快速性心律失常的藥物治療及現(xiàn)代觀念

快速性心律失常的

藥物治療及現(xiàn)代觀念廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科羅義一、循證醫(yī)學(xué)

與心律失常治療決策：

什么是重要的？現(xiàn)代的治療模式治療選擇預(yù)防發(fā)病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中風(fēng))治療生化指標(biāo)(如：血脂，血糖，血壓)治療病癥(如：疼痛，發(fā)熱)臨床治療策略的演變1900’s~~個(gè)人經(jīng)驗(yàn)權(quán)威性教學(xué)無對(duì)照病例報(bào)告病例對(duì)照研究臨床試驗(yàn)以科學(xué)為本的病因?qū)W1970’s~~臨床終點(diǎn)研究+臨床經(jīng)驗(yàn)以證據(jù)為本的臨床用藥1995~~何謂循證醫(yī)學(xué)？“積極而小心應(yīng)用已有的最正確證據(jù)為個(gè)別患者制定治療決策"Sackettetal.,1997.隨機(jī)對(duì)照研究以往臨床經(jīng)驗(yàn)臨床決策1.臨床經(jīng)驗(yàn)2.過往病者資料1.科學(xué)證據(jù)2.普遍患者數(shù)據(jù)個(gè)別患者利用“替代終點(diǎn)〞的危險(xiǎn)性 觀察所得對(duì)治療 替代指標(biāo)

健康的危害恩卡尼 室性早搏↓ 猝死↑氟卡尼 Inotropes 改善血流動(dòng)力 死亡率↑貝特類 膽固醇↓ 非冠心病死亡率↑(氯貝特)硝苯地平 血管造影損傷↓ 死亡率↑ 二、抗心律失常藥物

根本知識(shí)心律失常的治療學(xué)分類快速性心律失常：早搏、過速、撲動(dòng)、顫抖緩慢性心律失常：過緩、停搏、阻滯、逸搏室性心律失常的分類

惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫抖潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無病癥的短陣室速良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速心律失常治療方法抗心律失常藥物分類III類藥物的優(yōu)點(diǎn)

a.抗顫，防治房顫、室顫

b.不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)

c.不帶負(fù)性肌力作用

d.提高致顫閾值，不影響除顫閾值三、抗心律失常藥物的選擇早搏抗心律失常藥物選擇房顫抗心律失常藥物選擇室上速抗心律失常藥物選擇室速/室顫抗心律失常藥物選擇四、幾種常用抗心律失常

藥物的應(yīng)用1961年合成1967年用于心絞痛治療1970年用于心律失常治療1990年確立在心律失常治療中地位適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常

危及生命的快速心律失常寬QRS波心速，性質(zhì)不明器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律已用過I類藥物無效用法：15mg/min10min1mg/min6h0.5mg/min18h24h總量不超過2000-3000mg靜注3mg/Kg/次〔150mg〕,總量9mg/Kg(450mg)NSorGS20mlCordarone150mg連續(xù)2~3次,每次間隔10min靜滴總量600~900mg/24h，連續(xù)均勻滴入NSorGS250mlCordarone300mg連續(xù)2~3次靜脈應(yīng)用1~3天即可，靜脈用藥首天即可同時(shí)開始口服Iv10minIvdrip

負(fù)荷量0.2Tid1~2w0.2Bid1~2w維持量0.2QD抗室律不齊>抗房律不齊

肺纖維化0.4QD發(fā)生率5.7%(33/573)病死率10%(3/33)服藥第一年胸片/3個(gè)月服藥第二年胸片/6個(gè)月竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳利多卡因利多卡因具體用法負(fù)荷量200mg/20分鐘GSorNS10~20ml利多卡因50~100mg5~10分鐘后重復(fù)總量<300mg維持量1~4mg/min，連續(xù)用48h(36~72h)GSorNS500ml利多卡因1500mgIvdrip20~60ml/hIv3min倍他樂克適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰急性期用法：靜注：1mg/次，>5min畢10min后可重復(fù)總量5~10mg/24h口服：25mgBid50mgBid100mgBid注意：禁止與維拉帕米合用普羅帕酮(心律平)適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰用法：靜注:35~70mg/次,>5min畢10min后可重復(fù),總量<350mg靜滴:1~1.5mg/min口服:0.1~0.2tid注意：禁止與維拉帕米合用維拉帕米(異搏定)適應(yīng)證：AVNRT、AVRT正路前傳型、PSRT、Af、AAT禁忌證：病竇、心臟阻滯、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前傳型用法：靜注：5~10mg/次，10min畢，30min后可重復(fù)一次靜滴：0.1mg/min口服：40~80mgtid副作用：負(fù)性心率、負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)，發(fā)生率9%注意：禁忌與普羅帕酮或Ｂ阻滯劑聯(lián)合或交替使用五、抗心律失常藥物

選擇原那么1.必需了解有無器質(zhì)性心臟病(1)缺血性者〔VT〕首選利多卡因(2)無器質(zhì)性者可選普羅帕酮(3)器質(zhì)性者可達(dá)龍2.必需了解心律失常性質(zhì)起自ROVT的VT，不伴器質(zhì)性心臟病-維拉帕米其他病因VT(尤其MI)選用維拉帕米危險(xiǎn)性極大

(原因不明寬QRS波心速，不選用維拉帕米)是否原有心律異常

長(zhǎng)QT綜合征—不選用III

類藥物

Brugada綜合征—不選用I類藥物考慮其他因素六、室性心律失常

治療學(xué)現(xiàn)代觀念幾個(gè)新觀念Ⅰ類藥有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率增加。人們對(duì)室性心律失常治療的觀念發(fā)生了很大改變。指導(dǎo)心律失常治療的習(xí)用方法受到質(zhì)疑，循證醫(yī)學(xué)被重視。室早以往的分類方法對(duì)治療的指導(dǎo)意義不大。從治療意義上分類倍受重視。室性心律失常治療目的嚴(yán)重室性心律失常治療目的是減輕病癥和改善生存對(duì)室早，在大多數(shù)情況下減輕病癥不是主要的目標(biāo)，主要精力應(yīng)集中在處理促使出現(xiàn)或加重室早的根本原因關(guān)于藥物改善生存室早治療效果的判定方法

不能再根據(jù)Holter中室早的抑制情況來估計(jì)預(yù)后

藥物電生理也不能判斷預(yù)后

信號(hào)平均心電圖、心率變異性、ＱＴ離散度等，都未能證實(shí)其實(shí)用性

惟有循證醫(yī)學(xué)的方法是可靠的

室早需要急性治療的情況

發(fā)生于急性缺血〔AMI、UA、變異性心絞痛〕時(shí)的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)成串的室早心肺復(fù)蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早處于心功能急劇惡化時(shí)的室早各種原因造成的QT延長(zhǎng)的室早〔如心動(dòng)過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等〕其他急性情況〔如嚴(yán)重呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等〕并發(fā)的室早室早急性治療的方法

良性室早的治療

存在的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)，在年輕人常診為心肌炎，在老年人那么常診為冠心病對(duì)病癥明顯而一時(shí)無法耐受者，可首選?阻滯劑，特別適用于竇率較快和室早集中于白天者也可應(yīng)用一段時(shí)間的抗心律失常藥，可選Ib類〔如美西律〕和Ic類〔如普羅帕酮〕不宜選用Ia類或III類藥物盡量不用數(shù)早搏或Holter來評(píng)價(jià)所謂的治療效果不管?阻滯劑還是抗心律失常藥，都沒必要長(zhǎng)期用潛在惡性室早治療

根底心臟病的治療是首要的任務(wù)同時(shí)注意尋找有無造成早搏的誘因?阻滯劑和ACEI都已證實(shí)有杰出的療效抗心律失常藥應(yīng)正確地選擇室早選擇抗心律失常藥的趨勢(shì)一

室早選擇抗心律失常藥的趨勢(shì)二幾個(gè)抗心律失常藥的選用一幾個(gè)抗心律失常藥的選用二心肌堵塞室性心律失常的治療心衰中室性心律失常的治療

七、小結(jié)5、抗心律失常藥物作用的反面是促心律失常：I類藥物—減慢傳導(dǎo)終止折返誘