1.發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱的診治思路

東莞市人民醫(yī)院急診科藍(lán)光明內(nèi)容發(fā)熱的病理生理發(fā)熱的熱型發(fā)熱伴隨癥狀體征的提示不明原因發(fā)熱的定義發(fā)熱診斷思路遵循原則發(fā)熱經(jīng)驗性治療原則病例分析體會發(fā)熱的病理生理調(diào)定點學(xué)說環(huán)境溫度高于調(diào)定點水平-溫覺感受器興奮-體溫調(diào)節(jié)中樞-散熱增加

環(huán)境溫度低于調(diào)定點水平-冷覺感受器興奮-體溫調(diào)節(jié)中樞-產(chǎn)熱增加發(fā)熱的病理生理調(diào)定點學(xué)說滲透壓、葡萄糖濃度及血中激素（雌激素、孕酮和睪酮）水平等非溫度性因素也可影響下丘腦的溫度敏感神經(jīng)元。發(fā)熱即由于熱敏神經(jīng)元的閾值受致熱原的作用而升高，使調(diào)定點上移的結(jié)果。發(fā)熱的病理生理生理性排卵后、劇烈運(yùn)動、應(yīng)激等體溫升高。病理性（1）發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高（調(diào)定點上移，體溫調(diào)節(jié)功能正常）

（2）過熱：非調(diào)節(jié)性體溫升高（調(diào)定點未移動，體溫調(diào)節(jié)障礙）

發(fā)熱的病理生理分類：低熱：37.3~38℃中度發(fā)熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：>41℃發(fā)熱原因分類生理性：排卵后、劇烈運(yùn)動、應(yīng)激等體溫升高。

病理性(1)微生物感染性疾病占50%以上(2)非感染性炎癥性疾病占20~30%(3)惡性腫瘤占10~20%(4)原因未明的發(fā)熱占5~10%發(fā)熱的常見熱型稽留熱：體溫持續(xù)在39~40℃，24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃：見于大葉性肺炎、傷寒等；弛張熱：24小時內(nèi)體溫波動超過2℃，見于結(jié)核、販血癥亞急性心內(nèi)膜炎；雙峰熱：體溫曲線在24小時內(nèi)有2次高熱峰波：見大腸桿菌、綠膿桿菌感染；間歇熱：體溫突然上升達(dá)39℃以上，往往伴寒戰(zhàn)，數(shù)小時后下降至正常，如此反復(fù)：見間日瘧.發(fā)熱的常見熱型波狀熱：體溫數(shù)天內(nèi)逐漸升高后，又逐漸下降至常溫或微熱，不久又復(fù)發(fā)，見于惡性腫瘤；雙相熱：第1次熱程持續(xù)數(shù)天后緩解1~數(shù)天，又發(fā)生第2次熱程，見于登革熱、麻疹等病毒感染；不規(guī)則發(fā)熱：時間不定，變動無規(guī)律，見于流感、風(fēng)濕熱。發(fā)熱伴隨癥狀或體癥的提示寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血或輸血反應(yīng)；關(guān)節(jié)腫痛：見于敗血癥、結(jié)締組織疾病、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、藥疹；結(jié)膜充血：多見于麻疹、流行性出血熱；單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流腦、流感；發(fā)熱伴隨癥狀或體癥的提示淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌；肝脾腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、結(jié)締?。怀鲅褐匕Y感染、某些急性傳染病：流行性出血熱、病毒性肝炎、敗血癥；昏迷：先發(fā)熱后昏迷：流行性型腦炎、斑疹傷寒；先昏迷后發(fā)熱：腦出血、巴比妥中毒等。不明原因發(fā)熱的經(jīng)典定義不明原因發(fā)熱(FUO)：

反復(fù)發(fā)熱超過38.3℃（口溫或肛溫），病程持續(xù)3周以上，并且經(jīng)過1周睿智而詳盡的檢查后病因仍不清楚的疾病。

診斷思路遵循的原則病因一元化原則常見病原則個體化原則問題導(dǎo)向性原則遵循事實的原則

發(fā)熱的診斷程序詳細(xì)的病史采集細(xì)致的體格檢查發(fā)熱特點與熱型的分析發(fā)熱與藥物的關(guān)系基本檢查（實驗室檢查和影像學(xué)檢查）補(bǔ)充檢查（基本檢查線索的進(jìn)一步求證）病情觀察，對癥與診斷性治療經(jīng)驗性治療遵循的基本原則1.具高危易感患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性粒細(xì)胞缺乏等），在采集有關(guān)微生物學(xué)檢查樣本后，予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療；治療3-7天后仍然無效者，或起初有效隨后又發(fā)熱，在尋找病因的同時，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌治療。也應(yīng)考慮結(jié)核桿菌和病毒感染的可能。2.超聲檢查懷疑感染性心內(nèi)膜炎，可選擇經(jīng)驗性抗生素治療；經(jīng)驗性治療遵循的基本原則4.持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱，病程長，疑診風(fēng)濕性疾病

而又無法確診時，或檢查過程中全身情況有惡化趨勢者，可進(jìn)行經(jīng)驗性糖皮質(zhì)激素治療。5.對于高熱患者，除必要的物理方法降溫外，可短時應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥，此外，Naproxen（萘普生）只降低惡性疾病的發(fā)熱，而對感染性疾病無效，可用作鑒別診斷。經(jīng)驗性治療遵循的基本原則6.不明原因發(fā)熱的老年患者：在采集微生物學(xué)樣本后，予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療：（1）器官功能差，長期發(fā)熱易致多臟器損害。（2）發(fā)熱反應(yīng)差，單純發(fā)熱，可不出現(xiàn)相應(yīng)的伴隨癥狀和體癥，傾向隱性感染。（3）常患有多種疾病，同時服用多種藥物。在經(jīng)驗性治療中，不應(yīng)忽視基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。┑闹委?。（4）不排除經(jīng)驗性抗結(jié)核、抗真菌治療的可能。經(jīng)驗性治療遵循的基本原則7.臨床擬診結(jié)核病的患者，早期抗生素?zé)o效，可選擇經(jīng)驗性抗癆治療?！?/p>

除非患者病情不斷惡化或原基礎(chǔ)疾病加重，否則不支持無目的經(jīng)驗性治療！發(fā)熱的處理臨床中，體溫超過39℃時，應(yīng)采取干預(yù)措施。臨床退熱治療：一、用藥物調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點；二、用物理方法促進(jìn)散熱。三、此外，停用可疑及不必要的藥物。退熱藥作用機(jī)制抑制致熱原因子生成（如糖皮質(zhì)激素可抑制腫瘤壞死因子α、IL-6等的合成）抑制前列腺素合成（如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥）促進(jìn)制冷原生成（NSAID也可能通過增強(qiáng)精氨酸加壓素的釋放發(fā)揮散熱作用

病例1周某，男，40歲，從事飲食業(yè)。

持續(xù)高熱5天，發(fā)熱時頭痛，無咳嗽。白細(xì)胞4.88×109/L，中性粒細(xì)胞59.0%，血小板38×109/L，尿蛋白3.0g/L；肝腎功能進(jìn)行性損害：AST350u/L，Cr453umol/L，C反應(yīng)蛋白升高；自身免疫抗體系列和感染性疾病檢查（-）；胸片（-）。病例1診斷：

發(fā)熱查因：（1）、流行性感冒？（2）、流行性出血熱？（3）、特發(fā)性血小板減少性紫癜？（4）、肝腎等多臟器功能損害。病例1最后診斷認(rèn)為：

病毒感染引起一過性肝腎功能損害可能性大。治療：抗病毒和激素（甲強(qiáng)龍40mgiVQ12h）轉(zhuǎn)歸：3天后熱退，一周后血小板和肌酐恢復(fù)正常，AST稍高，出院。病例2鐘某，男，15歲，中學(xué)生。

馳張熱并頭痛6天，伴雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大；血白細(xì)胞3.23×109/L，中性粒細(xì)胞68%血小板79×109/L，肥達(dá)氏和外斐試驗（-），自身免疫性抗體（-）。病例2診斷：

發(fā)熱查因：

（1）、流行性感冒？（2）、結(jié)締組織性疾病？（3）、惡性淋巴瘤？病例2療程：

先后用青霉素、阿奇霉素抗炎3天，仍高熱不退，并出現(xiàn)肝功能損害；骨髓象檢查未見異常；再次仔細(xì)全身檢查，發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)有一焦痂，追問病史訴發(fā)病前已有。病例2診斷：恙蟲??？治療：停青霉素、阿奇霉素改服多西環(huán)素0.5Poqd，轉(zhuǎn)歸：第2天熱退，體溫正常后不再發(fā)熱，第4天血小板正常而出院病例3黃XX，女，66歲，無業(yè)。無誘因反復(fù)發(fā)熱半個月，呈馳張熱，以下午發(fā)熱為主，無其他不適；白細(xì)胞9.00×109/L，中性粒細(xì)胞71.1%，血小板67.6×109/L；ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，自身免疫抗體系列和感染性疾病（-），胸腹部CT：（-），骨髓象示：感染性骨髓象。病例3療程：頭孢他啶抗炎5天，仍反復(fù)發(fā)熱診斷：發(fā)熱查因：菌血癥？風(fēng)濕性疾病？惡性腫瘤？病例3治療：改用泰能1.0ivdripQ8h轉(zhuǎn)歸：5天后，體溫完全正常，8天后出院隨防半月，未再發(fā)熱。病例4黃XX，女，26歲，民工。腰背酸痛伴持續(xù)性高熱1周；血白細(xì)胞8.37×109/L，中性粒細(xì)胞92.0%，血小板：8.00×109/L；感染性疾病陰性（-）；腹部B超示右腎結(jié)石；尿中見大量白細(xì)胞和細(xì)菌。病例4診斷：右腎結(jié)石并感染膿毒癥療程：左氧氟沙星和阿米卡星治療5天，高熱未退，骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未見巨核細(xì)胞。血小板減低至1.0×109/L病例4治療：改用特治星4.5givdripq8h轉(zhuǎn)歸：一天后體溫正常，第二天，因經(jīng)濟(jì)原因自動出院（血細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌）病例5易XX，女，37歲，農(nóng)民。反復(fù)發(fā)熱1月，呈間歇、不規(guī)則性高熱。（曾在多處醫(yī)院不規(guī)范診治，病因不明）血白細(xì)胞總數(shù):2.26*10^9/L,中性粒細(xì)胞:53.1%血紅蛋白:83g/L；感染性疾病和自身免疫抗體系列（-）；外斐氏和肥大試驗（-）；多次找疾原蟲（-）；雙部位骨髓象示：增生性骨髓象。病例5診斷：不明原因發(fā)熱療程：泰能治療5日無效；激素治療，體溫正常2天后，再次發(fā)熱；多西環(huán)素、青霉素聯(lián)合治療，無效轉(zhuǎn)歸：住院治療20多天后，自動出院。出院4個月后隨訪，仍不規(guī)則發(fā)熱，未發(fā)熱時其它無異常。體會1中性粒細(xì)胞比例增多：潛在性的細(xì)菌感染，單核細(xì)胞增多：結(jié)核、布魯氏菌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、寄生蟲病、炎癥性腸道疾病或其他慢性炎癥。淋巴細(xì)胞增多：傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞白血病、某些病毒感染；

淋巴細(xì)胞減少：免疫缺陷或惡性腫瘤。嗜酸細(xì)胞增多：血吸蟲病、絲蟲病等寄生蟲病、過敏性炎癥。體會2白細(xì)胞不升的發(fā)熱患者：感染性病原體可能是：病毒、支原體、衣原體、立原次體、螺旋體、傷寒桿菌等病原微生物等感染引起；也可能是重度感染或膿毒血癥致骨髓造血功能抑制；或年老等免疫應(yīng)答反應(yīng)弱。體會3血沉明顯升高：巨細(xì)胞腫瘤、短暫性動脈炎、風(fēng)濕病、still’s病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或其他隱匿性感染。體會4發(fā)熱3周以上：

血清鐵蛋白>1250ug/L，診為成人Still病預(yù)計值>75%；

血清鐵蛋白>1250ug/L，診為成人Still病預(yù)計值>83.3%；體會5發(fā)熱的診治思維：（1）首先考慮常見病、多見?。唬?）應(yīng)詳細(xì)地詢問病史（個人史、既往史、流行病史、職業(yè)、動物接觸史、旅游史和冶游史）；（3）詳細(xì)體格檢查以及針對性實驗室檢查（不要忽略口、咽、甲狀腺）。體會5發(fā)熱的診治思維：（4）及時、及反復(fù)做血液和骨髓培養(yǎng)和（或）活組織病理檢查；（5）慎重采取診斷試驗性治療；（6）反對濫用激素和隨意使用退熱藥；（7）有時要重視經(jīng)驗或直覺。體會6熟悉本地區(qū)性、具季節(jié)性特點的相關(guān)疾病。如支原體肺感染、恙蟲病、傷寒。體會7

重視艾滋病、禽流感類感染性疾病。

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