(zhì)(生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑等）損傷腎小管上皮細(xì)胞引起。本內(nèi)容主要以ATN為代表進(jìn)行闡述。1、引起急性腎衰竭的腎前性因素是A.擠壓傷B.休克C.大面積燒傷D.雙腎結(jié)石E.頭皮撕脫傷B單選題發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，不同病因、不同程度的ATN，有不同的始動因素和持續(xù)因素。涉及腎血流動力學(xué)改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致的腎小管上皮細(xì)胞損傷及脫落、管型形成和腎小管阻塞等。護(hù)理評估健康史詢問有無導(dǎo)致血流灌注不足的疾病有無尿路梗阻有無接觸毒素、藥物、造影劑等可能導(dǎo)致腎小管損傷的因素評估腎功能減退情況。臨床表現(xiàn)起始期維持期此期尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。隨著腎小管上皮損傷的逐步加重，腎小球濾過率逐漸下降則進(jìn)入維持期。又稱少尿期。典型者持續(xù)7~14天，或長達(dá)4~6周。出現(xiàn)少尿或無尿；也可沒有少尿，稱非少尿型急性腎損傷，病情較輕，預(yù)后較好。無論尿量是否減少，隨著腎功能減退，出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)全身表現(xiàn)消化系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：其他：為首發(fā)癥狀，食欲低下、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者有消化道出血。除感染并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷增大出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸悶等表現(xiàn)。多因尿少、水鈉潴留出現(xiàn)高血壓、心力衰竭、急性肺水腫；或因毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒，引起各種心律失常及心肌病變。伴有肺部、尿路感染，是急性腎損傷的主要死因之一，死亡率高達(dá)70%。臨床表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥：與腎排鉀減少、感染、高分解狀態(tài)、酸中毒等因素有關(guān)。代謝性酸中毒：因酸性代謝產(chǎn)物排出減少引起，同時急性腎損傷合并高分解代謝狀態(tài)，使酸性產(chǎn)物明顯增多。其他：主要有低鈉血癥，由水潴留過多引起。高磷、低鈣、低鈉、低氯血癥臨床表現(xiàn)多尿期尿量增加的速度較快，經(jīng)5~7日左右達(dá)到多尿高峰，甚至每日尿量可達(dá)3000~5000ml或更多。是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志，多尿期每日尿量超過400ml。多尿期早期仍可有高鉀血癥，后期則易發(fā)生低鉀血癥。此外，此期仍易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。此期通常持續(xù)1~3周。臨床表現(xiàn)恢復(fù)期

腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)，腎小球濾過率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶?。少尿型開始利尿，尿量達(dá)3~5L/d，持續(xù)1~3周，逐漸恢復(fù)。少數(shù)病人可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能缺陷。2、成人少尿是指24小時尿量少于A.100mlB.200mlC.300mlD.400mlE.500mlD單選題3、急性腎衰竭病人少尿期水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的常見表現(xiàn)是A.低鈉血癥B.低鉀血癥C.高鈣血癥D.代謝性堿中毒E.呼吸性酸中毒A單選題輔助檢查血液檢查尿蛋白+～++，可見腎小管上皮細(xì)胞、少許紅白細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型等；尿比重降低且固定，多在1.015以下；尿滲透濃度低于350mOsm/(kg?H20)；尿鈉增高，多在20~60mmol/L。少尿期有輕、中度貧血；血尿素氮、血肌酐升高；血清鉀濃度常>5.5mmol/L，有低鈉、低鈣、高磷血癥。尿液檢查毫滲摩爾每升治療原則及主要措施起始期糾正可逆性病因，預(yù)防損傷。治療嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等，停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。維持期調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠營養(yǎng)和治療原發(fā)病。糾正高鉀血癥；透析療法；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制心力衰竭，防治感染?！傲砍鰹槿搿保好咳者M(jìn)水量為前一天液體總排出量加500ml。治療原則及主要措施多尿期維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防治各種并發(fā)癥。透析者應(yīng)維持透析，當(dāng)癥狀明顯改善后，逐漸減少透析，直至病情穩(wěn)定?；謴?fù)期定期復(fù)查腎功能，避免使用腎毒性藥物。4、評價急性腎衰竭少尿期補(bǔ)液是否合適的指標(biāo)不包括A.體重每日減輕0.5kgB.血鈉維持在130mmol/LC.中心靜脈壓基本正常D.血鉀降至正常E.無肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥D單選題常見護(hù)理診斷/問題體液過多與急性腎衰竭致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴(yán)有關(guān)。有感染的危險與飲食限制蛋白質(zhì)攝入、機(jī)體抵抗力低下及透析有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足及透析等原因有關(guān)。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多臟器功能衰竭。休息與臥位護(hù)理措施一般護(hù)理安置病人絕對臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，注意活動下肢，防止靜脈血栓形成；床鋪、衣褲干燥平整，柔軟，防止皮膚破損；操作盡量集中進(jìn)行，避免影響病人的休息。飲食護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理限制蛋白質(zhì)攝入，降低血尿素氮，減輕慢性腎衰竭癥狀，可給予高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白（如瘦肉、魚、禽、蛋、奶類）飲食，每日每千克體重0.8g；接受透析的病人給予蛋白質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.0~1.2g。蛋白質(zhì)熱量保證熱量供給：可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，保持機(jī)體的正氮平衡。熱量供給一般為每日每千克體重135~145kJ，其中2/3由碳水化合物供給，1/3由脂類供給。并注意供給富含維生素C、維生素B族和葉酸的食物。飲食護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理少尿期應(yīng)嚴(yán)格計算24h的出入液量，按照“量出為入”的原則，24小時的補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。維持水平衡減少鉀的攝入避免食用含鉀多的食物，如白菜、蘿卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等；禁輸庫存血。顯性失液量：前一日的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液、透析超濾量等。不顯性失液量：從皮膚蒸發(fā)丟失的水分(約300~400ml)、從呼氣中丟失的水分(約400~500ml)。護(hù)理措施病情觀察嚴(yán)格記錄病人24h的液體出入量，入量包括飲水量、補(bǔ)液量、食物所含水量等，出量包括尿量、嘔吐物、糞便、透析的超濾液量等。定期測量病人的生命體征、意識變化。觀察水腫的情況，包括水腫的分布部位、特點(diǎn)、程度及消長等，定期測量病人的體重、腹圍，觀察病人有無出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液等全身嚴(yán)重水腫的征象及水中毒或稀釋性低鈉血癥的癥狀，如頭痛、嗜睡、意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、抽搐等。觀察病人有無出現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚、膽道等部位感染的征象。配合醫(yī)生做好腎功能各項指標(biāo)和血鈉、血鉀、血鈣、血磷，血pH等變化的觀察，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及早發(fā)現(xiàn)高鉀血癥。監(jiān)測重要器官的功能情況，如有無上消化道出血、心衰、肺梗死、高血壓腦病等表現(xiàn)。護(hù)理措施用藥護(hù)理立即建立靜脈通道；發(fā)生高血鉀時配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，尤其適用于伴代謝性酸中毒者；或緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以拮抗K+對心肌及其他組織的毒性作用；或靜滴25%葡萄糖300ml+胰島素15IU，以促進(jìn)糖原合成，使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。鈉型離子交換樹脂20~30g加入25%山梨醇100~200ml做高位保留灌腸。護(hù)理措施防治感染盡量將病人安置在單人房間，做好病室的清潔消毒，減少探視人員和時間。注意無菌操作，透析的各個環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管處每日嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行換藥。需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒、定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查。協(xié)助臥床病人定期翻身，防止壓力性損傷和肺部感染的發(fā)生；協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、舒適，以促進(jìn)食欲，飯后漱口。護(hù)理措施健康指導(dǎo)向病人及家屬講述急性腎衰竭的臨床過程和早晨透析治療的重要性，以減輕其不安和恐懼的心理，指導(dǎo)病人保持樂觀情緒，配合治療和護(hù)理。告知病人與家屬有關(guān)的家庭護(hù)理知識恢復(fù)期病人應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意合理膳食，如勿食過咸和含鉀高的食物，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉。注意個人清潔衛(wèi)生，注意保暖，防止受涼、潮濕，注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染不使用對腎功能有害的藥物，盡量避免行大劑量造影劑的X線檢查避免妊娠、手術(shù)、外傷等定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能、尿量等。思考1、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)？2、急性腎損傷的護(hù)理措施？5、下列關(guān)于急性腎衰竭血液透析的護(hù)理措施，錯誤的是A.保持水電解質(zhì)的平衡B.監(jiān)測凝血時間C.保持各種管道的通暢D.積極預(yù)防感染E.充分補(bǔ)足體液E單選題6、高鉀血癥引起心律失常時，靜脈注射應(yīng)首選的藥物是A.10%硫酸鎂溶液B.5%碳酸氫鈉溶液C.5%氯化鈣溶液+等量5%葡萄糖溶液D.利尿劑E.5%葡萄糖溶液+胰島素C單選題7、病人，男性，34歲。因大面積燒傷入院。病人入院后第2天出現(xiàn)急性腎功能衰竭，第8天護(hù)士測得24小時尿量為200ml，此時護(hù)士給病人最重要的處理是A.預(yù)防感染B.臥床休息C.嚴(yán)格控制鉀攝入D.限制蛋白質(zhì)攝入E.保持情緒穩(wěn)定C單選題(8～10題共用題干)病人，男性，28歲。因大腿擠壓傷后出現(xiàn)急性腎衰竭，24小時尿量為300ml，尿常規(guī)提示尿比重為1.010，尿中含有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等。8.該病人處于急性腎衰竭的A.少尿期B.無尿期C.多尿期D.恢復(fù)期E.末期9.上述時期應(yīng)重點(diǎn)觀察的電解質(zhì)是A.血鈉B.血鉀C.血鈣D.血鎂E.血磷A單選題B(8～10題共用題干)病人，男性，28歲。因大腿擠壓傷后出現(xiàn)急性腎衰竭，24小時尿量為300ml，尿常規(guī)提示尿比重為1.010，尿中含有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等。10.針對該病人的護(hù)理措施，錯誤的是A