心房顫動患者心臟康復中國專家共識

心房顫動患者心臟康復中國專家共識文獻出處心房顫動AF是最常見的心律失常之一，具有高致死率和致殘率。目前AF治療多限于藥物治療和消融手術，效果有限，AF危險原因控制和多學科綜合管理逐漸受到人們重視。概述AF患者綜合康復計劃合理地恢復并維持竇性心律減少復發(fā)增進心臟構(gòu)造和功能恢復控制心室率防止卒中等血栓栓塞并發(fā)癥減少住院率及致殘、致死率提高生活質(zhì)量康復目的AF患者的康復分期分為：一期康復院內(nèi)康復，二期康復院外初期康復或門診康復和三期康復院外長期康復或小區(qū)康復?？祻蛢?nèi)容包括進行AF有關評估；制定藥物、運動、營養(yǎng)、戒煙限酒、心理與睡眠管理處方，協(xié)助患者控制AF危險原因并改善生活方式；進行患者教育和隨訪?？祻蛢?nèi)容評估：綜合評估是制定個體化心臟康復處方的前提。評估時間包括5個時間點：初始評估每次運動治療前評估針對新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評估心臟康復治療周期中每30天再評估結(jié)局評估康復內(nèi)容詳細評估內(nèi)容：包括患者的既往病史和吸煙、飲酒狀況、用藥史；患者轉(zhuǎn)變生活方式目的和意愿的評估；癥狀評估［可結(jié)合歐洲心律學會EHRAAF癥狀評分等進行評估］；心血管疾病的風險和危險分層評估，包括血栓栓塞危險評估CHA2DS2‐VASc積分和出血危險評估HAS‐BLED評分；體格檢查；輔助檢查心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖、甲狀腺功能等及深入的康復評估運動、營養(yǎng)、心理和睡眠評估。AF評估要重視遠程動態(tài)心電圖的監(jiān)測：遠程動態(tài)心電圖的監(jiān)測可極大提高陣發(fā)性AF檢出率，及時發(fā)現(xiàn)沉寂性AFSAF，又稱為無癥狀性AF?？祻蛢?nèi)容對患者進行教育，鼓勵自我管理，并對患者健康宣傳教育效果進行反饋及評價并作持續(xù)改善。健康宣傳教育內(nèi)容包括患者及家眷認知與需求評估；AF有關病因、危害、并發(fā)癥、治療等，生活方式和危險原因管理的提議和教育；心血管解剖、心血管疾病病理生理和心血管病癥狀；體力活動、健康飲食和體重管理；戒煙措施和戒煙后復吸干預；限酒管理；心血管疾病危險原因的行為管理；心理和情緒自我管理；平常生活指導；心肺復蘇和心臟自救技術。包括對其伴侶和親屬進行告知和教育及效果評價反饋。康復內(nèi)容隨訪：根據(jù)患者病情制定出院計劃和隨訪方案。藥物治療患者至少每月隨訪一次，手術患者根據(jù)手術類型定期隨訪。根據(jù)實際狀況可采用門診隨訪、小區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式?？祻蛢?nèi)容以心內(nèi)科心臟康復醫(yī)師為主導，緊密聯(lián)絡心律失常亞?？?、介入心臟病學工作團體及心內(nèi)科全體組員，聯(lián)合心外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、內(nèi)分泌科、急診科、康復科、影像科、介入科、心電功能科、全科醫(yī)生及護士、臨床藥師、運動治療師、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)生、心理治療師、社工和志愿者等有關專業(yè)人員構(gòu)成AF管理團體，形成團體決策；逐漸建立AF隨訪制度及醫(yī)療健康檔案，重點構(gòu)建基于可穿戴設備的AF電子醫(yī)療決策管理系統(tǒng)，如運用手機應用工具為AF健康管理人員和AF患者提供數(shù)字化決策工具，提高患者依從性等；鼓勵有條件的醫(yī)院設置AF專病門診，成立AF人生俱樂部。AF心臟康復管理團體的建設AF患者的藥物治療中國AF共識提議在抗凝藥物選擇中，如無非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物NOAC的禁忌，可首選NOAC，也可選用華法林抗凝?？紤]到NOAC存在禁忌證或經(jīng)濟原因等，已長期使用華法林且掌握國際原則化比值INR管理技巧的高依從性AF患者，可考慮繼續(xù)應用華法林。由于華法林受飲食、藥物等影響較大，制定藥物處方時應注意藥物間的代謝性互相作用，如胺碘酮、普羅帕酮、奧美拉唑、左甲狀腺素等可使華法林增效，維生素K、口服避孕藥、雌激素、巴比妥類等可使華法林減效，且必須在定期檢測INR的基礎上，治療窗內(nèi)時間TTR應控制>70%。抗凝治療重要合用于慢性持續(xù)性AF。AF患者的最佳心室率控制目的值尚不明確。中國AF提議推薦寬松心室率靜息心率<110次/min作為心室率控制的初始心率目的。除參照臨床研究證據(jù)外，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥尤其是合并冠心病和心力衰竭、心功能狀態(tài)等狀況個體化決定心室率控制目的。在到達心率目的后，提議進行運動試驗和/或24h動態(tài)心電圖，評估心動過緩風險。心室率控制重要合用于頻發(fā)陣發(fā)性AF，以及經(jīng)臨床評估適合進行復律治療的持續(xù)性AF患者怎樣減少AF復發(fā)和復律后竇性心律的維持。選用抗心律失常藥物進行節(jié)律控制時，首先應考慮藥物的安全性，另一方面考慮藥物的有效性。對某些陣發(fā)性AF患者心律控制，除胺碘酮和普羅帕酮，莫雷西嗪也可用于減少AF發(fā)作。重視中藥的應用，如參松養(yǎng)心膠囊對于陣發(fā)性AF，維持竇性心律的效果與普羅帕酮相稱，且具有更好的安全性。節(jié)律控制這些危險原因包括高血壓、心力衰竭、糖尿病、瓣膜心臟病、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、甲狀腺疾病、吸煙、飲酒、缺乏運動等。提議進行AF的上游治療，包括嚴格進行危險原因的控制，進行綜合管理，最大程度改善預后。AF患者危險原因的藥物治療AF患者的運動康復心肌梗死或其他急性心臟病發(fā)病2d內(nèi)；安靜時心電圖上可明確觀測到有新的缺血體現(xiàn)；不穩(wěn)定性心絞痛；引起癥狀或血液動力學障礙的未控制的心律失常包括AF；心力衰竭失代償期；活動性心內(nèi)膜炎、亞急性心肌炎或心包炎；急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進癥；急性肺栓塞或肺梗死；靜息心率>120次/min包括瞬間上升；嚴重積極脈瓣狹窄；患者不能配合。AF患者康復運動的絕對禁忌證冠狀動脈主干狹窄>50%或冠狀動脈多支病變且無有效側(cè)支循環(huán)；電解質(zhì)異常；心動過緩或心動過速；靜息狀態(tài)下收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg；復雜室性心律失常，如頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速等；嚴重瓣膜疾??；肥厚性梗阻型心肌病或其他流出道梗阻；嚴重肺動脈高壓；Ⅲ度房室傳導阻滯；未控制的代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等；患者智力或肢體功能障礙無法配合運動；存在心房血栓或血栓高風險者未規(guī)律服用適量抗凝藥物者。AF患者康復運動的相對禁忌證心絞痛發(fā)作，嚴重氣喘、暈厥、頭暈、跛行；發(fā)紺，面色蒼白，虛汗，共濟失調(diào)；收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg或收縮壓隨運動負荷增長而下降；室性心律失常隨運動發(fā)生頻率增長；ST段水平或下斜型壓低超過1mm；新出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯，AF，室上性心動過速，RonT；其他體力活動不耐受的體征與癥狀。終止運動指征AF運動前評估包括有氧運動能力、抗阻運動能力、平衡性和柔韌性等多方面評估。其中以有氧運動能力評估最為重要。無禁忌證且有條件的可進行心肺運動測試，也可進行6min步行試驗6MWT。心肺運動試驗CPET是心臟康復中危險程度評估和制定運動處方的重要手段之一，在個體化運動處方的制定中具有非常重要的價值。心肺運動測試AF患者不提議行老式6MWT，提議采用配有心電血壓監(jiān)測。CPET和6MWT中均可進行自我感知勞累用力程度的BORG評分，理解患者的運動能力。尤其對于AF患者，其心律絕對不齊，靶心率法確定靶運動強度使用受限，因此運動強度的設定應當以運動負荷試驗的靶負荷設定為目的運動強度，并結(jié)合實際運動康復過程中的BORG評分進行微調(diào)。6MWT有無CPET和6MWT檢測條件均可采用國際身體活動量表評估患者身體活動水平，以篩查出身體活動水平低下的患者進行干預。國際身體活動量表等量表評估運動處方制定的基本原則是FITT，即頻度、強度、時間和類型，它是從事體育鍛煉，增長健康所必須采用的基本監(jiān)控原則。運動可分為增強心肺功能運動、抗阻運動、身體功能性訓練、骨質(zhì)增強型運動、柔韌性練習和神經(jīng)運動能力鍛煉6大類。AF患者運動處方制定完整的運動處方需根據(jù)患者實際狀況包括多種運動類型，多種運動搭配需有序，一次心臟康復運動包括：1熱身活動5~10min：低強度心肺耐力、肌肉耐力、關節(jié)活動度練習；2運動20~30min：包括有氧訓練，肌肉力量訓練，神經(jīng)控制類練習；3整頓活動5~10min：低強度耐力、肌肉耐力練習，柔韌性訓練。其中，增強心肺功能運動和抗阻運動的運動處方的制定最為重要。AF患者運動處方制定1.運動的強度：推薦中等強度有氧運動，但需結(jié)合AF患者的詳細狀況和評估成果，個性化調(diào)整運動強度。2.運動的頻率：提議每天進行有氧運動，至少每周3次。3.運動持續(xù)的時間：每次有氧運動至少持續(xù)10min。可從既往的運動時長開始，逐漸增長至30~60min。4.運動的類型：運動的類型可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的。AF患者耐力運動處方提議1.運動的強度和持續(xù)時間：推薦老年人或無運動習慣者以40%~50%的1‐RM低到較低強度為起始強度，逐漸過渡到65%~75%的1‐RM中等強度，即反復10~15次的負荷。組數(shù)1~3組，從1組練習開始。組間的運動間隔休息1~3min，更大重量可休息3~5min。2.運動的頻率：每周訓練2~3次，每次訓練完，須至少有1d的休息時間間隔?？棺柽\動1.適量補充鈣、鎂、多種微量營養(yǎng)素和維生素，尤其是維生素C和B族維生素B1、B6和B12，合適增長葉酸攝入。2.適量飲酒應因人而異，并獲得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不提議飲酒。如有飲酒習慣，提議男性一天的飲酒量不超過25g酒精，相稱于50度白酒50ml，或38度白酒75ml，或葡萄酒250ml1杯，或啤酒750ml1瓶。女性減半。3.服用華法林的患者，應注意維生素K的拮抗作用，保持每日維生素K攝入量穩(wěn)定。維生素K含量豐富的食物有綠色蔬菜、魚類、豆類、乳制品、動物內(nèi)臟、麥麩等。4.茶和咖啡并不會加重AF風險和承擔，不應強調(diào)限制茶和咖啡的攝入。制定個體化膳食營養(yǎng)處方根據(jù)以上評估成果制定個性化戒煙處方。所有患者需用明確清晰的態(tài)度提議患者戒煙，對于沒有戒煙意愿的患者，采用“5R”法即強調(diào)健康有關性、危害、回報、障礙、反復干預?；诮鋽喟Y狀對心血管系統(tǒng)的影響，提議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙一線戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。制定戒煙處認知功能障礙、生活質(zhì)量下降和焦急、抑郁情緒常見于AF患者。AF引起的患者睡眠障礙和心理困擾，尤其是消融和外科術后失敗或AF復發(fā)的心理問題康復尚未引起大多AF醫(yī)生的重視。推薦采用軀體化癥狀自評量表、患者健康問卷9項PHQ‐9和廣泛焦急問卷7項GAD‐73個量表相結(jié)合進行心理測評，評估以便、快捷。生活質(zhì)量評估推薦使用健康調(diào)查簡表SF‐36、SF‐12、達特茅斯生活質(zhì)量問卷。對評估成果提醒為重度焦急抑郁的患者，請精神專科會診或轉(zhuǎn)診精神?？浦委?。評估成果為輕度焦急抑郁的患者尤其伴有軀體癥狀的患者，心臟康復專業(yè)人員可先予以對癥治療，包括對的的疾病認知教育、運動治療和抗抑郁藥物對癥治療，推薦首選5‐羥色胺再攝取克制劑和苯二氮?類藥物。心理干預處理睡眠障礙時應注意確定睡眠障礙原因，同一患者也許有多種原因，包括心血管疾病多種癥狀所致睡眠障礙、冠狀動脈缺血導致睡眠障礙、心血管藥物所致睡眠障礙、心血管手術后不適癥狀所致睡眠障礙、因疾病發(fā)生焦急抑郁導致睡眠障礙、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性睡眠障礙。理解患者睡眠行為，認知行為療法糾正患者不對的的睡眠障礙認知和不對的的睡眠習慣。也可結(jié)合正念療法，生物反饋療法等改善睡眠。睡眠管理患者在發(fā)生睡眠障礙的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，原則為短程、足量、足療程，用藥次序如下：苯二氮?類安定、舒樂安定、勞拉西泮等、非苯