心功能不全護(hù)理查房（五篇）

心功能不全護(hù)理查房（五篇）第一篇：心功能不全護(hù)理查房心功能不全的護(hù)理查房主辦單位：xxx內(nèi)科日期：2016.05.2919：00主持人：xxx護(hù)士長報告人：xxx護(hù)師參加人員：全科護(hù)士（除值班外）護(hù)士長：今天我們內(nèi)科進(jìn)行一次全院性護(hù)理查房，查房的內(nèi)容是心功能不全，31床，xxx，女，75歲，住院號5586，介紹病例前，讓我簡單介紹一下心功能不全的相關(guān)知識。心功能不全是指由心臟病變而導(dǎo)致心排血量不能滿足全身機(jī)體組織代謝需要時的臨床——病理生理綜合征，也稱為充血性心力衰竭(簡稱：心衰)。病因：心肌受損，心臟負(fù)荷過度。誘因：感染，心律失常，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，過度勞累與情緒激動，妊娠和分娩，失血與貧血，輸血輸液過多過快等。臨床表現(xiàn)：一、左心功能不全1、呼吸困難是左心功能不全最突出的癥狀。2、咳嗽、咳痰多于勞動或夜間平臥時為重，主要為肺淤血及支氣管粘膜淤血性水腫所致，若有繼發(fā)感染，則咳嗽加重。3、咯血一般為痰中帶血。4、其他癥狀由于心排血量減少，可有疲倦、乏力、嗜睡、尿少等癥。二、右心功能不全主要為體循環(huán)（包括門靜脈系統(tǒng)）靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。癥狀主要為各器官慢性淤血而發(fā)生的功能改變。除原有心臟病體征外，可出現(xiàn)：心濁音界向左、右兩側(cè)增大，頸靜脈充盈，肝腫大，水腫，紫紺，晚期病例可有顯著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡液質(zhì)。下面請責(zé)任護(hù)士介紹本次護(hù)理查房的病歷及相應(yīng)的護(hù)理問題與護(hù)理措施xxx：患者，xxx，女，75歲，住院號5586，于08-05-1915：20急診平車送入院。主訴：反復(fù)活動后氣促、心悸20余天，加重3天。T36.1℃，R22次/分，BP122/78mmHg。神清，頸軟，頸靜脈未見曲張，頸動脈搏動顯見，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音和干羅音，右下肺明顯。心前區(qū)無震顫，心濁音界左下擴(kuò)大，HR平均80次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可及4/6級收縮期海鷗樣音。P70次/分，可及脈搏短絀。入院后查血常規(guī)示正常，凝血：APTT52.3秒。生化：ALB33.1g/L，余未見明顯異常。AFP、CEA正常。心電圖：心房顫動（平均75次/分）。肺部CT平掃：左上肺陳舊性病變，雙上肺炎癥性病變，雙側(cè)少量胸腔積液。心影增大。心彩超：左心增大，左室松弛減退，收縮正常下限，右房增大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓。入院處理：一級護(hù)理，監(jiān)測生命征，記24小時尿量。予完善各項(xiàng)檢查，治療上先予強(qiáng)心、抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。入院后予強(qiáng)心、利尿、抑制心肌重構(gòu)、平喘、營養(yǎng)心肌和華法林抗凝等處理，氣促、心悸明顯好轉(zhuǎn)，偶爾有咳嗽、咳少許白色痰。查體雙肺未及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛。復(fù)查凝血INR1.93，APTT53.3S,PT22.1S。血常規(guī)正常。予辦理出院。針對上述病例我提出以下護(hù)理診斷和護(hù)理措施：1、心排出量減少與心肌結(jié)構(gòu)改變和/或功能降低，通氣／血流比例失調(diào)致心排血量減少有關(guān)2、氣體交換受損與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)3、活動無耐力與機(jī)體氧需和氧供失衡、電解質(zhì)失衡有關(guān)4、個人應(yīng)對無效與活動能力下降、生活方式改變、機(jī)體功能減弱和害怕死亡有關(guān)5、恐懼／絕望與機(jī)體功能減弱狀態(tài)難以改變有關(guān)6、有便秘的危險與進(jìn)食少，活動少，長期臥床有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)8、有洋地黃中毒的危險與心肌對洋地黃耐受性降低有關(guān)9、潛在并發(fā)癥栓塞護(hù)理措施：病情觀察注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應(yīng)立即準(zhǔn)備配合搶救。嚴(yán)密觀察病情變化，定時監(jiān)測生命征并記錄。一般為30～60min1次，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率、呼吸情況，隨時調(diào)整藥物的濃度和滴速，嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，每分鐘20～30滴，急性肺水腫者應(yīng)控制在每分鐘15～16滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。觀察并記錄24h出入液量，并定期作尿比重測定。二、對癥護(hù)理吸氧：2-4L/min取半臥位休息，以減輕靜脈回流，擴(kuò)大胸腔容積。呼吸道感染注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳痰。栓塞鼓勵患者作床上肢體活動或被動運(yùn)動，當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)腫脹時，應(yīng)及時檢查及早診斷處理。急性肺水腫的搶救配合及護(hù)理（1）立即通知醫(yī)師，安置患者于監(jiān)護(hù)室，并安慰患者。（2）給患者半臥位或兩下肢下垂坐位。（3）30％-50％乙醇濕化吸氧（與無菌水濕化交替）。酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂從而改善通氣（4）及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑。（5）觀察記錄患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、藥物反應(yīng)情況。三、一般護(hù)理休息根據(jù)心功能受損程度而定。心功能Ⅰ級，患者應(yīng)適當(dāng)休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能Ⅱ級，應(yīng)增加休息，但能起床活動。心功能Ⅲ級，限制活動，增加臥床休息時間。心功能Ⅳ級，絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限?；顒硬∏榉€(wěn)定后鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。飲食以高維生素、低熱量、低鹽、富有鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，禁煙酒，避免刺激性食物。保持大便通暢，囑咐患者不能用力排便。皮膚水腫患者，應(yīng)定時翻身，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。還應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥，并注意藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)用洋地黃類藥物時，應(yīng)觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心率失常等。四、心理護(hù)理針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)，解釋心衰的原因及治療、護(hù)理措施，以解除病人的恐懼心理。盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。鼓勵病人表達(dá)自己的感受，介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。告訴病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。護(hù)理工作應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，及時解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。出院指導(dǎo)：休息以臥床休息為主，逐漸增加活動量，宜循序漸進(jìn)，2個月后可從事日常活動。飲食少食多餐，勿過飽，多食蔬菜、水果，每日攝取含鈉量小于5g，其他如味精、醬油等也應(yīng)控制。多吃魚、牛奶、豆制品等富含蛋白質(zhì)的食物，以增加機(jī)體抵抗力。按時服藥不要隨意增減劑量，并注意藥物的副作用，如長期服用洋地黃類藥物，應(yīng)注意避免發(fā)生中毒反應(yīng)。保持大便通暢養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時應(yīng)用緩瀉劑，勿過度用力。預(yù)防感冒季節(jié)變化時，注意及時增減衣服；流感期間，勿到人群集中的地方。定期來院復(fù)查出院后2-4周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后可2個月復(fù)查一次，如有不適，及時來院就診。以上就是今天護(hù)理查房患者整體護(hù)理的情況，請給于指導(dǎo)。護(hù)士長：大家看看，有沒有什么地方需要補(bǔ)充的？xxx：該病人護(hù)理措施中沒有指導(dǎo)說要保持病房環(huán)境的安靜。護(hù)士長：很好！對，安靜的環(huán)境有利于病人身心的休息。所以應(yīng)該保持病室安靜及限制探視人員。護(hù)士長：今天護(hù)理查房準(zhǔn)備的得很充分，大家看看有沒有什么補(bǔ)充的？沒有的話我們針對今天講的內(nèi)容做個簡單提問。希望大家踴躍回答。心功能不全的定義及誘因？xxx：靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征誘因：1．感染：最常見，尤呼吸道感染2．過度勞累與情緒激動3．心律失常4．電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)5．妊娠與分娩6．失血與貧血7．輸血輸液過多過快8．某些抑制心肌收縮的藥物9．麻醉與手術(shù)心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)?xxx：心功能分四級：一級：體力活動不受限,日常活動不引起心悸,呼吸困難,乏力等癥狀、二級：體力活動輕度受限,休息時無癥狀,一般日常活動可引起上述癥狀,休息后很快緩解、三級：體力活動明顯受限,輕于日常的活動可出現(xiàn)明顯的癥狀,休息較長時間可緩解、四級：不能從事任何體力,休息時即有癥狀,稍活動后明顯加重洋地黃類藥物的病人護(hù)理xxx：1、給藥前，仔細(xì)了解病人的基本臨床資料；2、觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況；3、觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)：每次給藥前測量心率和心律，如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒；4、識別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素；5、教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化，嚴(yán)格按處方服藥。心衰病人如何限制水和鈉的攝入？xxx：限制水分。進(jìn)行性心衰的病人，24小時的飲水量不可超過600-800毫升，應(yīng)根據(jù)病人情況，計劃在白天飲用，通常一半量在用餐時攝取，另一半在兩餐之間攝取。如果病人覺得口渴，可給與口含冰塊或?qū)嵤┛谇蛔o(hù)理。限制鈉鹽的攝入，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度是心衰嚴(yán)重性和利尿劑治療的情況而定，輕度心衰的病人，每天可攝取2-3克的鹽，嚴(yán)重的心衰病人，每日攝食的鈉為800-1200毫克，無法控制的心衰病人，每日攝食的鈉為250毫克。（1克鹽約含390毫克鈉）第二篇：心功能不全護(hù)理查房心功能不全的護(hù)理查房主辦單位：xxx內(nèi)科日期：2016.05.2919：00主持人：xxx護(hù)士長報告人：xxx護(hù)師參加人員：全科護(hù)士（除值班外）護(hù)士長：今天我們內(nèi)科進(jìn)行一次全院性護(hù)理查房，查房的內(nèi)容是心功能不全，31床，xxx，女，75歲，住院號5586，介紹病例前，讓我簡單介紹一下心功能不全的相關(guān)知識。心功能不全是指由心臟病變而導(dǎo)致心排血量不能滿足全身機(jī)體組織代謝需要時的臨床——病理生理綜合征，也稱為充血性心力衰竭(簡稱：心衰)。病因：心肌受損，心臟負(fù)荷過度。誘因：感染，心律失常，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，過度勞累與情緒激動，妊娠和分娩，失血與貧血，輸血輸液過多過快等。臨床表現(xiàn)：一、左心功能不全1、呼吸困難是左心功能不全最突出的癥狀。2、咳嗽、咳痰多于勞動或夜間平臥時為重，主要為肺淤血及支氣管粘膜淤血性水腫所致，若有繼發(fā)感染，則咳嗽加重。3、咯血一般為痰中帶血。4、其他癥狀由于心排血量減少，可有疲倦、乏力、嗜睡、尿少等癥。二、右心功能不全主要為體循環(huán)（包括門靜脈系統(tǒng)）靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。癥狀主要為各器官慢性淤血而發(fā)生的功能改變。除原有心臟病體征外，可出現(xiàn)：心濁音界向左、右兩側(cè)增大，頸靜脈充盈，肝腫大，水腫，紫紺，晚期病例可有顯著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡液質(zhì)。下面請責(zé)任護(hù)士介紹本次護(hù)理查房的病歷及相應(yīng)的護(hù)理問題與護(hù)理措施xxx：患者，xxx，女，75歲，住院號5586，于08-05-1915：20急診平車送入院。主訴：反復(fù)活動后氣促、心悸20余天，加重3天。T36.1℃，R22次/分，BP122/78mmHg。神清，頸軟，頸靜脈未見曲張，頸動脈搏動顯見，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音和干羅音，右下肺明顯。心前區(qū)無震顫，心濁音界左下擴(kuò)大，HR平均80次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可及4/6級收縮期海鷗樣音。P70次/分，可及脈搏短絀。入院后查血常規(guī)示正常，凝血：APTT52.3秒。生化：ALB33.1g/L，余未見明顯異常。AFP、CEA正常。心電圖：心房顫動（平均75次/分）。肺部CT平掃：左上肺陳舊性病變，雙上肺炎癥性病變，雙側(cè)少量胸腔積液。心影增大。心彩超：左心增大，左室松弛減退，收縮正常下限，右房增大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓。入院處理：一級護(hù)理，監(jiān)測生命征，記24小時尿量。予完善各項(xiàng)檢查，治療上先予強(qiáng)心、抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。入院后予強(qiáng)心、利尿、抑制心肌重構(gòu)、平喘、營養(yǎng)心肌和華法林抗凝等處理，氣促、心悸明顯好轉(zhuǎn)，偶爾有咳嗽、咳少許白色痰。查體雙肺未及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛。復(fù)查凝血INR1.93，APTT53.3S,PT22.1S。血常規(guī)正常。予辦理出院。針對上述病例我提出以下護(hù)理診斷和護(hù)理措施：1、心排出量減少與心肌結(jié)構(gòu)改變和/或功能降低，通氣／血流比例失調(diào)致心排血量減少有關(guān)2、氣體交換受損與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)3、活動無耐力與機(jī)體氧需和氧供失衡、電解質(zhì)失衡有關(guān)4、個人應(yīng)對無效與活動能力下降、生活方式改變、機(jī)體功能減弱和害怕死亡有關(guān)5、恐懼／絕望與機(jī)體功能減弱狀態(tài)難以改變有關(guān)6、有便秘的危險與進(jìn)食少，活動少，長期臥床有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)8、有洋地黃中毒的危險與心肌對洋地黃耐受性降低有關(guān)9、潛在并發(fā)癥栓塞護(hù)理措施：一、病情觀察1.注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應(yīng)立即準(zhǔn)備配合搶救。2.嚴(yán)密觀察病情變化，定時監(jiān)測生命征并記錄。一般為30～60min1次，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。3.輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率、呼吸情況，隨時調(diào)整藥物的濃度和滴速，嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，每分鐘20～30滴，急性肺水腫者應(yīng)控制在每分鐘15～16滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。4.觀察并記錄24h出入液量，并定期作尿比重測定。二、對癥護(hù)理1.吸氧：2-4L/min2.取半臥位休息，以減輕靜脈回流，擴(kuò)大胸腔容積。3.呼吸道感染注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳痰。4.栓塞鼓勵患者作床上肢體活動或被動運(yùn)動，當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)腫脹時，應(yīng)及時檢查及早診斷處理。5.急性肺水腫的搶救配合及護(hù)理（1）立即通知醫(yī)師，安置患者于監(jiān)護(hù)室，并安慰患者。（2）給患者半臥位或兩下肢下垂坐位。（3）30％-50％乙醇濕化吸氧（與無菌水濕化交替）。酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂從而改善通氣（4）及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑。（5）觀察記錄患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、藥物反應(yīng)情況。三、一般護(hù)理1.休息根據(jù)心功能受損程度而定。心功能Ⅰ級，患者應(yīng)適當(dāng)休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能Ⅱ級，應(yīng)增加休息，但能起床活動。心功能Ⅲ級，限制活動，增加臥床休息時間。心功能Ⅳ級，絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限?；顒硬∏榉€(wěn)定后鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。飲食以高維生素、低熱量、低鹽、富有鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，禁煙酒，避免刺激性食物。保持大便通暢，囑咐患者不能用力排便。皮膚水腫患者，應(yīng)定時翻身，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。還應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥，并注意藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)用洋地黃類藥物時，應(yīng)觀察有無毒2.3.4.5.性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心率失常等。四、心理護(hù)理1.針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)，解釋心衰的原因及治療、護(hù)理措施，以解除病人的恐懼心理。2.盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。3.鼓勵病人表達(dá)自己的感受，介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。4.告訴病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。5.護(hù)理工作應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，及時解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。出院指導(dǎo)：休息以臥床休息為主，逐漸增加活動量，宜循序漸進(jìn)，2個月后可從事日?；顒?。飲食少食多餐，勿過飽，多食蔬菜、水果，每日攝取含鈉量小于5g，其他如味精、醬油等也應(yīng)控制。多吃魚、牛奶、豆制品等富含蛋白質(zhì)的食物，以增加機(jī)體抵抗力。按時服藥不要隨意增減劑量，并注意藥物的副作用，如長期服用洋地黃類藥物，應(yīng)注意避免發(fā)生中毒反應(yīng)。保持大便通暢養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時應(yīng)用緩瀉劑，勿過度用力。預(yù)防感冒季節(jié)變化時，注意及時增減衣服；流感期間，勿到人群集中的地方。定期來院復(fù)查出院后2-4周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后可2個月復(fù)查一次，如有不適，及時來院就診。以上就是今天護(hù)理查房患者整體護(hù)理的情況，請給于指導(dǎo)。護(hù)士長：大家看看，有沒有什么地方需要補(bǔ)充的？xxx：該病人護(hù)理措施中沒有指導(dǎo)說要保持病房環(huán)境的安靜。護(hù)士長：很好！對，安靜的環(huán)境有利于病人身心的休息。所以應(yīng)該保持病室安靜及限制探視人員。護(hù)士長：今天護(hù)理查房準(zhǔn)備的得很充分，大家看看有沒有什么補(bǔ)充的？沒有的話我們針對今天講的內(nèi)容做個簡單提問。希望大家踴躍回答。1)心功能不全的定義及誘因？xxx：靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征誘因：1．感染：最常見，尤呼吸道感染2．過度勞累與情緒激動3．心律失常4．電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)5．妊娠與分娩6．失血與貧血7．輸血輸液過多過快8．某些抑制心肌收縮的藥物9．麻醉與手術(shù)2)心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)?xxx：心功能分四級：一級：體力活動不受限,日?；顒硬灰鹦募?呼吸困難,乏力等癥狀、二級：體力活動輕度受限,休息時無癥狀,一般日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀,休息后很快緩解、三級：體力活動明顯受限,輕于日常的活動可出現(xiàn)明顯的癥狀,休息較長時間可緩解、四級：不能從事任何體力,休息時即有癥狀,稍活動后明顯加重3)洋地黃類藥物的病人護(hù)理xxx：1、給藥前，仔細(xì)了解病人的基本臨床資料；2、觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況；3、觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)：每次給藥前測量心率和心律，如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒；4、識別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素；5、教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化，嚴(yán)格按處方服藥。4)心衰病人如何限制水和鈉的攝入？xxx：限制水分。進(jìn)行性心衰的病人，24小時的飲水量不可超過600-800毫升，應(yīng)根據(jù)病人情況，計劃在白天飲用，通常一半量在用餐時攝取，另一半在兩餐之間攝取。如果病人覺得口渴，可給與口含冰塊或?qū)嵤┛谇蛔o(hù)理。限制鈉鹽的攝入，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度是心衰嚴(yán)重性和利尿劑治療的情況而定，輕度心衰的病人，每天可攝取2-3克的鹽，嚴(yán)重的心衰病人，每日攝食的鈉為800-1200毫克，無法控制的心衰病人，每日攝食的鈉為250毫克。（1克鹽約含390毫克鈉）護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很順利，這讓我們對心功能不全的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，使患者恢復(fù)健康，重返社會！護(hù)理查房結(jié)束，謝謝大家的積極參與。第三篇：護(hù)理查房最新整理護(hù)理查房患者情況：王新亞男4歲漢族主因：“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，伴發(fā)熱一天”門診以“1．重癥多形性紅斑；2．口腔潰瘍”收住我科。現(xiàn)病史：患兒于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，起初表現(xiàn)為四肢少量丘疹及紅斑，色鮮紅、中央有水泡，并伴有輕微瘙癢。未服用任何藥物，就診于永登縣醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療后（具體藥物不詳），于入院前一天患兒皮疹增多，伴發(fā)熱，最高體溫40℃，大片斑丘疹滿布四肢、背部、及面部，融合成蠶豆大小，高出皮膚表面，色暗紅，皮膚破損有膿皰形成，口唇破潰，口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，于2011年8月21日來我院治療。既往史：按時預(yù)防接種，無過敏史，無傳染病，父母身體健康，家庭成員無類似病史。相關(guān)檢查:1血常規(guī)：WBC10.9×109/L，N84%，CRP124mg/L。2血培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。3過敏原檢測：總IgE陽性。胸部x線：兩肺下野紋理模糊，雙肺支氣管感染。相關(guān)專業(yè)知識多形性紅斑又名多形滲出性紅斑，是一種以靶形或虹膜狀紅斑為典型皮損的急性炎癥性皮膚病，起病較急，臨床特點(diǎn)為皮膚出現(xiàn)紅色或暗紅色皮疹，高出皮膚表面，壓之不褪色，皮疹呈對稱性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面頸部及口腔、眼等粘膜也可被累及。Ⅰ病因多形性紅斑的病因迄今尚未明確，病因?qū)W說較多。一、藥物過敏反應(yīng)主要指對具有過敏體質(zhì)者而言，如抗生素、磺胺類、巴比妥類、保泰松、退熱藥、代蘭丁或卡馬西平等?；颊呤褂眠@些藥物后，容易引起變態(tài)反應(yīng)。二、免疫因素曾有研究報告指出免疫因素也是導(dǎo)致多形性紅斑發(fā)病的一種可能的因素。三、病毒感染科學(xué)家用單純皰疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，誘發(fā)了多形滲出性紅斑的發(fā)生。除單純皰疹病毒外，柯薩奇病毒、麻疹病毒、?？刹《?、脊髓灰白質(zhì)炎病毒等都可作為抗原而誘發(fā)本病的發(fā)生，故多形滲出性紅斑被公認(rèn)為是一種變態(tài)反應(yīng)。四、細(xì)菌感染主要是化膿性球菌感染，包括溶血性鏈球菌、葡萄球菌、布魯氏桿菌、白喉?xiàng)U菌、類丹毒桿菌等，它們作為抗原而致病。五、支原體感染Lyell從多形滲出性紅斑患者的水皰中分離出肺炎支原體、從多形滲出性紅斑患者的口咽部分離出肺炎支原體、口腔支原體和人類支原體。關(guān)于支原體的致病作用，目前認(rèn)為可從兩個方面解釋：一方面是支原體膜及其代謝產(chǎn)物直接粘附于呼吸道而致??；另一方面是變態(tài)反應(yīng)。六、其它因素如患者精神緊張、過度疲勞、食物過敏、病灶感染、乃致遭受寒冷等皆可誘發(fā)本?、蚨嘈涡约t斑臨床表現(xiàn)年齡青少年季節(jié)春秋季節(jié)好發(fā)皮損紅斑斑丘疹丘疹水皰大皰紫癜風(fēng)團(tuán)等多形性改變多形性紅斑分型輕型丘疹—紅斑型發(fā)病輕，全身癥狀不重好發(fā)手背，足背，四肢伸側(cè)，口腔皮損為紅斑，虹膜樣損害，初起為紅斑，1—2日后，中心色暗，并發(fā)水皰，血皰，邊緣呈鮮紅色環(huán)。皮損痊愈后有一過性色素沉著水皰—大皰型由紅斑—丘疹型發(fā)展來，有全身癥狀黏膜，皮膚均可累及皮損常發(fā)展為漿液性水皰，大皰，周圍有暗紅色暈重癥型發(fā)病急驟，全身癥狀重。常有較嚴(yán)重的黏膜，皮膚和皮膚黏膜交界處或內(nèi)臟的損害。皮損為水腫性鮮紅或暗紅色虹膜樣紅斑或淤斑，常迅速擴(kuò)大，相互融合，其上出現(xiàn)水皰，大皰或血皰?？砂榘l(fā)支氣管肺炎、消化道出血、腦水腫和肝、腎損害而死亡。常見于兒童,死亡率5%～15%。（1）藥疹多形紅斑型藥疹表現(xiàn)可與多形紅斑相似，但有明確服藥史，無季節(jié)性和一定的好發(fā)部位。(2）中毒性表皮壞死松解(Lyell病)應(yīng)與重癥多形紅斑相鑒別。本病發(fā)病急劇，經(jīng)過迅速，皮疹初始于面、頸及胸部，迅速波及全身，皮損呈二度燙傷樣大片松解壞死，皮膚呈暗自紅色，而多形性紅斑的皮疹呈對稱性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，皮疹呈紅色或暗紅色。Ⅲ多形紅斑的治療（1）給予有效抗生素防治感染。（Ns100ml+頭孢曲松1givgttq12h）（2）糖皮質(zhì)激素治療可抑制免疫反應(yīng)，緩解變態(tài)反應(yīng)對人體的損害。大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療，對多形紅斑早期治療非常有效。遵醫(yī)囑給予5%50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd，療程5天。（3）靜脈用人免疫丙種球蛋白支持治療。遵醫(yī)囑給予人免疫球蛋白7.5givgttqd，連用5天。Ⅳ護(hù)理評估通過系統(tǒng)地觀察、與患兒家屬交談詢問患兒病史資料、護(hù)理查體、查閱病歷等評估方法，收集資料如下：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，發(fā)熱，T38.8℃，口唇破潰，血痂形成，患兒口腔黏膜糜爛并形成潰瘍面部、四肢、腹部及背部滿布大片斑丘疹及紅斑，高出皮膚表面，色暗紅，壓之不褪色，頸部及前胸皮膚可見大小不等皰疹，皰疹液渾濁，部分皰疹破潰，家屬代訴自發(fā)病以來患兒煩躁，口腔疼痛明顯，食欲下降。Ⅴ護(hù)理診斷（1）皮膚完整性受損：與皮疹及免疫有關(guān)（2）體溫過高：與皮疹有關(guān)（3）舒適的改變：與疼痛有關(guān)（4）營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量：與食欲下降、高熱消耗增多有關(guān)（5）知識缺乏：與患兒年幼及家長缺乏疾病知識有關(guān)（6）有感染的危險：與皮膚及局部組織破損有關(guān)（7）潛在并發(fā)癥：包括消化道出血、腦水腫和肝、腎損害等Ⅵ護(hù)理計劃（1）患兒住院期間無繼發(fā)的皮膚感染，無新的皮膚破損出現(xiàn)。（2）三到五天內(nèi)患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。（3）家屬能識別某些引起或加重疼痛的因素，并能主動避免。家屬能運(yùn)用非藥物性的方法減輕疼痛。（4）患兒食欲增加，營養(yǎng)狀況改善，住院期間體重?zé)o明顯變化。（5）患兒及家屬能接受各種診治，冷靜地配合醫(yī)護(hù)人員選擇有利健康的治療方案。(6)住院期間患兒無并發(fā)癥發(fā)生。Ⅶ護(hù)理措施1.心理護(hù)理本病因皮膚黏膜的糜爛和滲出引發(fā)患兒疼痛以及進(jìn)食、視物等障礙，患兒表現(xiàn)煩躁、哭鬧、不配合治療，家長有各種擔(dān)心和不良情緒，因此心理護(hù)理十分重要。護(hù)士要注意加強(qiáng)患兒的病情觀察，如休溫波動、紅斑的消褪及患兒出入量等情況，在患兒的生活護(hù)理方面護(hù)士要和家屬主動配合，利用健康教育手段向患兒及家長講解疾病知識，幫助他們樹立信心，使其能積極配合治療，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。2．皮膚護(hù)理剪短指甲并保持清潔，防止患兒因瘙癢抓破皮膚，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷；保持床單元干燥、清潔、松軟、平整、無皺褶，避免摩擦皮膚；每日清潔皮膚后，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑止癢消炎。如有較大水皰，可在局部消毒后，用無菌注射器抽吸，防止擦破引起繼發(fā)感染。要及時清理患處脫落的皮屑，脫皮處皮膚干燥、疼痛，涂紫草油或石蠟油保護(hù)。密切觀察皮疹的進(jìn)展情況、分布及性質(zhì)，以便及時處理。一般情況下，經(jīng)治療后多數(shù)患兒于3～5d結(jié)痂，逐漸脫落長出新皮膚。3．口腔護(hù)理患兒口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，皰疹及破潰處噴以口腔炎噴霧劑，促進(jìn)愈合。每天按時做口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予制霉菌素、3%的碳酸氫鈉交替涂抹口腔，防止真菌感染。要指導(dǎo)患兒多喝溫開水，也可達(dá)到?jīng)_洗，促進(jìn)口腔愈合的日的?？诖娇赏磕股剀浉?，如金霉素或紅霉素軟膏等，或溫生理鹽水進(jìn)行濕敷，還有助于助消炎、減少滲出。4．眼部護(hù)理該患兒在入院第四天即8月25日出現(xiàn)雙眼較多膿性分泌物，熟睡時雙眼不能完全閉合，球結(jié)膜瞼結(jié)膜充血，請眼科醫(yī)師會診，遵醫(yī)囑給予眼部護(hù)理，按時涂紅霉素眼藥膏，并鼓勵患兒轉(zhuǎn)動眼球，至出院時患兒未發(fā)生眼瞼粘連及其他并發(fā)癥。5．發(fā)熱的護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。每2小時測一次體溫，體溫超過37.5℃每半小時測一次體溫，同時給予物理降溫，鼓勵患兒多飲水，出汗較多時及時更換衣物，保持皮膚干燥。不建議使用口服或注射藥物降溫的方法，防止因藥物過敏，加重皮疹，另外也不應(yīng)該使用酒精擦浴的方法降溫，應(yīng)盡量減少皮膚刺激?；純涸谧≡浩陂g體溫超過37.5℃多達(dá)13次，最高體溫39.9℃，除入院第一天給予一次布洛芬混懸液口服降溫外，一般都采用冰袋冷敷等物理降溫的方法。6．生活護(hù)理患兒體質(zhì)虛弱，新陳代謝快，消耗大而進(jìn)食少，應(yīng)臥床體息減少活動，防止皮膚損傷。在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時擦汗并更衣以防感冒?；純嚎谇粷€嚴(yán)重疼痛不能進(jìn)食時，可用1%普魯卡因溶液含漱3～5min以止痛或給予鼻飼管置管，以保證充足的營養(yǎng)和熱量，促進(jìn)皮膚修復(fù)。7．病房管理護(hù)理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，控制探視人員并且告知家屬不能頻繁更換陪員，尤其在使用大劑量的激素時更要嚴(yán)格控制。我們要協(xié)助醫(yī)生做好疾病的診療護(hù)理工作，防止差錯事故發(fā)生。防治院內(nèi)感染。8．做好消毒隔離工作保持病室整潔，空氣清新，每日通風(fēng)換氣2次，也可用空氣消毒機(jī)定時進(jìn)行空氣消毒。對患兒采取保護(hù)性隔離，單獨(dú)病室，不與其他病種的患兒同住一室，預(yù)防交叉感染；對接觸患兒的衣物應(yīng)每日清洗，家長接觸患兒前后須用肥皂洗手，必要時用洛本清手消毒，以免發(fā)生皮膚感染。9．應(yīng)用特殊藥物的護(hù)理大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療，對多形紅斑早期治療非常有效，但易引起心律失常、血糖升高、高血壓、消化道潰瘍等不良反應(yīng)。因此使用中應(yīng)監(jiān)測心率、血壓、血糖、電解質(zhì)及觀察消化道有無出血。還有靜丙，我們都知道，靜丙是由健康人血液提取的純生物制品，輸注時應(yīng)先慢后快，輸注過程中需嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、防止輸液時過敏，加重皮膚損傷。10．健康教育保持患兒皮膚清潔，用溫水清洗皮疹部位，不能用堿性肥皂，動作要輕柔，防止擦破皮疹?；純阂轮鴳?yīng)寬松、柔軟，選用棉質(zhì)布料，盡量減少皮膚刺激，在飲食方面要鼓勵患兒進(jìn)食，給予高熱量、富營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食刺激性食物以免刺激口腔黏膜，禁用魚、蝦、牛奶等易過敏的食物，防止發(fā)生再過敏而誘發(fā)皮疹。11．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對患兒病情進(jìn)行24小時不間斷的、連續(xù)的評估，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，防止并發(fā)癥。Ⅷ效果評價患兒住院15天，體溫恢復(fù)正常，受損的皮膚及組織逐漸恢復(fù)，與周圍皮膚無明顯差別，無并發(fā)皮膚感染，未發(fā)生院內(nèi)感染，重癥多形性紅斑、口腔潰瘍治愈，護(hù)理措施有效?；純杭覍俪浞至私饬嗽摬。谧≡浩陂g主動配合治療護(hù)理，患兒于2011年9月5日痊愈出院。2011年護(hù)理查房查房病例：重癥多形性滲出型紅斑查房科室：小兒重癥科查房時間：2011年9月26日地點(diǎn)：兒童醫(yī)院示教室主查人：石燕組織者：裴煒娜參加人員：除值班人員外本科護(hù)士輪轉(zhuǎn)護(hù)士10人護(hù)生10人患者情況：王新亞男4歲漢族主因：“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，伴發(fā)熱一天”門診以“1．多形性紅斑；2．口腔潰瘍”收住我科。現(xiàn)病史：患兒于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，起初表現(xiàn)為四肢少量丘疹及紅斑，色鮮紅、中央有水泡，并伴有輕微瘙癢。未服用任何藥物，就診于永登縣醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療后（具體藥物不詳），于入院前一天患兒皮疹增多，伴發(fā)熱，最高40℃，大片斑丘疹滿布四肢、背部、及面部，融合成蠶豆大小，高出皮膚表面，色暗紅，皮膚破損有膿皰形成，口唇破潰，口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，于2011年8月21日來我院治療。既往史：按時預(yù)防接種，無過敏史，無傳染病，父母身體健康，家庭成員無類似病史。相關(guān)檢查一．多形性紅斑的定義二、多形性紅斑的病因三、多形性紅斑的分型四、多形紅斑的治療五、多形紅斑的護(hù)理1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理計劃4護(hù)理措施5效果評價第四篇：護(hù)理查房2018一、誘發(fā)因素在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下：（1）感染如呼吸道感染，風(fēng)濕活動等。（2）嚴(yán)重心律失常特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。（3）心臟負(fù)荷加大妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當(dāng)活動及情緒過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等二、臨床表現(xiàn)左心衰竭----肺淤血的表現(xiàn)（一）呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。1、勞力性呼吸困難2、陣發(fā)性夜間呼吸困難3、端坐呼吸（二）咳嗽和咯血（三）低排血量癥狀疲乏無力、嗜睡失眠、眩暈、心悸等。（四）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，交替脈。右心衰竭----體循環(huán)瘀血（一）癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、尿少、夜尿等。（二）體征1、頸靜脈充盈或怒張2、肝臟腫大和壓痛3、水腫4、心臟體征心臟向右側(cè)或向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律。輔助檢查心電圖心臟彩超胸片/胸部CT實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶、肌鈣蛋白、肝功、腎功、離子、BNP、凝血常規(guī)、血常規(guī)、大小便常規(guī)三、藥物治療強(qiáng)心劑：洋地黃類（地高辛）和非洋地黃類：利尿劑：保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）、排鉀利尿劑（速尿、雙克）β受體阻滯劑：倍他樂克血管擴(kuò)張劑：欣康腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮拮抗劑四、護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）與左心衰竭致肺淤血有關(guān)有皮膚受損的危險與強(qiáng)迫體位有關(guān)體液過多（fluidvolumeexcess）與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動無耐力（activityintolerance）與心排血量下降有關(guān)焦慮與窒息感有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、血栓栓塞五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動和休息原則：心功能一級患者，可不限制活動，但應(yīng)增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患者，可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭（心功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四級）患者，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。對臥床患者應(yīng)照顧其起居，方便患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神**等不良后果。（2）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練**排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許可時扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。（4）吸氧：一般流量為2～4L/min，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時評估呼吸困難改善的程度。（5）加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。（6）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘1～1.5m1（20～30滴）。2.心理護(hù)理患者常因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。3，病情觀察和對癥護(hù)理（1）注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。（2）定期觀測水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退，補(bǔ)鉀過多而致高血鉀，嚴(yán)重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。4.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理（1）呼吸道感染：室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)兩次，避免陣風(fēng)，寒冷天氣注意保暖，長期臥床者鼓勵翻身，協(xié)助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎。（2）血栓形成：由于長期臥床，使用利尿劑引起的血液動力學(xué)改變，下肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵患者在**活動下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部腫脹時，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。5.觀察治療藥物反應(yīng)（1）洋地黃類藥物：洋地黃治療有效的指標(biāo)是心率減慢、呼吸困難緩解、水腫消退、體重減輕、尿量增加、情緒穩(wěn)定等。給洋地黃類藥物前應(yīng)詢問患者有無惡心、嘔吐，并聽心率，如心率低于每分鐘60次或節(jié)律發(fā)生變化（如由原來規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則），應(yīng)考慮洋地黃中毒可能，立即停藥，同時與醫(yī)師聯(lián)系，采取相應(yīng)處理措施。（2）擴(kuò)血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程中，尤其是剛開始使用擴(kuò)血管藥物時，須監(jiān)測血壓變化，注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。如血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/min應(yīng)停藥，囑咐患者起床和改變體位時，動作宜緩慢，以防發(fā)生低血壓反應(yīng)。（3）利尿劑：持續(xù)大量應(yīng)用利尿劑可致血液動力學(xué)改變和電解質(zhì)紊亂，注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。過度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液粘滯度升高，使易于發(fā)生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑同時使用?；蛟诶驎r補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒和心律失常，低鉀時患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)u波增高及心律失常；保鉀利尿劑可引起高血鉀，誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停，故腎功能不全的患者應(yīng)慎用；低鈉時患者出現(xiàn)疲倦乏力、食欲減退、尿量減少、表情淡漠等。故利尿劑應(yīng)間斷使用，并定期測量體重、記錄每日出入量。六、出院指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素。2．堅持合理化飲食。宜清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒煙酒。3．限制活動量，以不引起不適癥狀為原則。避免重體勞動、精神過度緊張的工作或過長的工作時間。4．隨身攜帶“保健盒”、學(xué)會正確服用藥物。應(yīng)注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用6．定期門診復(fù)查。心衰病人的家庭護(hù)理要注意：1.要充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動和休息原則：心功能一級患者，可不限制活動，但應(yīng)增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患者，可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭（心功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四級）患者，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。對臥床患者應(yīng)照顧其起居，方便患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。2.飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。3.保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許可時扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。1.預(yù)防感冒在感冒流行季節(jié)或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應(yīng)戴口罩并適當(dāng)增添衣服，患者還應(yīng)少去人群密集之處，患者若發(fā)生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。2.適量活動做一些力所能及的體力活動，但切忌活動過多，過猛，更不能參加較劇烈的活動，以免心力衰竭突然加重。3.飲食宜清淡少鹽飲食應(yīng)少油膩，多蔬菜水果，對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的病人，一定要控制鹽的攝入量，鹽攝入過多會加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。4.健康的生活方式一定要戒煙，戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過于興奮波動，同時還要保證充足的睡眠。第五篇：護(hù)理查房護(hù)理查房主持人：黃秀鳳記錄者：鄭美鳳查房內(nèi)容：胎膜早破、早產(chǎn)參加人員：林淑萍、梁亞麗、王參梅、黃雪婷、王傳燕、劉巧蘭、鄭美鳳、柯麗香、徐雪腰主持人：尊敬的護(hù)士長各位老師親愛的同學(xué)們：大家早上好！首先感謝各位老師抽空參加我們的護(hù)理查房。今天我們查房的對象是＋6床的患者。下面有請鄭美鳳同學(xué)介紹該患者的基本病情。鄭美鳳同學(xué)：下面讓我和大家一起了解該產(chǎn)婦的基本病情：病情介紹：患者，張XX孕婦于2-16-06：00步行入院，主訴“停經(jīng)36+5周，陰道流水2+小時。”擬診：1.G1P02.胎膜早破。產(chǎn)科檢查：胎位LOA，胎心140次/分，宮口開1指，S-2，有不規(guī)則宮縮，胎膜已破，未見羊水流出，予產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)知識宣教及健康教育指導(dǎo)，胎心監(jiān)護(hù)，囑其絕對臥床休息并抬高臀部，預(yù)防臍帶脫垂。2-16-04:45孕婦胎心監(jiān)護(hù)評分:5分，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑測得指尖血糖4.3，低流量氧氣吸入２Ｌ／分一小時及二聯(lián)靜滴處理。２－１６－０９：４５復(fù)查ＮＳＴ，評分１０分，醫(yī)生已知，給予繼續(xù)觀察。孕婦于０９：００開始規(guī)律宮縮.15：35宮口開全，16：00胎兒娩出。主持人：感謝鄭美鳳同學(xué)對該患者基本病情的介紹，接下來讓劉巧蘭等同學(xué)一起學(xué)習(xí)該疾病的相關(guān)知識。劉巧蘭：定義：孕婦自覺有陰道流液，繼而有少量間斷性排出，當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等負(fù)壓增加時，羊水即流出。陰道檢查后穹隆有羊水池，pH呈堿性。陰道后穹隆液體涂片有羊齒狀結(jié)晶，或涂片查見羊水成分。胎膜早破的病因（1）下生殖道感染。生殖道病原微生物上行蔓延感染宮腔，引起胎膜炎，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破裂；（2）羊膜囊內(nèi)壓力升高，常見于雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒；（3）胎先露部高浮、頭盆不稱、胎位異常，由于胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均勻?qū)е缕屏?；?）營養(yǎng)因素，如缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂；（5）宮頸內(nèi)口松弛，有先天性或創(chuàng)傷性兩種，前羊水囊進(jìn)入，受壓不均勻及胎膜發(fā)育不良，導(dǎo)致胎膜早破；（6）妊娠晚期性生活?？蔓愊悖褐委熢瓌t1.孕齡未達(dá)到３７周，無感染無產(chǎn)兆者可嚴(yán)密觀察，等待自然分娩。并臥床休息2.孕３７周以后無感染征象未臨產(chǎn)者，觀察１２￣２４小時產(chǎn)程未發(fā)動者則應(yīng)引產(chǎn)或酌情剖宮產(chǎn)。3.破膜后已臨產(chǎn)，不阻止產(chǎn)程繼續(xù)。無感染，胎齡未成熟，有先兆早產(chǎn)時，可用宮縮弛劑，嚴(yán)密觀察下保胎。4.如有羊膜炎，不考慮孕齡應(yīng)設(shè)法及早結(jié)束分娩，據(jù)病情決定分娩方式，必要時甚至切除子宮。給予抗生素抗感染。5.孕齡小于３０周者早產(chǎn)兒存活率低最好不做剖宮產(chǎn)。王傳燕：用藥護(hù)理破膜12小時以上應(yīng)預(yù)防性用抗生素，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，白細(xì)胞及計數(shù)，了解感染征象。給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺成熟，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危。宮縮抑制劑應(yīng)用：硫酸鎂：鈣離子抑制劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有條件者監(jiān)測血鎂濃度。主持人：在對疾病相關(guān)知識及該患者病情有了基本了解的基礎(chǔ)上，下面讓梁亞麗和林淑萍等同學(xué)和大家一起了解該患者的護(hù)理診斷及提出相關(guān)的護(hù)理措施。徐雪腰護(hù)理診斷有圍生兒損傷的危險與早產(chǎn),胎肺不成熟或吸入羊水發(fā)生吸入性肺炎及臍帶脫垂和臍帶壓倒置胎兒窘迫有關(guān)有感染的危險與胎膜破裂細(xì)菌容易侵入宮腔有關(guān)自理能力缺陷與胎膜早破需絕對臥床有關(guān)焦慮與未知胎兒