手足口安徽衛(wèi)生健康職業(yè)張時(shí)爭(zhēng)講解

19.手足口《傳染病學(xué)》安徽衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院張時(shí)爭(zhēng)01掌握手足口病的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷、治療03了解手足口病的病原學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后。02熟悉手足口病的并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷、預(yù)防。學(xué)習(xí)要點(diǎn)CONTENTS一、定義

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起，以發(fā)熱、手、足、口腔、臀等部位散在斑丘疹、皰疹或皰疹性咽峽炎為主要特征的急性傳染病。

二、臨床特點(diǎn)1.以發(fā)熱、手、足、口腔、臀等部位散在皮疹、皰疹為主要表現(xiàn)。2.多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。3.常發(fā)生在4~7月份，多數(shù)患者可自愈。4.少數(shù)患兒有肺水腫、腦炎等并發(fā)癥，個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，可導(dǎo)致死亡。5.致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

三、流行情況

手足口病是全球性傳染病，1957年新西蘭首次報(bào)道該病。我國(guó)1981年上海首次報(bào)道柯薩奇病毒A16型(CoxA16)手足口病。

自2008年5月2日起，手足口病被國(guó)家衛(wèi)生行政部門納入丙類傳染病管理。四、病原學(xué)

引起手足口病的病毒有20多種(型)，主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的埃可病毒、柯薩奇病毒和新腸道病毒,其中以腸道病毒71型（EV71)和柯薩奇病毒A16型(CoxA16)最為常見。

腸道病毒抵抗力強(qiáng)，適合在濕熱的環(huán)境下生存與傳播，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存。在紫外線照射和高溫處理病毒極易失活。碘酒、甲醛、高錳酸鉀、1%過氧化氫和漂白粉能夠迅速殺滅病毒。01傳染源03人群易感性02傳播途徑04流行特征五、流行病學(xué)五、流行病學(xué)（一）傳染源

人是腸道病毒唯一的傳染來(lái)源?；颊?兒)、隱性感染者及帶病毒者均為本病的傳染源。發(fā)病前數(shù)日，感染者咽部和糞便就可檢出病毒，此時(shí)便有傳染性，通常發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。五、流行病學(xué)(二)傳播途徑

腸道病毒主要經(jīng)糞-口、其次是經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液或接觸受糞便、皰疹液和呼吸道分泌物污染的手、生活用品及醫(yī)療器械等而感染。其中污染的手是傳播中的關(guān)鍵媒介。五、流行病學(xué)(三)人群易感性

人對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，以隱性感染為主，隱性感染和顯性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無(wú)交叉免疫。成人多通過隱性感染獲得抗體。各年齡組均可發(fā)病，但以嬰幼兒發(fā)病率最高。五、流行病學(xué)(四)流行特征

手足口病流行無(wú)明顯的地區(qū)性。熱帶與亞熱帶地區(qū)一年四季均可發(fā)病，溫帶地區(qū)有明顯季高峰，3~4月開始增多，夏秋季達(dá)到高峰或易流行。流行期間，幼兒園、托兒所可有集體感染。本病傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。六、發(fā)病機(jī)制與病理解剖(一)發(fā)病機(jī)制六、發(fā)病機(jī)制與病理解剖(二)病理解剖

手足口病的特征性組織學(xué)病變表現(xiàn)為斑丘疹、皰疹或潰瘍。少數(shù)患者可引起心肌炎、肺水腫、腦膜腦炎等。七、臨床表現(xiàn)(一)一般病例表現(xiàn)

急性起病，有發(fā)熱，體溫多在38℃左右，皮疹主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位?？谇火つふ畛霈F(xiàn)早，破潰后形成潰瘍，非常疼痛。以后手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，疹圓、比水痘小、質(zhì)硬、周圍有炎性紅暈、中央無(wú)凹陷。不化膿，水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退，不留瘢痕及色素沉著。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天，最短在24小時(shí)內(nèi)。七、臨床表現(xiàn)(二)重癥表現(xiàn)

少數(shù)病例(尤其是3歲以下者)病情進(jìn)展快，病后1-5天左右出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、心肌炎、循環(huán)衰竭等。

1.神經(jīng)系統(tǒng)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、譫妄，易驚、肢體無(wú)力或癱瘓；體查可見肢體抖動(dòng)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腱反射減弱或消失、巴氏征等病理征陽(yáng)性。危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。

2.呼吸系統(tǒng)呼吸淺促、困難、節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰，肺部可聞及痰鳴音或濕性啰音。

3.循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白，四肢發(fā)涼，皮膚花紋、指(趾)發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降或升高，心率增快或減慢。八、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查(一)血常規(guī)檢查一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。(二)腦脊液檢查外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。(三)血生化檢查少數(shù)患者可有輕度谷草轉(zhuǎn)氨酵(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有血糖、肌鈣蛋白升高。八、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查(四)病原學(xué)檢查1.病毒分離自患者咽拭子，糞便或肛門拭子，腦脊液、皰疹液及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等標(biāo)本中可分離出腸道病毒。2.病毒核酸試驗(yàn)自患者血清、腦脊液，糞便、皰疹液及肺、腦、脾、淋巴結(jié)等標(biāo)本中可檢測(cè)出腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A16型(CoxA16)等病原體核酸。(五)血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。八、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查(六)其他檢查1.胸部X線片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多、網(wǎng)格狀、片狀陰影，部分病例以單側(cè)為主，快速進(jìn)展可為雙肺大片陰影。

2.磁共振可見腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

3.腦電圖部分病例可出現(xiàn)彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)尖慢波。

4.心電圖無(wú)特異性改變，部分病例可見竇性心動(dòng)過緩或過速，ST-T改變，Q-T間期延長(zhǎng)。九、診斷(一)臨床診斷1.夏秋季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)病前的直接或間接接觸史。2.發(fā)熱，手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹等表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。3.部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。4.極少數(shù)重癥病例有神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸及循環(huán)衰竭表現(xiàn)，皮疹不典型者，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。九、診斷(二)確定診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，具有下列之一者可以確診：1.分離出CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。2.腸道病毒(EV71、CoxA16)等特異性核酸陽(yáng)性3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。九、診斷(三)鑒別診斷1.普通病例應(yīng)與兒科常見的發(fā)疹性疾病，如麻疹、水痘、風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、藥物疹等鑒別。2.其他病毒引起的腦炎或腦膜炎

可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、病原學(xué)及血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。3.脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎相鑒別。后者有雙峰熱、退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，無(wú)皮疹。4.肺炎重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫時(shí)應(yīng)與肺炎相鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀，無(wú)皮疹、無(wú)粉紅色或血性泡沫樣痰，胸片有典型改變。5.暴發(fā)性心肌炎根據(jù)暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹、有嚴(yán)重心律失常、有心肌酶譜升高、X線胸片或心臟彩超顯示心臟擴(kuò)大進(jìn)行鑒別，必要時(shí)進(jìn)行病原學(xué)及血清學(xué)檢查以資鑒別。十、治療堅(jiān)持“四早、三強(qiáng)調(diào)”即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療；強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療、綜合治療的重要性，強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥患者(兒)監(jiān)護(hù)救治原則以達(dá)到提高治愈率及搶救成功率、降低病死率、阻斷疾病傳播的目的。按臨床表現(xiàn)分為4個(gè)階段進(jìn)行治療。十、治療(一)手足口病/(皰疹性咽峽炎)

要求就地治療，嚴(yán)密觀察。具體包括：

1.一般治療隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，給予清淡、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，加強(qiáng)皮膚和口腔的護(hù)理。

2.對(duì)癥治療發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。

3.病因治療需早期進(jìn)行，目前沒有特效抗病毒藥物，可試用利巴韋林、干擾素等。十、治療(二)神經(jīng)系統(tǒng)受累階段1.控制顱內(nèi)壓限制液體入量，給予甘露醇0.5~1.0g/(kg*次)，每4~8小時(shí)一次，20~30分鐘靜脈注射，必要時(shí)加用呋塞米。2.酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素參考劑量：甲潑尼龍1~2mg/(kg*d)；或氫化可的松3~5mg/(kg*d)；或地塞米松0.2~0.5mg/(kg*d)，分1~2次給予。重癥病例可給予甲潑尼龍10~30mg/(kg.d)短期大劑量沖擊療法。3.靜脈注射丙種球蛋白總量2g/kg，分2~5日給予。

4.其他對(duì)癥治療

如鎮(zhèn)靜、降溫、止驚(安定、苯巴比、水合氯醛等)。

5.嚴(yán)密觀察病情變化

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。十、治療(三)呼吸、循環(huán)衰竭階段

1.保持呼吸道通暢、吸氧。2.抬高頭、肩部15°~30°，保持中立位，插胃管、導(dǎo)尿(嚴(yán)禁壓迫膀排尿)等。

3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用呼吸機(jī)正壓機(jī)械通氣。根據(jù)血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、針痛藥物。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低氣道壓力的護(hù)理操作。4.立即建立兩條靜脈通道，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。5.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。十、治療(三)呼吸、循環(huán)衰竭階段

6.藥物治療(1)繼續(xù)使用降顱壓藥物。(2)血管活性藥物應(yīng)用；根據(jù)血壓，循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物。(3)酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療。(4)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法。(5)抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。(6)靜脈注射丙種球蛋白。十、治療(三)呼吸、循環(huán)衰竭階段

6.藥物治療(7)應(yīng)密切檢測(cè)血糖變化，必要時(shí)可注射胰島素。(8)繼發(fā)肺部細(xì)菌感染時(shí)給予有效抗生素。(9)有循環(huán)障礙時(shí)可選用參麥注射液、參附注射液等。(10)保護(hù)心、腦、肝等重要臟器功能。(11)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(12)其他對(duì)癥支持治療：退熱處理，可用物理降溫和藥物降溫。煩躁，給予鎮(zhèn)靜藥物治療。十、治療(四)生命體征穩(wěn)定階段

1.做好呼吸道管理，防治呼吸道感染。2.加強(qiáng)支持療法。3.應(yīng)用促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物。4.功能康復(fù)治療。5.中西醫(yī)結(jié)合治療。01控制傳染源03保護(hù)易感人群02切斷傳播途徑十一、預(yù)防十一、預(yù)防（一）控制傳染源1.疫情報(bào)告

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)2.隔離治療

重癥患者。3.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。輕癥兒童不必住院，可在家治療、休息，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。在家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要對(duì)兒童的衣、被進(jìn)行暴曬或消毒，患兒的呼吸道分泌物、糞便及其污染物品要及時(shí)進(jìn)行消毒處理。十一、預(yù)防（二）切斷傳播途徑1.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.避免接觸患病兒童。3.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣服。4.醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、護(hù)理每個(gè)患者前后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手