北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科03-1-心血管病學(xué)總論

1循環(huán)系統(tǒng)總論北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科2授課內(nèi)容心血管病的流行病學(xué)心血管病的分類心血管病的診斷方法心血管病的防治心血管病的最新研究3心血管病的流行病學(xué)

心血管病死亡率的全球分布4心血管病在低、中和高收入國家發(fā)病趨勢CMPN〔傳染性、母源性、圍產(chǎn)期、營養(yǎng)性疾病〕CVD〔心血管病〕INJ〔損傷〕;ONC〔其他非傳染性疾病〕5開展中國家致死、致殘疾病譜6冠心病，開展中國家最致命的殺手MurrayCJL,LopezAD.Theglobalburdenofdisease.In:MurrayCJL,LopezAD,editors.Theglobalburdenofdisease:acomprehensiveassessmentofmortalityanddisabilityfromdisease,injuriesandriskfactorsin1990andprojectedto2021.Boston(Mass):HarvardSchoolofHealth;1996.冠心病腦血管病肺部疾病肺結(jié)核下呼吸道感染腹瀉病下呼吸道感染冠心病腦血管病腹瀉病肺結(jié)核瘧疾死亡人數(shù)(百萬)死亡人數(shù)(百萬)1990年，發(fā)展中國家前五位死因2020年，發(fā)展中國家前五位死因預(yù)測至2021年，開展中國家的冠心病死亡人數(shù)將增加一倍，成為第一死因3.93.62.92.91.90.97.86.04.22.32.01.27

心血管病空間分布國家間分布我國的心血管的發(fā)病率總體低于歐美等興旺國家，但我國的卒中的發(fā)生率較高且我國的心血管發(fā)病率總的呈上升趨勢國家內(nèi)分布1991年國家15歲成年人的高血壓調(diào)查說明，高血壓患病率北方高于南方，城市高于農(nóng)村

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心血管病的人群分布

年齡：心腦血管病發(fā)病率隨著年齡的增加而升高性別：女性的心血管發(fā)病率相對較低，隨著年齡的增加，差距逐漸減少職業(yè)：腦力勞動者心血管病高于體力勞動者種族：黑人心血管死亡率高于白人

9心血管病分類10按病因分類〔一〕先天性心臟病〔二〕后天性心臟?、賱用}粥樣硬化：常累及主動脈、冠狀動脈、腦腎動脈及周圍動脈等②風(fēng)濕性心臟?。杭毙云谝鹦膬?nèi)膜、心肌、心包炎癥，慢性期主要引起瓣膜狹窄和〔或〕關(guān)閉不全③原發(fā)性高血壓：可引起高血壓性心臟病④肺源性心臟?、莞腥拘孕呐K?、奁渌喝鐑?nèi)分泌性、血液性、營養(yǎng)代謝性心臟病或者原因不明如擴心病等

11按病理解剖分類①

心內(nèi)膜?。喝缧膬?nèi)膜炎、纖維彈性組織增生、心內(nèi)膜脫垂、粘液樣變性或者撕裂等導(dǎo)致瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全②心肌病：如心肌炎癥、變性、肥厚、壞死、纖維化導(dǎo)致心臟擴大，心肌收縮力下降，此外尚有心臟破裂、乳頭肌或腱索斷裂、室壁瘤等③心包疾病：如心包積液、積血、積膿、心包縮窄④大血管疾?。喝鐒用}粥樣硬化、夾層、動脈瘤、栓塞、中層囊性病變等⑤各組織結(jié)構(gòu)先天性畸形

12按病理生理分類不同的病因可引起相同或者不同的病理生理變化①心力衰竭：房室瓣或者是心包炎引起的心室充盈障礙出現(xiàn)的心衰表現(xiàn)并非由于泵衰竭引起，不因列入心衰范疇②休克③心律失常④高動力循環(huán)障礙⑤心臟壓塞⑥其它13心血管病的診斷根據(jù)已有臨床資料進(jìn)行仔細(xì)綜合分析病史：包括就診史和治療史臨床病癥體征實驗室檢查器械檢查14心血管病常見病癥

發(fā)紺少尿呼吸困難水腫咳嗽頭痛咯血頭暈胸痛暈厥心悸抽搐

并非心血管病特有，仔細(xì)鑒別15心血管病常見體征心臟增大征、心音的異常變化、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音、心律失常征、動脈的雜音和“槍擊〞音、毛細(xì)血管搏動、靜脈充盈或者異常搏動、肝大及有搏動、水腫等環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)提示風(fēng)濕熱兩顴紫紅色提示二尖瓣狹窄和肺動脈高壓皮膚粘膜瘀點、Osler結(jié)節(jié)、Janeway點、脾大等提示感染性心內(nèi)膜炎發(fā)紺和杵狀指〔趾〕提示右至左分流的先心病16實驗室檢查動脈粥樣硬化時應(yīng)作血液血脂檢測ACS病人應(yīng)作心肌標(biāo)志物檢測體液的的微生物培養(yǎng)、血液細(xì)菌、病毒抗體檢查有助診斷感染性心臟病有關(guān)鏈球菌抗體和炎癥反響〔如抗“O〞、血沉、CRP〕有助診斷風(fēng)心病

17器械檢查

----非侵入性檢查

心電圖：心肌缺血、心律失常動態(tài)心電圖：24小時心率和心律的變化

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：有助于了解血壓的水平及變化情況平板運動試驗評價有無心肌缺血食道電生理

18

動態(tài)心電圖19平板運動試驗20平板運動試驗21平板運動試驗22平板運動試驗23平板運動試驗運動試驗陽性24器械檢查

----非侵入性檢查

經(jīng)胸超聲心動圖和超聲多普勒血流圖檢查了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能經(jīng)食道超聲：左房血栓、動脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥25器械檢查

----非侵入性檢查

胸部X片：心臟和大血管的大小和形態(tài)以及肺動脈和靜脈的壓力及血流情況心臟CT和MRI：心臟血管、心臟結(jié)構(gòu)2627器械檢查

----非侵入性檢查〔九〕CTA〔CT血管造影〕直觀的評價血管有無狹窄28器械檢查

----非侵入性檢查29器械檢查

30器械檢查

---侵入性檢查心導(dǎo)管檢查：左、右心系統(tǒng)及大血管的壓力、血流量、結(jié)構(gòu)及其功能心血管造影：目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)〞心內(nèi)電生理檢查：確定心律失常的類型心內(nèi)膜心肌組織活檢：某些心血管疾病病因具有重要的診斷和鑒別診斷價值31器械檢查

---侵入性檢查32器械檢查

---侵入性檢查電生理檢查心內(nèi)電生理

33如何診斷？結(jié)合病史、病癥、體征及檢查綜合分析評估書寫順序：病因、病理解剖、病理生理風(fēng)心病〔病因〕二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全〔病理解剖〕心力衰竭〔病理生理〕心房顫抖〔病理生理〕

34心血管病的預(yù)后大多數(shù)器質(zhì)性心血管病只能控制病癥大多數(shù)器質(zhì)性心血管病預(yù)后較為嚴(yán)重，但主要取決于病因及并發(fā)癥35危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴張充血性心力衰竭

終末期心臟病死亡AdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.心血管的事件鏈36且看兩組數(shù)據(jù)的比照標(biāo)化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052021腦血管病冠心病中國慢性病報告(2006)中國心血管事件發(fā)生率強勁上升美國心血管事件發(fā)生率顯著下降400300200100019701975198019851990199520002005年年死亡率1/10萬冠心病NHLBIChartbook200737回溯至60年代，

美國也曾經(jīng)歷心血管病節(jié)節(jié)攀升的時期美國心血管事件開展圖死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007拐點4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年38美國冠心病死亡率下降的經(jīng)驗：

一級預(yù)防奉獻(xiàn)巨大二級預(yù)防不能解釋的原因一級預(yù)防CHD死亡下降歸因百分比(%)-40%-20%0%20%40%60%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%47%9%44%控制危險因素：11%AMI或不穩(wěn)定心絞痛治療:10%心衰治療:9%心絞痛的血運重建:5%其他治療:12%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98

分析冠心病死亡下降的原因：44%歸因于一級預(yù)防，

美國2000年與1980年相比，冠心病死亡共計減少341,745人39波蘭也從預(yù)防中嘗到了甜頭死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年從1991年開始，波蘭出現(xiàn)了心血管事件的“拐點〞，分析原因，主要歸因于重視預(yù)防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–17440以20-30%的速度遞增41“預(yù)防〞的為難“長城會〞上自相矛盾的一幕42健康是人全面開展的根底，關(guān)系千家萬戶！與預(yù)防觀念缺乏形成反差的是

國人對健康的需求前所未有的高第一波農(nóng)業(yè)社會時代第二波工業(yè)革命時代第三波商業(yè)社會時代第四波信息網(wǎng)絡(luò)時代第五波健康革命時代43新醫(yī)改方案也提出：精髓在于“抓好預(yù)防〞新醫(yī)改方案政府“多預(yù)防〞百姓“少得病〞政府“多保障〞百姓“少擔(dān)憂〞政府“多監(jiān)管〞百姓“少花錢〞醫(yī)療“多網(wǎng)點〞患者“少跑腿〞醫(yī)院“多便捷〞患者“少麻煩〞新醫(yī)改的精髓就在于“抓好預(yù)防〞。

-----針對外界關(guān)于新醫(yī)改方案“讀不懂〞的聲音，衛(wèi)生部官員答記者問44心血管病的預(yù)防

---控制危險因素〔一〕行為因素：吸煙、不合理飲食、活動缺乏

≥15歲不同性別、地區(qū)的吸煙率45心血管病的預(yù)防

---控制危險因素〔二〕代謝因素：血脂、肥胖、高血壓、糖尿病預(yù)計全球56%缺血性心臟病、18%中風(fēng)由高膽固醇引起高膽固醇(>251mg/dl[>6.5mmol/l])男性27%，女性為25%Framingham心血管疾病18年的隨訪研究結(jié)果顯示，在死于心血管疾病的45～74歲人群中，有73％的男性和81％的女性先前已有某種程度的高血壓46心血管病的預(yù)防

---控制危險因素

全世界將近58%的糖尿病，21%缺血性心臟病由肥胖引起美國20-74歲肥胖〔BMI>30〕的發(fā)生趨勢47心血管病的預(yù)防

---預(yù)防策略〔一〕對于病因明確的心血管疾病，消除病因如：感染、貧血、甲亢等〔二〕對于病因不甚明確的心血管疾?。涸缙诜e極干預(yù)各種危險因素，防治“事件鏈〞各個階段48心血管病的治療49心血管病的治療〔一〕藥物治療：主要分為以下幾類血管緊張素酶轉(zhuǎn)化抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體阻滯劑〔ARB〕、β阻滯劑〔βB〕、鈣離子拮抗劑〔CCB〕、利尿劑、正性肌力藥物如地高辛、西地蘭、毒K、α-受體阻滯劑、抗心律失常類、硝酸酯類、他汀類、抗血小板類、抗凝溶栓類……

50515253肥厚性心肌病化學(xué)消融54冠心病介入治療5556快速型心律失常治療〔射頻消融〕

CARTO指導(dǎo)下房顫的射頻消融5758動脈夾層、動脈瘤的治療5960心臟再同步治療〔CRT〕在傳統(tǒng)雙心腔起搏根底上起搏左心室、通過右心室與心臟冠狀靜脈竇心室支各植入一根電極，調(diào)整兩極的起搏間隙使左右心室同步去極，恢復(fù)心臟運動的同步性

適應(yīng)癥：LVEF≤35%，QRS寬度≥120ms竇律，NYHA分級III、IV級61主動脈內(nèi)球囊返搏〔IABP〕置入左鎖骨下A與腎A之間主動脈內(nèi)62主動脈內(nèi)球囊返搏〔IABP圖B圖A、B：自股A植入IABP導(dǎo)管，左室收縮期球囊突然回縮，主動脈壓力驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負(fù)荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動脈壓63IABP指征64心血管病研究進(jìn)展目前心血管疾病分子與細(xì)胞生物學(xué)取得較大進(jìn)展明確了內(nèi)皮源性血管收縮因子為內(nèi)皮素〔ET〕，舒張因子主要為一氧化氮〔NO〕，開發(fā)出ET-1受體拮抗劑提出了測定血腦鈉肽〔BNP〕水平可作為診斷心力衰竭的證據(jù)提出了心肌重塑〔remo