靜脈β受體阻滯劑在圍術(shù)期的應(yīng)用

靜脈β受體阻滯劑在圍術(shù)期的應(yīng)用目錄010203040506靜脈β受體阻滯劑概述

.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)防治圍術(shù)期心律失常圍術(shù)期高血壓的應(yīng)用目錄全球指南推薦β受體阻滯劑用于心血管疾病的治療“β腎上腺素能受體阻滯劑”簡(jiǎn)稱(chēng)“β受體阻滯劑”β受體阻滯劑是多種心血管疾病的治療基石β受體阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)

階段都能發(fā)揮有效的治療作用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS受體阻滯劑在高血壓、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等領(lǐng)域中已成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑的合理性及必要性β受體阻滯劑降低竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)性,對(duì)房室結(jié)的不應(yīng)期和房室結(jié)的逆行傳導(dǎo)無(wú)明顯改變,對(duì)心肌、希氏束和房室傳導(dǎo)無(wú)直接影響,極少引起嚴(yán)重房室結(jié)的傳導(dǎo)阻滯β受體阻滯劑抑制血中兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮,降低循環(huán)阻力,降低室壁張力及心肌耗氧,改善心室的充盈性和順應(yīng)性,增強(qiáng)心室舒張功能,使舒張期心肌灌注時(shí)間延長(zhǎng)

受體阻滯劑的藥理分類(lèi)英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high

1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high

1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low

1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low

1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate

12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high

1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low

1+α1、β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

1

23.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

1

2200-800mg,bid常見(jiàn)靜脈

受體阻滯劑藥物受體選擇性代謝β1/2起效時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間阿替洛爾注射液

1腎臟5-8h5min血藥濃度即達(dá)到峰值——鹽酸拉貝洛爾注射液

、

1肝臟3.4-4.5h注后5min內(nèi)出現(xiàn)最大作用約維持6h酒石酸美托洛爾注射液

1肝臟3.2h5min4～6h鹽酸艾司洛爾注射液

1紅細(xì)胞9min5min10～20min馬來(lái)酸噻嗎洛爾注射液β1、β2肝臟2-5h——2-3h目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)防治圍術(shù)期心律失常圍術(shù)期高血壓的應(yīng)用目錄圍術(shù)期血壓升高、心動(dòng)過(guò)速危害嚴(yán)重喉鏡窺視氣管拔管、插管手術(shù)刺激心率β受體阻滯劑全面阻斷高血壓危象心肌梗塞心律失常血壓激活腎上腺素能和血管緊張素系統(tǒng)肺水腫圍手術(shù)期心動(dòng)過(guò)速及血壓升高的危害心絞痛氣管插管拔管引起心血管應(yīng)激反應(yīng)氣管插管拔管期間全麻患者血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)插管：與誘導(dǎo)前比較*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001拔管：與先期誘導(dǎo)前比較+

P<0.05，++P<0.01，+++P<0.001與插管1min后比較?P<0.05，??P<0.01，???P<0.001BritishJournalofAnaesthesia1994;73:537-539艾司洛爾可有效預(yù)防

氣管插管引起的心血管反應(yīng)預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)臨床觀察（n=548插管前兩分鐘給藥）HR（bpm）SBP（mmHg）CanJAnaesth.1991Oct;38(7):849-58共入選30例患者，隨機(jī)分配至安慰劑組合艾司洛爾1.0/1.5/kg各10例AnesthAnalg1990；71；675–678.艾司洛爾可有效預(yù)防

氣管拔管引起的心血管反應(yīng)患者數(shù)量艾司洛爾控制圍術(shù)期心血管應(yīng)激反應(yīng)，效果優(yōu)于芬太尼和利多卡因ASA

I或II級(jí)擇期非心臟手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為4個(gè)組，每組均20例患者ActaAnaesthesiolSinica1996Jun;34(2):61-7四個(gè)組患者心血管反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(SBP>180mmHg)(心率

>100/分鐘)生理鹽水2mg/kg3ug/kg2mg/kg艾司洛爾有效抑制

老年患者非心臟手術(shù)圍麻醉期應(yīng)激反應(yīng)患者血糖、血香草扁桃酸(BVMA)及血皮質(zhì)醇水平65歲以上擇期全麻氣管插管下行非心臟手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為艾司洛爾組（n=20）與對(duì)照組（n=20）中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志2008年12月第12卷第6期小結(jié)β受體阻滯劑艾司洛爾可圍術(shù)期抑制氣管插管、拔管等刺激引起的兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮,減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)防治圍術(shù)期心律失常圍術(shù)期高血壓的應(yīng)用目錄艾司洛爾合理降低麻醉期間患者心率對(duì)照組麻醉期間艾司洛爾與對(duì)照組（生理鹽水）對(duì)患者心率的影響入選有缺血性心臟病(心絞痛或心肌梗死)史,術(shù)前心電圖有心肌缺血改變,擬行腹部手術(shù)的患者30例,心功能I～I(xiàn)II級(jí)上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005（6):600-602心率（次/分）艾司洛爾不增加麻醉期間患者氧耗艾司洛爾不增加麻醉期間患者CO排量上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005（6):600-602ml/min艾司洛爾不增加麻醉期間患者氧耗ml/min開(kāi)始用藥時(shí)(T0)、用藥后10(T1)、30(T2)、60(T3)、90(T4)min艾司洛爾合理降低RPP，減少心肌氧耗 T1 T2 T3 T4 T5 T6 艾司洛爾組 10151 10328 6178 5626 11530 8056 對(duì)照組 10571 16477 9480 6571 12298 8484 T5回病房后T0全麻誘導(dǎo)前T1插管后即刻T2切皮時(shí)T3手術(shù)30minT4拔管后即刻臨床麻醉學(xué)雜志，2008（2）：129-131；中國(guó)心血管雜志2012,2(17):11-14RPP患者進(jìn)入手術(shù)室后及麻醉、手術(shù)操作時(shí)RPP變化選取年齡75歲以上，符合ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，擬于全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)或股骨頸骨折切開(kāi)／閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的心肌缺血患者30例，完全隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組各15例。RPP術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用艾司洛爾

促進(jìn)患者心電圖中抬高的ST段回落P<0.05P>0.05艾司洛爾組對(duì)照組高齡心肌缺血兩組患者麻醉中ST段變化分析（mv）中國(guó)心血管雜志2012年第17卷第1期11-14ST段變化（mv）術(shù)中持續(xù)使用艾司洛爾

顯著減少患者心肌缺血持續(xù)時(shí)間P＜0.05患者心肌缺血持續(xù)時(shí)間（s）臨床麻醉學(xué)雜志，2008（2）：129-131患者心肌缺血持續(xù)時(shí)間（s）薈萃分析：艾司洛爾減少心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率一項(xiàng)納入20個(gè)RCT研究含778例心臟手術(shù)患者的薈萃分析JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol23,No5(October),2009:pp625-632艾司洛爾減少心臟手術(shù)圍術(shù)期缺血發(fā)生率（12.2%VS25.7%，P=0.007）薈萃分析：艾司洛爾減少非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心肌缺血一項(xiàng)納入32個(gè)RCT研究，含1765例圍術(shù)期非心臟手術(shù)患者的薈萃分析JCardiothoracVascAnesth.

2010Apr;24(2):219-29.ACCF/AHA冠脈旁路移植術(shù)指南：β阻滯劑降低心肌缺血發(fā)生率β受體阻滯劑能有效降低圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率術(shù)后早期臨床穩(wěn)定不能口服的患者給予靜脈β受體阻滯劑是合理的（ⅡaB）（ⅡaB）非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯劑應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議1.非心臟手術(shù)的患者圍術(shù)期內(nèi)β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，應(yīng)按個(gè)體化原則在仔細(xì)權(quán)衡獲益一風(fēng)險(xiǎn)后做出臨床決定2．因心絞痛、冠心病、心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱让鞔_適應(yīng)證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β受體阻滯劑3．冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊?，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前可考慮根據(jù)心率和血壓使用β受體阻滯劑，注意劑量調(diào)整4．擇期手術(shù)患者如考慮β受體阻滯劑治療，應(yīng)在術(shù)前至少2d（爭(zhēng)取1周）起始，從較小劑量開(kāi)始，按心率和血壓逐步上調(diào)劑量[圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60~80次/min，同時(shí)收縮壓＞100mmHg]，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用。5．不推薦手術(shù)前短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)劑量調(diào)整而直接大劑量β受體阻滯劑治療小結(jié)圍術(shù)期合理應(yīng)用β受體阻滯劑尤其是術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，抑制血中兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮，改善心肌的氧供/氧耗關(guān)系，降低術(shù)后心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多個(gè)指南/專(zhuān)家共識(shí)推薦圍術(shù)期應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑以預(yù)防心肌缺血目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)防治圍術(shù)期心律失常圍術(shù)期高血壓的應(yīng)用目錄圍術(shù)期心律失常具有急性、重、快等特點(diǎn)，可引起血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化，甚至危及生命術(shù)后房顫（POAF）發(fā)作可增加卒中事件、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)和死亡率術(shù)后心律失常特點(diǎn)及危害艾司洛爾有效降低圍手術(shù)期竇速

患者心率P<0.0590例外科術(shù)后出現(xiàn)竇速，使用艾司洛爾后有效率100%，病人自感心悸、憋氣等癥狀減輕QiluPharmaceuticalAffairs2004Vol.23，No.7:50-51患者心率（次/分）中國(guó)循環(huán)雜志，2003，18（6）：453-455艾司洛爾治療先天性心臟病術(shù)后早期竇性心動(dòng)過(guò)速療效確切術(shù)后患兒心率和提問(wèn)變化趨勢(shì)先心病術(shù)后患兒使用艾司洛爾后心率很快下降并且得到有效的控制，在較短的時(shí)間內(nèi)接近正常組患兒病情穩(wěn)定時(shí)的心率中國(guó)循環(huán)雜志，2003，18（6）：453-455房顫在CABG后早期的發(fā)生率為15%~40%心臟瓣膜手術(shù)后為37%~50%

在心臟瓣膜置換術(shù)+CABG后高達(dá)60%在心臟移植術(shù)后為11%~24%術(shù)后房顫發(fā)病率高2017成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專(zhuān)家共識(shí)王吉中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2002年06期艾司洛爾迅速降低CABG術(shù)后及外科術(shù)后

快速心室率房顫CABG術(shù)及外科(普外、骨外、胸外)術(shù)后的房撲/房顫，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，心室率>100次/分，持續(xù)5分鐘以上，3天以?xún)?nèi)患者，應(yīng)用艾司洛爾后的作用薈萃分析：β受體阻滯劑能預(yù)防術(shù)后房顫/室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生β受體阻滯劑在28項(xiàng)（4074例）臨床試驗(yàn)中有顯著的房顫預(yù)防效果0.35P<0.00001CochraneDatabaseSystRev,2004,(4):CD003611.指南/專(zhuān)家共識(shí)推薦：β受體阻滯劑用于

術(shù)后房顫的治療2016ESC房顫管理指南推薦使用受β體阻滯劑用于術(shù)后房顫，除非存在禁忌癥（Ⅰ級(jí)A類(lèi)）2016ESC房顫管理指南AATS胸外科手術(shù)圍術(shù)期房顫管理指南推薦靜脈內(nèi)給予β受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾）治療術(shù)后房顫患者快速心室反應(yīng)（Ⅰ級(jí)B類(lèi)）2009β受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)術(shù)后房顫可靜脈使用艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率2017成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于不合并心力衰竭，發(fā)生POAF并出現(xiàn)快速心室率的患者，建議采用靜脈給予β受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾）2017靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議β體阻滯劑治療圍術(shù)期房顫患者，伴快速心室率β受體阻滯劑在術(shù)后室性心律失常的應(yīng)用室性心律失常較少，約0.41%~1.40%CABG后血運(yùn)重建不充分的患者可合并頻發(fā)室性期前收縮和短陣室速。給予合適的灌注壓力、抗血小板治療及β受體阻滯劑是降低惡性室性心律失常的有效措施（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)水平）2017成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專(zhuān)家共識(shí)糾正誘因電復(fù)律β受體阻滯劑24h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≧3次，并需要緊急治療的臨床癥候群每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律可提高患者短期預(yù)后；減少電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)；如血運(yùn)重建、補(bǔ)鉀、維持酸堿平衡等，并加強(qiáng)病因治療聯(lián)合其他藥物β-受體阻滯劑同胺碘酮或利多卡因聯(lián)用可提高電風(fēng)暴患者心律穩(wěn)定性EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014室速/室顫風(fēng)暴及治療多形VT/VF電風(fēng)暴的管理可選擇β受體阻滯劑和抗心律失常藥（胺腆酮、利多卡因）（IiaC）

β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用可提高電風(fēng)暴患者心律穩(wěn)定性。對(duì)于已經(jīng)口服β受體阻滯劑的室速/室顫電風(fēng)暴患者可同時(shí)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑減少電風(fēng)暴的發(fā)生（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)水平）2014EHRA/HRS/APHRS專(zhuān)家共識(shí)2017成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專(zhuān)家共識(shí)2017靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議專(zhuān)家推薦：β受體阻滯劑可終止并預(yù)防室速/室顫風(fēng)暴發(fā)作已經(jīng)口服β阻滯劑的室速/室顫風(fēng)暴患者，同時(shí)靜脈應(yīng)用β阻滯劑可進(jìn)一步減少電風(fēng)暴發(fā)作。β阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用具有協(xié)同作用小結(jié)圍術(shù)期合理應(yīng)用β阻滯劑尤其是術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，抑制血中幾茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮，降低心率，預(yù)防和治療術(shù)后心律失常國(guó)內(nèi)外指南/共識(shí)一致推薦圍術(shù)期應(yīng)用靜脈β阻滯劑，預(yù)防和治療心律失常目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)防治圍術(shù)期心律失常圍術(shù)期高血壓的應(yīng)用目錄圍手術(shù)期高血壓在圍手術(shù)期血壓超過(guò)基線20%，或在短時(shí)間內(nèi)血壓超過(guò)180/110mmHg時(shí)稱(chēng)為圍手術(shù)期高血壓，是高血壓急癥之一，其發(fā)生率為4%～35%良好的圍術(shù)期高血壓管理可減少并發(fā)癥、降低死亡率及總住院費(fèi)用靜脈β受體阻滯劑是圍手術(shù)期高血壓常用降壓藥之一，起效迅速且有減少并發(fā)癥、降低猝死的益處圍術(shù)期高血壓管理專(zhuān)家共識(shí)；靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議GrowthJump200820072006200520042003

逐步降低血壓到正常水平舒張壓降至110mmHg，或降低10%～15%（不宜超過(guò)25%）

將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg高血壓急癥降壓三部曲30至60分2至6小時(shí)24至48小時(shí)初始降壓便需靜脈用藥，待血壓趨于平穩(wěn)，開(kāi)始口服降壓藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用圍術(shù)期高血壓管理專(zhuān)家共識(shí)；靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議中國(guó)高血壓防治指南推薦急癥靜脈/肌注藥物專(zhuān)家共識(shí)推薦：高血壓急癥應(yīng)用

靜脈或肌注藥物圍術(shù)期高血壓管理專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家建議：靜脈β受體阻滯劑是圍手術(shù)期高血壓常用降壓藥?kù)o脈β受體阻滯劑是圍手術(shù)期高血壓常用降壓藥之一，有減少并發(fā)癥、降低猝死的益處圍手術(shù)期高血壓如伴心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血時(shí)，靜脈β受體阻滯劑如艾司洛爾，拉貝洛爾為首選特殊情況——主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期

高血壓管理術(shù)前積極控制血壓及降低心室收縮力，防止夾層假腔擴(kuò)張、撕裂的前提下，盡可能保證組織器官灌注首選β受體阻滯劑如艾司洛爾，或聯(lián)合其他降壓藥物靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議特殊情況——嗜鉻細(xì)胞瘤

圍術(shù)期的應(yīng)用嗜鉻細(xì)胞瘤是一種分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤，高血壓、心律失常及代謝異常是主要的臨床癥狀術(shù)中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位擠壓等可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)高血壓危象術(shù)中一旦血壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓1/3或達(dá)到200ｍｍＨg、同時(shí)心率＞100次／分，除分析、排除誘發(fā)因素外，應(yīng)立即采取降壓降心率措施，同時(shí)提示外科醫(yī)師暫停手術(shù)操作,減少對(duì)瘤體的擠壓，可靜脈注射艾司洛爾一旦瘤體切除，體內(nèi)腎上腺素水平將急劇下降，應(yīng)及時(shí)停用β阻滯劑及其他降血壓、降心率藥物，備好升壓藥、擴(kuò)容及提升心率藥物，避免血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定圍手術(shù)期高血壓患者管理專(zhuān)家共識(shí)；靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議特殊情況——在甲狀腺功能亢進(jìn)

中的應(yīng)用β受體阻滯劑可迅速緩解甲狀腺功能亢進(jìn)患者的心動(dòng)過(guò)速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀術(shù)前應(yīng)用預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生術(shù)中心率超過(guò)100次/分,可靜脈注射艾司洛爾,必要時(shí)持續(xù)靜脈輸入一旦出現(xiàn)甲狀腺危象,心率無(wú)法有效控制時(shí)，不拘泥于劑量大小，且可與其他降心率藥物如鈣離子通道阻滯劑等合用β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議小結(jié)圍術(shù)期出現(xiàn)血壓急劇升高，嚴(yán)重危及患者生命，需做緊急處理，應(yīng)采逐步控制性降壓，治療應(yīng)選用起效迅速，且