新生兒-對比課件

2010年美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南

————新生兒復(fù)蘇個舊市人民醫(yī)院麻醉科新生兒-對比新生兒復(fù)蘇新生兒心臟驟停的病因幾乎都是窒息所致，因此，ABC順序仍然作為新生兒復(fù)蘇措施。研究證明，健康新生兒出生時的血氧飽和度＜60%，且需要＞10min才能達(dá)到＞90%。血氧過高是有害的，尤其是新生兒，新生兒復(fù)蘇時，最好用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，而不用純氧。圍產(chǎn)期吸引已不再強(qiáng)化。推薦的按壓通氣比為3:1，因?yàn)橥鈱χ舷⑿孕呐K驟停的新生兒恢復(fù)非常重要。如果心臟驟停是已知的心臟原因所致，應(yīng)考慮給予高比例的按壓通氣比（15:2）。新生兒-對比新生兒復(fù)蘇如果適合使用腎上腺素，盡快給予0.01—0.03mg/kg靜脈注射，如經(jīng)氣管內(nèi)給藥，需要更大劑量（0.05—0.1mg/kg）。對出生不久的嬰兒可能發(fā)生中重度低氧性腦病時，推薦治療性低體溫。長時間心臟驟停的新生兒復(fù)蘇時，沒有心率持續(xù)10min，考慮停止復(fù)蘇時合理的。當(dāng)妊娠期、出生體重、或先天性異常與幾乎必然的早期死亡相關(guān)時，以及當(dāng)在極少的存活著中可能有無法接受的高病死率時，沒有復(fù)蘇指針。新生兒-對比妊娠足月嗎？會呼吸或會哭嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估出生■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■30秒■■■■■■■■■60秒保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率<100次/分呼吸暫停或喘息樣呼吸？呼吸困難或持續(xù)紫紺？否否否正壓通氣血氧飽和度監(jiān)測清理氣道，氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP新生兒復(fù)蘇流程是是新生兒-對比新生兒復(fù)蘇流程正壓通氣氧飽和度監(jiān)測清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否否新生兒-對比新生兒復(fù)蘇流程考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟：如胸廓起伏不好，給予氣管插管考慮低血容量，氣胸心率<60次/分給予腎上腺素否是出生后血氧飽和度目標(biāo)值1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%心率<60次/分新生兒-對比快速評估預(yù)期、準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)確評估、迅速開始支持是新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。在每次分娩時，應(yīng)至少有一位專職負(fù)責(zé)剛出生的嬰兒的人員，此人（或可能參與的人員）應(yīng)有新生兒復(fù)蘇的能力，包括使用正壓通氣、胸外按壓、氣管內(nèi)插管和用藥管理。如果預(yù)期需要復(fù)蘇，相關(guān)人員應(yīng)就位，應(yīng)準(zhǔn)備好必須的所有裝備。如預(yù)計(jì)會早產(chǎn)（﹤37周），應(yīng)做好特殊準(zhǔn)備。新生兒-對比快速評估剛出生的新生兒，通常用以下3個特征做出快速評估：新生兒是否足月產(chǎn)？羊水清嗎？（2011北京版）新生兒會呼吸或會哭嗎？新生兒肌張力好嗎？上述3個問題若均為“是”，此嬰兒不需要復(fù)蘇。應(yīng)該繼續(xù)觀察其呼吸、活動、膚色。新生兒-對比快速評估上述3個問題若有一個為“否”，該嬰兒應(yīng)依次接受以下4類中的一類或更多處理：開始初期步驟（提供保暖、如果有需要清楚氣道分泌物、保持皮膚干燥、有效刺激）通氣支持胸外按壓使用腎上腺素和/或擴(kuò)容大約60秒（黃金一分鐘）必須完成初期的步驟、再評估、必要時開始進(jìn)行通氣。新生兒-對比起始步驟保暖：將嬰兒安置于輻射熱源下，頭放置于“吸氣”位以保持氣道開放清潔氣道：如果有需要時使用沖洗球或吸引管清除氣道分泌物（肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物（2011北京版））保持皮膚干燥給予刺激：使其呼吸新生兒-對比體溫控制將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。極低體重（＜1500g）早產(chǎn)兒，推薦另一種保溫技術(shù)：使產(chǎn)房預(yù)熱至26℃，將嬰兒用塑料包裝紙覆蓋，然后將其置于發(fā)熱的床墊上，或把嬰兒放置在輻射熱源下。因會引發(fā)呼吸抑制，也要避免高溫。新生兒-對比清潔氣道有證據(jù)表明，復(fù)蘇時采用鼻咽吸痰會產(chǎn)生心動過緩。推薦對出生后有明顯的自主呼吸障礙或需要進(jìn)行正壓通氣的嬰兒立即吸痰。在分娩前、分娩過程中、或復(fù)蘇過程中吸入胎糞，能引起嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征。以往推薦對所有胎糞排泄物粘著的新生兒常規(guī)立即行氣管插管術(shù)，并經(jīng)氣管插管吸引胎糞，現(xiàn)在認(rèn)為，對于很有活力的新生兒行這種操作并沒有價值。新生兒-對比吸氧管理健康新生兒出生時的血氧飽和度＜60%，且需要＞10min才能達(dá)到＞90%，這導(dǎo)致了在這段時間出現(xiàn)紫紺現(xiàn)象。其他研究也已表明，膚色對于剛出生的新生兒評估血氧飽和度是一個非常差的指標(biāo)。而沒有紫紺也并不是評價出生后健康嬰兒氧合狀態(tài)的良好指標(biāo)。許多研究已確定把血氧飽和度的百分?jǐn)?shù)作為足月健康嬰兒的一個有價值的參數(shù)。新生兒-對比吸氧管理對比在室內(nèi)空氣和在100%氧氣時進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，結(jié)果顯示在空氣中復(fù)蘇的生存率明顯提高。目前對于足月兒還沒有一項(xiàng)（除了純氧和室內(nèi)空氣之外）在不同氧濃度下復(fù)蘇結(jié)局的對比研究。一項(xiàng)早產(chǎn)兒的研究顯示，復(fù)蘇初始階段使用空氣和氧氣混合會導(dǎo)致較少的低氧血癥或高氧血癥。新生兒-對比吸氧管理推薦嬰兒出生時復(fù)蘇的目標(biāo)是，無論是足月或早產(chǎn)出生，血氧飽和度值都應(yīng)該在海平面經(jīng)陰道分娩健康足月兒測量的氧飽和度的四分位距（如下圖）范圍內(nèi)。如果在給予低濃度的氧氣復(fù)蘇90秒后，嬰兒是心動過緩（﹤60次/分），氧濃度應(yīng)提高到100%直到心率恢復(fù)正常。出生后血氧飽和度目標(biāo)值1分鐘60%——65%4分鐘75%——80%2分鐘65%——70%5分鐘80%——85%3分鐘70%——75%10分鐘85%——95%新生兒-對比正壓通氣如果在開始的步驟都實(shí)施以后，嬰兒仍外暫?；虼ⅲ蛐穆嗜冤?00次/分，應(yīng)開始正壓通氣。要監(jiān)護(hù)充氣壓力，初始充氣壓峰值為20cmH2O便可能有效，但在某些沒有自主呼吸的足月兒應(yīng)給予≥30-40cmH2O的壓力。輔助通氣應(yīng)該使用40-60次/分的呼吸頻率以達(dá)到或維持心率﹥100次/分。新生兒-對比正壓通氣有試驗(yàn)顯示，對于開始了持續(xù)正壓通氣（CPAP）的嬰兒和已經(jīng)氣管插管并機(jī)械通氣的嬰兒相比較，在死亡率或氧需求上沒有顯著差異。對嬰兒進(jìn)行持續(xù)正壓通氣能降低氣管插管率及機(jī)械通氣率、肺表面活性劑的使用率、通氣時間，但增加了氣胸率。如有合適的設(shè)備時，呼氣末正壓是有益的。新生兒-對比輔助通氣裝置喉罩：在復(fù)蘇期間，如面罩通氣不成功或氣管插管不成功時可考慮使用。對于體重超過2000g或妊娠≥34周的新生兒通氣有效。氣管插管：新生兒復(fù)蘇過程中，插管的指征有：無活力胎糞污染新生兒的最初氣管內(nèi)吸引面罩通氣無效或延誤要胸外按壓在特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或極低體重兒經(jīng)氣管注入藥物（2011北京版）新生兒-對比T-組合復(fù)蘇器：是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置，本指南推薦縣以上醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，需要使用和創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其是對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時正壓通氣的需要。

————（2011北京版）新生兒-對比胸外按壓經(jīng)充分通氣并輔助吸氧30秒后，心率﹤60次/分是胸外按壓的指征。胸外按壓部位在胸骨下1/3交界處，按壓深度為其胸廓前后徑的1/3。按壓方法：用雙拇指按壓并用其他手指環(huán)抱其胸部并支持背部用雙指按壓，另一手支持其背部新生兒-對比胸外按壓雙拇指按壓會產(chǎn)生比雙指按壓更高的心臟收縮壓和冠脈灌注壓，雙拇指環(huán)抱技術(shù)推薦用于剛出生新生兒的胸外按壓。按壓和通氣應(yīng)注意協(xié)調(diào)以免同時進(jìn)行，讓胸廓充分回彈，但拇指不離開胸壁。按壓通氣比為3:1，即按壓90次、通氣30次，達(dá)到120次/分以達(dá)到最大的通氣效果。每個動作持續(xù)約1/2秒。新生兒-對比用藥藥物很少適合剛出生的新生兒復(fù)蘇。新生兒出現(xiàn)心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉闻蛎洸蝗驀?yán)重低氧血癥，可給予充分通氣矯正。經(jīng)使用100%的氧氣和給予充分的通氣及胸外按壓，如心率仍然﹤60次/分，應(yīng)給予腎上腺素或擴(kuò)容。很少情況下，緩沖劑、麻醉藥拮抗劑、或血管加壓藥在復(fù)蘇后可能是有用的，但這些措施不推薦在產(chǎn)房使用。新生兒-對比用藥推薦腎上腺素經(jīng)靜脈通道使用。研究顯示，目前推薦的供氣管內(nèi)使用的腎上腺素劑量無效。推薦靜脈劑量是每次0.01—0.03mg/kg，高于0.1mg/kg會產(chǎn)生過高的血壓、降低心肌功能、惡化神經(jīng)功能。如果沒有給藥通道，可考慮經(jīng)氣管給予更高劑量（0.05—0.1mg/kg）。無論何種途徑給藥，腎上腺素濃度均應(yīng)是1:10000（0.1mg/ml）。新生兒-對比擴(kuò)容當(dāng)已知有失血時或嬰兒有可疑表現(xiàn)如皮膚蒼白、灌注差、脈搏微弱，以及對其他復(fù)蘇措施嬰兒心率無充分反應(yīng)時，應(yīng)考慮擴(kuò)容。擴(kuò)容首選等張晶體液或者血液，推薦劑量是10ml/kg，必要時可重復(fù)。如果復(fù)蘇未成熟兒，擴(kuò)容時速度不應(yīng)太快，過快給予大容量液體與腦室內(nèi)出血相關(guān)。新生兒-對比復(fù)蘇后的處理復(fù)蘇的嬰兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再次瀕臨惡化的風(fēng)險，應(yīng)將其維持在或轉(zhuǎn)送到有嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并可提供預(yù)期治療的環(huán)境中。不推薦新生兒復(fù)蘇時使用納洛酮，而應(yīng)該加強(qiáng)通氣支持以恢復(fù)心率與呼吸。缺血缺氧損傷發(fā)生后，低血糖水平的新生兒腦損傷及不良結(jié)局的風(fēng)險增加。復(fù)蘇后一旦有可能，就要考慮經(jīng)靜脈輸入葡萄糖。新生兒-對比復(fù)蘇后的處理有研究顯示，經(jīng)亞低溫治療（33.5℃—34.5℃）的嬰兒與未經(jīng)亞低溫治療的嬰兒相比，具有明顯的低死亡率和降低神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的幾率。選擇頭部或全身降溫具有相似的結(jié)果。誘導(dǎo)亞低溫治療包括從出生后6小時內(nèi)開始，連續(xù)72小時，和緩慢復(fù)溫至少4小時。該療法也有一些不良反應(yīng)，如血小板減少和需要增加對血管收縮力的支持。新生兒-對比不復(fù)蘇的指南當(dāng)妊娠、出生體重、或先天性異常與幾乎必然的早期死亡相關(guān)時，以及在極少的存活者中可能有無法接受的高病死率時，沒有復(fù)蘇指征。對于有高