口腔頜面部創(chuàng)傷四川大學(xué)(一)

口腔頜面部創(chuàng)傷四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院鄭謙

概論創(chuàng)傷伴隨著人類的誕生而誕生。創(chuàng)傷被稱為“興旺社會(huì)疾病〞“現(xiàn)代文明的孿生兄弟〞。創(chuàng)傷的種類多處傷：是指該部位的多個(gè)損傷，如多個(gè)軟組織傷口，下頜骨兩處以上的骨折、顴上頜骨骨折等。多發(fā)傷：是指除口腔頜面部以外，尚有顱腦傷、胸腹傷或四肢傷等。復(fù)合傷：是指兩種以上的原因致傷，如撞擊傷與灼傷或輻射傷并存。創(chuàng)傷對(duì)社會(huì)勞動(dòng)人群構(gòu)成的威脅顯而易見我國道路交通事故次數(shù)從90年代初增加了1/5，到達(dá)30余萬次，直接死亡達(dá)7.3萬，傷19萬余人，其中絕大多數(shù)是青壯年。因傷致殘或致死時(shí)對(duì)家庭生活、社會(huì)心理和生產(chǎn)活動(dòng)的破壞作用十分重要，對(duì)創(chuàng)傷的防護(hù)與救治應(yīng)引起重視。教學(xué)內(nèi)容和要求頜面部創(chuàng)傷救治歷史及現(xiàn)代進(jìn)展

口腔頜面部創(chuàng)傷，就其損傷程度，雖然對(duì)生命的威脅不如生命憂關(guān)的重要臟器傷那樣嚴(yán)重和直接，但是，其對(duì)人體形貌的破壞及其伴隨的社會(huì)心理障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于身體其他部位的損傷?？谇活M面部解剖生理特點(diǎn)

最特殊的結(jié)構(gòu)?牙牙的咬合錯(cuò)亂是診斷頜骨骨折的主要特征治療頜骨骨折時(shí)，牙是作為固定頜骨的重要條件牙的咬合關(guān)系好壞是頜骨骨折復(fù)位金標(biāo)準(zhǔn)折斷的牙碎塊可穿入周圍組織，增加組織損傷，引起傷口感染\窒息骨折線上的牙，有可能導(dǎo)致骨創(chuàng)感染，影響骨折愈合?？谇活M面部創(chuàng)傷的特點(diǎn)口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)

最危險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)?口咽部

易發(fā)生窒息!

口腔頜面部位于呼吸道上端，可因組織移位、腫脹、舌后墜，血凝塊和分泌物堵塞窒息口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)

最普通的結(jié)構(gòu)?血管1.口腔頜面部血運(yùn)豐富組織再生修復(fù)與抗感染的能力較強(qiáng)，創(chuàng)口易愈合。出血較多或易形成血腫，組織水腫反響快而重。失血性休克口腔頜面部創(chuàng)傷的特點(diǎn)口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)

特殊的結(jié)構(gòu)-三大竇腔口腔鼻腔上頜竇易被細(xì)菌污染清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡早關(guān)閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口。其他特殊結(jié)構(gòu)的損傷涎腺涎瘺面神經(jīng)面癱三叉神經(jīng)分布區(qū)域麻木口腔頜面部創(chuàng)傷的特點(diǎn)口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)

重要的鄰近結(jié)構(gòu):顱腦頸椎易伴發(fā)顱腦損傷和頸部傷口腔頜面部創(chuàng)傷的急救

保證生命平安控制病情開展一、窒息〔Asphyxia〕原因：1.阻塞性窒息〔Obstretiveasphyxia〕異物阻塞咽喉部(牙\血塊)組織移位(后墜的舌\下墜的上頜骨)腫脹2.吸入性窒息〔Inhalationasphyxia〕唾液\血液口腔頜面部創(chuàng)傷的急救臨床表現(xiàn)：前驅(qū)病癥煩躁不安、出汗、鼻翼煽動(dòng)、吸氣長于呼氣嚴(yán)重病癥口唇發(fā)紺、三凹征危象脈弱、脈速、血壓下降、瞳孔散大等急救：早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理1.阻塞性窒息及早去除口、鼻腔及咽喉部異物將后墜的舌牽出吊起下墜的上頜骨塊插入通氣導(dǎo)管使呼吸道通暢2.吸入性窒息----氣管切開二、止血

原那么：

根據(jù)損傷的部位，出血的來源和程度

采用相應(yīng)的止血方法

〔一〕壓迫止血

1.指壓止血法

咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫頜外動(dòng)脈

耳屏前壓迫顳淺動(dòng)脈

胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨

平面壓至第6頸椎橫突上頸總動(dòng)脈

三、休克

定義：

休克不是一個(gè)獨(dú)立性疾病，而是機(jī)體為應(yīng)付多種原因引起危及生命的損傷的適應(yīng)性反響。主要為創(chuàng)傷性或失血性休克。體征：

休克早期煩躁、或沖動(dòng)、脈細(xì)而快。

休克時(shí)四肢皮膚濕冷、周圍血管收縮，

毛細(xì)血管充盈缺乏〔甲皺微循

環(huán)〕、血壓下降、表情冷淡或意

識(shí)障礙昏迷、尿量減少〔少

于25ml/小時(shí)〕。

休克嚴(yán)重時(shí)心力衰竭，呼吸困難。治療：

目的恢復(fù)組織灌流量

創(chuàng)傷性休克：安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液，可用藥

物協(xié)助恢復(fù)和維持血壓。

失血性休克：補(bǔ)充血容量，快速輸入平衡液，輸

血或動(dòng)脈輸血。

應(yīng)禁用嗎啡，因其有抑制呼吸中樞作用。四，伴發(fā)顱腦創(chuàng)傷的急救

〔一〕腦震蕩(Cerebralconcussion)

頜面部創(chuàng)傷可伴發(fā)腦震蕩，可單獨(dú)存在，也可與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫同時(shí)存在。

表現(xiàn)：創(chuàng)傷史，傷后短暫的意識(shí)障礙或逆行性遺

忘，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

治療：密切觀察;休息、對(duì)癥治療〔鎮(zhèn)靜、止痛

等〕〔二〕腦挫裂傷〔ＣerebralContusion〕

頭部受損后，造成腦組織實(shí)質(zhì)性病變者。

挫傷：一般腦皮質(zhì)或深層有散在的點(diǎn)狀出血、瘀

血、腦組織水腫。

裂傷：軟腦膜、血管、實(shí)質(zhì)的破裂。表現(xiàn)：

意識(shí)障礙

腦水腫，顱內(nèi)壓增高〔頭痛、惡心、嘔吐等病癥〕

腦脊液內(nèi)混有血液，損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

神經(jīng)系統(tǒng)定位病癥〔感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、失語、病理反射腦膜刺激征等〕

CT檢查

沖擊點(diǎn)腦挫裂傷〔傷側(cè)〕和對(duì)沖性腦挫裂傷〔健側(cè)〕治療：

嚴(yán)密觀察：意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及神

經(jīng)系統(tǒng)損害定位病癥的出現(xiàn)與變化。

原那么：鎮(zhèn)靜、脫水、止血及加強(qiáng)護(hù)理和防治感染

脫水療法是最重要的環(huán)節(jié)。

控制每日補(bǔ)液量在1500-2000ml內(nèi)

50%葡萄糖液60-100mlq6h-q8h

20%甘露醇250ml，必要時(shí)可加用速尿

25%山梨醇250ml加地塞米松5-10mg、q8h-q12h〔四〕腦脊液漏〔Cerebrospinalfluidescape〕

多發(fā)生在頜面損傷伴發(fā)顱底骨折時(shí)。

腦脊液鼻漏〔Cerebrospinalrhinorrhea〕

篩板骨折

額骨骨折涉及額竇

前顱窩骨折涉及額竇、篩竇、蝶竇

巖骨骨折涉及耳咽管

顱底無骨折、而嗅神經(jīng)纖維斷裂時(shí)。

腦脊液耳漏〔Cerebrospinalotorrhea〕

顱中窩骨折、腦脊液自外耳道流出。治療：

抗感染治療

不可用液體沖洗

不可用棉球塞緊

不要擤鼻涕、防止咳嗽及打噴嚏

經(jīng)常消毒，保持干凈復(fù)習(xí)機(jī)體受到創(chuàng)傷后，軟、硬組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致:開放性創(chuàng)口，皮膚屏障功能受到破壞，細(xì)菌極易進(jìn)入而致創(chuàng)口感染。容貌毀壞功能障礙復(fù)習(xí)口腔頜面部損傷的急救處理原那么一.對(duì)危及病員生命平安的傷情進(jìn)行搶救二.局部處理急救控制病情開展,保證病員的生命平安一)現(xiàn)場急救爭分奪秒，重要環(huán)節(jié):制止活動(dòng)性出血(1、加壓包扎止血;2、填塞止血3、指壓知名動(dòng)脈止血)保持呼吸道通暢貫穿急診救治工作的始終手\小刀二)運(yùn)送應(yīng)根據(jù)快速、就近的原那么搬運(yùn)體位：一般采取側(cè)臥位或俯臥位，頭偏一側(cè)三)醫(yī)院內(nèi)急救三)醫(yī)院內(nèi)急診處理立即監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏及時(shí)作出診斷和處理具有全局觀念,詳細(xì)了解受傷全過程，先排除全身各重要器官的損傷，優(yōu)先處理致命傷傷情?，F(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)的撞擊傷診斷思維程序

急診醫(yī)師“CRASHPLAN〞檢查常規(guī)C(Cardiac)心臟，心搏，心輸?shù)刃墓δ軤顟B(tài)?R(Respiration)呼吸，通暢否？有無缺氧、窒息或血?dú)庑?A(Abdomen)腹部，內(nèi)臟器官特別是肝、脾的損傷，腹腔內(nèi)積血?S(spine)脊柱脊髓，頭頸部損傷要高度警惕頸椎骨折或錯(cuò)位H(Head)頭顱，有無顱腦損傷和口腔頜面部損傷?CRASHPLAN〞檢查常規(guī)P(Pelvis)骨盆L(limb)四肢A(Arteries)動(dòng)脈，動(dòng)脈破裂大出血，是造成血容量急驟下降，血循環(huán)功能衰竭的主要原因。N(Nerves)神經(jīng)，開放性創(chuàng)傷可伴神經(jīng)干的損傷，清創(chuàng)中及時(shí)作一期吻合

窒息的急救關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷窒息的原因及時(shí)消除窒息因素，絕大多數(shù)窒息均是上呼吸道梗阻休克的治療創(chuàng)傷后失血過多，引起低血容量性休克補(bǔ)充血容量是搶救失血性休克最重要的措施。補(bǔ)液的原那么應(yīng)“快、足、稀〞2-3條靜脈通道同時(shí)輸入補(bǔ)液量，約為估計(jì)失血量的3倍全血與晶體液之比為1:3顱腦損傷傷情的判斷及處理

口腔頜面部創(chuàng)傷的救治病原菌的污染、定植、繁殖進(jìn)程污染只是細(xì)菌侵入創(chuàng)口組織的外表，易機(jī)械清洗去除。定植如果細(xì)菌未及早去除，細(xì)菌產(chǎn)生的纖溶酶、膠原酶、凝固酶等，有助于細(xì)菌向創(chuàng)口深部組織入侵而定植下來。此時(shí)，機(jī)械去除已很難去除，細(xì)菌以創(chuàng)口組織作為培養(yǎng)基開始大量繁殖。感染病原菌的污染、定植、繁殖進(jìn)程

口腔頜面部感染的常見病原菌

金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界、人體皮膚及腔道中，是傷口最常見的化膿性細(xì)菌厭氧菌是人體腔道內(nèi)大量寄生的常駐菌。在口腔頜面部損傷感染中，很易引起感染。破傷風(fēng)典型病癥全身肌肉，尤其是面部表性肌痙攣，出現(xiàn)牙關(guān)緊咬等。潛伏期一般為6-12天，最早者傷后一天發(fā)作，最遲在傷后數(shù)年，常因去除陳舊性異物而誘發(fā)。破傷風(fēng)破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于灰塵、土壤及人畜糞便中。一種絕對(duì)厭氧菌，只有在缺氧的環(huán)境下才能繁殖致病淺表創(chuàng)口或與外界通氣良好的深部創(chuàng)口，即使染有該細(xì)菌，也不會(huì)引起破傷風(fēng)。只有當(dāng)傷口外口較小，創(chuàng)口深部又有壞死組織、血凝塊，或機(jī)械性填塞過緊，使創(chuàng)口深部形成一個(gè)缺氧環(huán)境時(shí)，細(xì)菌才會(huì)在這一環(huán)境中大量繁殖，產(chǎn)生大量痙攣毒素和溶血毒素.破傷風(fēng)預(yù)防

狂犬病(恐水癥)狂犬病是由帶有狂犬病毒的狗、貓、狼咬傷以后，其狂犬病毒進(jìn)入人體內(nèi)感染所引起的傳染病。潛伏期一般為１-２個(gè)月臨床病癥:主要表現(xiàn)為恐水、興奮、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等.飲水可引起咽部和喉頭痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。少數(shù)病人還會(huì)出現(xiàn)精神失常、怪聲尖叫、沖撞咬人等反常行為。一般在６天以內(nèi)因心力衰竭和呼吸麻痹而死亡?？袢≈委?沒有特效藥，故重在預(yù)防預(yù)防:徹底沖洗創(chuàng)口;創(chuàng)口不可嚴(yán)密縫合注射狂犬疫苗，使體內(nèi)產(chǎn)生抗體。防止發(fā)病。另外，還要注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)?？谇活M面部軟組織損傷1、擦傷皮膚表皮層及淺層真皮層表現(xiàn)：創(chuàng)面表淺，常呈點(diǎn)狀滲血或散在的小片滲血，有時(shí)可見淡黃色血漿滲出治療：清潔創(chuàng)面、除去異物表皮擦傷創(chuàng)面暴露，保持枯燥,自行愈合真皮層暴露者，滲血和血漿滲出較多，凡士林油紗，敷料包扎可減少創(chuàng)面感染時(shí)機(jī)。2、挫傷主要是皮下組織遭受損傷而無開放創(chuàng)口。當(dāng)深部組織內(nèi)較大血管破裂時(shí)，大量血液聚積在局部形成血腫。表現(xiàn)：局部皮膚變色、腫脹和疼痛。治療：早期止血，止痛，預(yù)防感染，消除血腫的壓迫病癥；后期促進(jìn)血腫吸收和功能恢復(fù)。血腫的轉(zhuǎn)歸：①較小的血腫，被組織內(nèi)吞噬細(xì)胞等吞噬、分詳，最終被完全吸收，血腫消失；②較大的血腫不容易被完全吸收，周圍血管、成纖維細(xì)胞長入，血腫機(jī)化，最終形成瘢痕結(jié)締組織；③血腫如果長期存留，容易繼發(fā)感染，形成膿腫；④少數(shù)血腫中心液化，發(fā)生囊性變；⑤如果是頸部大動(dòng)脈破裂形成的血腫，破裂口不易閉合，可形成假性的脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。

3、刺傷、切割傷4、挫裂傷表現(xiàn)：創(chuàng)口不整齊，創(chuàng)緣常呈鋸齒狀。深部創(chuàng)面可有紫紺色的缺血壞死組織。治療：充分清洗傷口，徹底止血修剪創(chuàng)緣,剪去已經(jīng)壞死的組織，皮膚創(chuàng)緣準(zhǔn)確對(duì)位縫合分層縫合時(shí)，應(yīng)防止在深部留下死腔如伴發(fā)骨折，應(yīng)同時(shí)處理。5.螫傷蜂類、蝎子等昆蟲的毒刺紅腫明顯，疼痛劇烈。取出毒刺，中和毒素，消腫止痛。中和毒素常用5％-10%氨水涂抹患處。用利多卡因作螫傷周圍環(huán)封6.熱灼傷淺II度燒傷僅傷及真皮乳頭層。很快在患處形成大小不等的水皰，疼痛劇烈。假設(shè)無感染，1-2周左右自愈，不留瘢痕深I(lǐng)I度燒傷傷及真皮深層的乳頭層全層，僅殘留局部毛囊、汗腺、皮脂腺上皮,可再生上皮.患處腫脹明顯，表皮較白或棕黃，不易形成水皰。不需植皮，創(chuàng)面可自行愈合。多留有不同程度的瘢痕III度燒傷傷及皮膚全層，壞死、脫水形成焦痂必須植皮

7.化學(xué)性灼傷按化學(xué)物質(zhì)對(duì)組織作用的性質(zhì)可分為兩類：組織凝固性物質(zhì)——酸類組織溶解性物質(zhì)——苛性堿引起接觸部位局部的損害，還可經(jīng)損傷部位吸收，引起全身中毒反響和內(nèi)臟器官(特別是具解毒、排毒功能的肝臟、腎臟)的損害。化學(xué)灼傷病人的死亡率明顯高于一般燒傷病人化學(xué)性灼傷急救原那么：盡快脫離致傷物質(zhì)立即大量流水沖洗；選用相應(yīng)的中和劑。積極預(yù)防和治療全身中毒等合并癥。酸性灼傷時(shí)，用1％~2%重碳酸鈉沖洗，或用肥皂水沖洗，再用水沖洗；堿性灼傷時(shí)，可用食醋或2%~5%醋酸、檸檬酸沖洗，中和堿液。多為二次性損傷彈頭受頜面骨以及牙齒的阻擋，爆炸。炸裂的骨片、牙碎片成為繼發(fā)性彈性，向四周散射，引起多區(qū)域的廣泛性損傷傷道及周圍組織內(nèi)異物多彈片及爆炸造成的碎骨片、牙片常嵌入鄰近組織中。污染嚴(yán)重、傷情均較嚴(yán)重

1.首先應(yīng)維持全身情況的穩(wěn)定，保持呼吸道通暢

2.細(xì)致、徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵

3.加大抗感染力度口腔頜面部

特殊部位的創(chuàng)傷處理舌創(chuàng)傷1.舌組織血運(yùn)豐實(shí)，抗感染和再生能力均較強(qiáng)，一般不作組織切除。2.縫合對(duì)應(yīng)盡量保持舌的縱長度，不將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，以免造成舌過短，產(chǎn)生功能障礙。3.應(yīng)先縫合舌體組織，其余〔舌腹面、口底粘膜、鄰近牙齦〕創(chuàng)面視情況來封閉。4.舌體組織較脆，活動(dòng)度大，易于撕裂?？p合時(shí)粗線大針，距創(chuàng)緣稍遠(yuǎn)進(jìn)出針，盡量多帶深層組織或作貫穿縫合，必要時(shí)可褥式+間斷。唇部創(chuàng)傷貫穿傷：先縫合粘膜創(chuàng)口，再次清洗創(chuàng)口，然后縫合肌肉，最后縫合皮膚。撕裂傷：1.首先縫合口輪匝肌，恢復(fù)其連續(xù)性。2.按唇的正常解剖外形準(zhǔn)確對(duì)位縫合。

腭部創(chuàng)傷1.無組織缺損，清創(chuàng)后即進(jìn)行嚴(yán)密縫合。2.組織缺損不多者，腭部兩側(cè)作松馳切口，粘骨膜瓣拉攏縫合。3.缺損較多，那么應(yīng)作粘骨膜瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)。4.缺損太大或其它原因不能整復(fù)者，暫作腭護(hù)板。眉、瞼部創(chuàng)傷口腔頜面部創(chuàng)傷的救治(復(fù)習(xí))牙和牙槽突創(chuàng)傷牙創(chuàng)傷牙挫傷(Contusionofteeth)松動(dòng)牙脫位(Luxationofteeth)向內(nèi)＼向外牙折折斷部位牙槽突骨折〔Fractureofalveolarprocess〕表現(xiàn)：軟組織創(chuàng)傷：唇部和牙齦的腫脹和撕裂搖動(dòng)一牙，可見鄰近數(shù)牙及骨折片隨之移動(dòng)?！采希芟虑把馈持委煟貉啦弁缓脱例X復(fù)位，以兩側(cè)鄰牙為固位體，牙弓夾板固定。調(diào)咬合，傷牙休息口腔頜面部骨折的診治概論口腔頜面部骨折共同臨床表現(xiàn)疼痛腫脹出血及瘀斑軟組織創(chuàng)傷骨折段移位牙咬合錯(cuò)亂骨折診斷1.臨床體征(初步篩查)?？茩z查口外檢查口內(nèi)檢查2.輔助檢查(確診依據(jù))Ｘ光片曲面斷層CT等骨折診斷中必不可少的檢查：近年來，三維CT重建立體的骨骼圖像，直觀顯示骨折段在三維空間上的位移和相對(duì)位置關(guān)系，已被越來越多地應(yīng)用到骨折診斷、指導(dǎo)骨折復(fù)位、設(shè)計(jì)治療方案中，并開始利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)〔CAD〕，建立直觀診斷和進(jìn)行量化治療三維CT對(duì)小而薄的骨折片顯示尚欠清晰。骨折的發(fā)生機(jī)制

骨折是指骨的連續(xù)性局部或完全中斷。造成頜骨骨折的力量，可分為：一、直接外力直接外力常造成著力點(diǎn)部位的骨折。二、傳遞性外力間接外力〔傳遞性外力〕常見于下頜髁突頸骨折。頜面部骨折的分類多采用綜合分類法1.根據(jù)骨折部位命名，如：下頜頦部骨折、下頜骨髁突頸骨折、顴弓骨折等2.根據(jù)骨斷端與體外相通的情況可分為：①開放性骨折；②閉合性骨折。3.根據(jù)骨折的程度，分為：①完全性骨折，骨組織連續(xù)性完全中斷，多有骨折片移位；②不完全性骨折，如：青枝骨折。骨組織局部斷裂，無明顯移位。多見于兒童骨折。4.根據(jù)骨折線的方向，如下頜體斜形骨折，上頜骨Le-fortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折5.根據(jù)骨折片的數(shù)目，分為：粉碎性骨折〔三個(gè)以上骨折片〕和線性骨折。6.根據(jù)骨折后時(shí)間的長短，分為：新鮮骨折和陳舊性骨折。陳舊性骨折一般指骨折后已超過3周，骨折已纖維