小兒麻醉指南(2)課件

小兒圍術期液體和輸血管理指南

（2009）中華醫(yī)學會麻醉學分會兒科麻醉學組小兒麻醉指南(2)一、概述參照中華醫(yī)學會麻醉學分會:《麻醉手術期間液體治療專家共識》《圍術期輸血指南》

（2007年）小兒麻醉指南(2)內(nèi)容：1.各年齡組兒童液體生理需要量的計算方法2.小兒圍術期體液缺乏的評價和糾正3.各年齡組兒童術中液體治療的推薦意見4.圍術期血容量評估及輸血的建議小兒麻醉指南(2)二、小兒液體管理特點（一）體液總量和分布(表1)

不同年齡的體液分布（占體重的％）體液分布新生兒1歲2～14歲成人體液總量80706555～65細胞內(nèi)液35404040～45細胞外液45302515～20間質(zhì)液40252010～15血漿5555小兒麻醉指南(2)（二）體液成分

小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低.小兒麻醉指南(2)（三）各年齡組體液代謝的特點

1、新生兒出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%;

每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg）;

體液總量、細胞外液和血容量與體重之比均大于成人;新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰;體液丟失過多，易致低血容量、低血壓，嚴重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動脈導管開放并可能恢復胎兒循環(huán);新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球濾過率僅為成人的15％～30％，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差;小兒麻醉指南(2)2、嬰兒期對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。小兒麻醉指南(2)3、幼兒期機體各器官的功能逐步接近成人水平------

在不同前、后負荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對液體的管理與成人相似。小兒麻醉指南(2)三、圍術期輸液目的:

提供基礎代謝的需要（生理需要量）;補充術前禁食和手術野的損失量;維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。小兒麻醉指南(2)（一）術前評估1、擇期手術的患兒

因術前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時間，術前2h飲用清飲料，可以讓患兒更舒適并使機體不缺水，這對于嬰幼兒更為重要;2、嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒

可能存在進行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。3、術前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者

可伴有不同程度的脫水。小兒麻醉指南(2)

兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。進一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質(zhì)：低滲性（血漿滲透濃度<270mOsm/L,血鈉<130mmol/L）;等滲性（血漿滲透濃度270～300mOsm/L,血鈉130～150mmol/L）;高滲性（血漿滲透濃度>310mOsm/L,血鈉>150mmol/L）。小兒麻醉指南(2)新生兒和嬰幼兒脫水程度的評估

體征與癥狀輕度中度重度失水量占體重比例3％～5%6％～9%>10%

全身情況激惹不安口渴嗜睡冷虛汗，虛弱脈搏正?？?，細弱快，微弱呼吸正?？焐羁熵堕T正常凹陷極度凹陷收縮壓正常正常或降低降低，難于測定皮膚張力正常減弱明顯減弱眼睛正常凹陷，干燥交叉性凹陷粘膜潮濕干燥極度干燥尿量正常減少色暗少尿無尿毛細血管充盈時間正常<2秒>3秒估計失水量30～50ml/kg60～90ml/kg100ml/kg小兒麻醉指南(2)（二）輸液量的確定1、維持性輸液

補充生理需要量，手術期間根據(jù)患兒體重按小時計算

小兒維持液需要量體重(kg)每小時液體需要量每日液體需要量

0～104ml/kg100ml/kg10～2040ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg*>2060ml+1ml/kg**1500ml+25ml/kg**小兒麻醉指南(2)（1）足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重10％～15％的水分，液體的維持需要量減少；

出生最初幾天的維持液需要量

年齡（天）每小時液體需要量(ml/kg)每日液體需要量(ml)12～320～4023～440～6034～660～8046～880～100小兒麻醉指南(2)（2）足月新生兒在出生后48h內(nèi)應給予10％葡萄糖2～3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)；（3）＜2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并應每日監(jiān)測體重和電解質(zhì)，及時確定治療方案；（4）兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1℃，熱卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急促、代謝亢進（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加，在計算需求量時應考慮；（5）PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需減少意見尚不統(tǒng)一，多數(shù)認為不會影響液體的維持量。小兒麻醉指南(2)2、補充性輸液

補充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術創(chuàng)傷導致的局部液體丟失或失血。（1）補充因術前禁食引起的缺失量按禁飲時間計算需補充的缺失量，即生理需要量×禁飲時間。計算得出缺失量，在手術第1個小時補充半量，余下液量在隨后2小時內(nèi)輸完；（2）補充不同手術創(chuàng)傷引起的液體丟失（體腔開放、漿膜下液體積聚）一般小手術2ml/(kg.h)、中等手術4ml/(kg.h)和大手術6ml/(kg.h)，腹腔大手術和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml/(kg.h)。小兒麻醉指南(2)（三）輸液種類的確定

圍術期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進行選擇小兒麻醉指南(2)1、低滲性補液

原則上維持性補液可選用輕度低滲液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。2、等滲性補液等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術中所有的體液丟失都應以等滲溶液（林格氏液、復方電解質(zhì)溶液或生理鹽水）補充。小兒麻醉指南(2)3、葡萄糖液

大多數(shù)兒童對手術刺激有高血糖反應，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點：（1）多數(shù)患兒術中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖；（2）低體重兒、新生兒或長時間手術的患兒

應采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應監(jiān)測血糖；（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，術中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應監(jiān)測血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；（4）術前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術中應繼續(xù)輸注含糖液。小兒麻醉指南(2)（四）輸液注意事項1、小兒輸液的安全范圍小

嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更?。挥嬎阊a液總量時應包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液量。2、補液速度取決于失水的嚴重程度，但小兒圍術期輸液時要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術中補液使用微泵控制或選用帶有計量的輸液器。小兒麻醉指南(2)3、術中如出現(xiàn)

尿量減少、心動過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應積極進行補充容量治療。4、短小擇期手術的患兒一般情況良好，不必輸液；患兒手術時間超過1小時或術前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈輸液。小兒麻醉指南(2)（五）監(jiān)測要點1、健康小兒行擇期手術前無需檢測血清電解質(zhì)。2、術前需要靜脈補液的兒童術前（無論擇期或急癥手術）都需要檢測血清電解質(zhì)。3、尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應能維持1ml/(kg.h)的尿量。4、應注意監(jiān)測收縮壓的變化，必要時可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測。5、嬰幼兒

前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據(jù)。6、需要時應測定血氣、血糖和血細胞比積等。小兒麻醉指南(2)四、圍術期輸血（一）術前估計1、擇期手術患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L），低于此標準，麻醉危險性增加。2、貧血患兒應在糾正貧血后進行擇期手術，某些貧血患兒需行急癥手術時，術前可輸濃縮紅細胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L。3、預計術中出血量可能達血容量10％或以上者術前應查血型并充分備血。4、對低血容量及/或術中可能需大量輸血者應預先置入中心靜脈導管。小兒麻醉指南(2)（二）血容量估計

了解血容量以及失血量對小兒尤為重要，同樣容量的失血對小兒的影響明顯高于成人

與年齡相關的血容量及血紅蛋白含量年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒90～100130～200足月新生兒80～90150～230<1歲7