抗抑郁藥物發(fā)展現(xiàn)狀及用藥選擇課件

尋廣磊博士山東省精神衛(wèi)生中心抗抑郁藥開展現(xiàn)狀及用藥選擇奈發(fā)唑酮米氮平文拉法辛氟西汀舍曲林帕羅西汀氟伏沙明

西酞普蘭氯丙咪嗪

去甲替林阿米替林

去甲咪嗪1950s1960s1970s1980s1990s麥普替林阿莫沙平丙咪嗪多作用機制抗抑郁藥〔多受體作用〕安非他酮2000s度洛西汀噻奈普汀選擇性的抗抑郁藥〔單一受體作用〕抗抑郁藥的開展史2021s阿戈美拉汀異丙異煙肼與情緒調(diào)節(jié)有關的神經(jīng)遞質心境情緒、認知功能動機性食欲攻擊焦慮、易激惹精力興趣強迫內(nèi)驅力NE5-HTDopamineStahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.常用抗抑郁藥物抗抑郁藥物的選擇——TCAs作用機制突觸前NE、5-HT、DA再攝取抑制——與治療作用有關；突觸后阻斷Ach、H1、α1、β受體——與副作用有關?！爸委煷皑晞┝?；療效相對確切心血管副作用較多，外周抗膽堿副作用較強；阿米替林、多塞平鎮(zhèn)靜作用較強，對伴焦慮、失眠的患者效果較好；心臟毒性阿米替林>丙咪嗪氯米帕明>多塞平馬普替林>去甲替林抗抑郁藥物的選擇——MAOIs抗抑郁藥物的選擇——SSRIs氟西汀〔Fluoxetien〕FDA適應癥：抑郁癥、強迫癥、經(jīng)前期緊張癥、貪食癥、驚恐發(fā)作、雙相障礙、社交焦慮障礙、PTSD；主要不良反響是激活和胃腸道病癥；是CYP2D6和3A4的抑制劑，與TCAs聯(lián)用能增高TCAs血藥濃度；與奧氮平聯(lián)合用以治療雙相障礙、難治性抑郁癥、精神病性抑郁；帕羅西汀〔Paroxetine〕作用最強的SSRI。FDA適應癥：抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙、社交焦慮障礙、PTSD、GAD、經(jīng)前期緊張癥；靶病癥是抑郁、焦慮、睡眠障礙、驚恐發(fā)作等；對抑郁癥的總體療效與TCAs相當；對焦慮癥的療效與氯米帕明相當，顯著優(yōu)于其他TCAs?？挂钟羲幬锏倪x擇——SSRIs氟伏沙明〔Fluvoxamine〕FDA適應癥：強迫癥、抑郁癥、驚恐障礙、GAD、社交焦慮障礙、PTSD；Sigma-1受體沖動劑：適用于伴精神病性病癥的抑郁癥和妄想性抑郁癥；鎮(zhèn)靜作用；聯(lián)合用藥時增加TCAs、CBZ、苯二氮卓類類藥物血漿水平；舍曲林〔Sertraline〕FDA適應癥：抑郁癥、經(jīng)前期緊張綜合癥、驚恐障礙、PTSD、社交焦慮障礙、OCD、GAD；對DA再攝取有輕度抑制作用，在一定程度上增強DA傳遞；無明顯抗膽堿能作用，因此可能更適合老年性抑郁癥的治療。抗抑郁藥物的選擇——SSRIsSSRI對中樞系統(tǒng)的作用譜鎮(zhèn)靜作用激活作用氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭氟西汀舍曲林以上結果來自加拿大抑郁癥診斷和藥物治療指南以及藥物制造廠家關于不良反響發(fā)生率的報告。GuidelinesfortheDiagnosisandPharmacologicalTreatment

of

Depression,FirstEdition1999CompendiumofPharmaceuticalsandSpecialties,36thed.Canadian

PharmacistsAssociation,2001

抗抑郁藥物的選擇——SNRIs文拉法辛〔Venlafaxine〕FDA適應癥：抑郁癥、GAD、社交焦慮障礙、驚恐障礙、PTSD、經(jīng)前期緊張癥；對于遲滯性抑郁、非典型抑郁、伴焦慮的抑郁，文拉法辛比SSRIs有更高緩解率；相對于SSRIs，文拉法辛起效較快，有更高的持續(xù)痊愈率；1.5通道抗抑郁劑。度洛西汀〔Duloxetien〕FDA適應癥：抑郁癥、糖尿病性周圍神經(jīng)痛、慢性纖維性肌痛。還可用于張力性尿失禁、各種慢性疼痛障礙。尤其適用于伴軀體病癥、疼痛病癥的抑郁癥患者；常見不良反響為胃腸道反響，也可使血壓輕微升高。米那普侖〔Milnacipran〕FDA適應癥：抑郁癥、慢性疼痛綜合癥、纖維肌痛綜合癥；更適用于伴軀體疼痛病癥的抑郁癥；對于抑郁癥的精神運動性抑制病癥、活力缺乏病癥效果較好；主要不良反響：胃腸道反響、血壓升高?？挂钟羲幬锏倪x擇——SARIs曲唑酮〔Trazodone〕FDA適應癥：抑郁癥、焦慮癥、失眠癥〔包括原發(fā)性和繼發(fā)性〕；靶病癥：睡眠障礙；優(yōu)點早期改善失眠病癥，調(diào)整睡眠結構，改善日間功能；極少引起性功能障礙。缺點可使血壓輕微降低，或導致體位性低血壓、心律失常，不宜用于合并心臟病的抑郁癥患者，不宜用于心?；謴推?；偶見陰莖異常勃起?？挂钟羲幬锏倪x擇——NaSSA米氮平〔Mitrazapine〕FDA適應癥：抑郁癥、驚恐發(fā)作、GAD、PTSD；作用機制：阻斷中樞突觸前膜NE能神經(jīng)元α2自身受體及異質受體，增強NE、5-HT從突觸前膜釋放，增強NE、5-HT傳遞；特異性阻斷5-HT2、5-HT3受體；對H1受體有較強拮抗作用。具有鎮(zhèn)靜作用，是REM睡眠強抑制劑；不導致性功能障礙；可作為其他種類抗抑郁藥物的增效劑聯(lián)合使用；可增進食欲，可引起體重增加。米安色林〔Mianserin〕突觸前α2腎上腺素受體受體拮抗劑和突觸后5-HT1、5-HT2受體拮抗劑；具有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴睡眠障礙的抑郁癥患者?？挂钟羲幬锏倪x擇——NRI瑞波西汀〔Ribositing〕FDA適應癥：抑郁癥；靶病癥：動力缺乏、興趣降低、認知障礙、精神運動性抑制；常見不良反響：失眠、頭暈、激越、口干、便秘、性功能障礙等。臨床療效可能不如其他的新型抗抑郁藥物。CiprianiA,etal.Lancet,2021,373(9665):746-58抗抑郁藥物的選擇——NDRI安非他酮〔Bupropion〕中等強度的NE再攝取抑制作用、弱的DA再攝取抑制作用，不直接作用于5-HT；FDA適應癥抑郁癥與行為矯正聯(lián)合用于戒煙Off-lable應用ADHD疲勞綜合征優(yōu)點轉躁風險?。徊粚е滦怨δ苷系K；不增加體重；理論上可作為其他抗抑郁劑的加強治療。缺點抽搐發(fā)生率高于其他抗抑郁藥，禁用于合并癲癇或腦器質性疾病的患者；可導致頭痛、失眠、厭食；可能引起或加重精神病性病癥?？挂钟羲幬锏倪x擇——SSRA噻奈普汀〔Tianeptine，達體朗〕突觸前膜5-HT再攝取增強劑；作用機制：增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5-HT，從而逆轉海馬體積縮小和樹突萎縮，促進海馬齒狀回顆粒細胞增殖，恢復神經(jīng)發(fā)生和可塑性?？挂钟粜ЧcSSRIs相當；抗焦慮效果與BDZs相當；無抗膽堿副作用，不引起體重增加，不會導致性功能障礙，對血壓和ECG無明顯影響；通過β-氧化代謝，與絕大多數(shù)藥物不會發(fā)生藥物間相互作用?？挂钟羲幬锏倪x擇——其他黛力新氟哌噻噸(0.5mg)/美利曲辛(10mg)復合制劑適用于輕中度抑郁癥，尤其是心因性抑郁、繼發(fā)于軀體疾病的抑郁、更年期抑郁等；對重癥抑郁效果不佳。圣約翰草提取物〔路優(yōu)泰，Neurostan〕對5-HT、NE、DA再攝取均有明顯抑制作用；適用于輕中度抑郁、焦慮和失眠；平安性較高；不良反響：頭暈、疲乏、鎮(zhèn)靜、胃腸道反響、皮膚光敏反響?？挂钟羲幬锏倪x擇SerrettiA,ChiesaA.JClinPsychopharmacol,2021SerrettiA,MandelliL.JClinPsychiatry,2021選擇抗抑郁藥需考慮的因素既往用藥史藥物遺傳學根據(jù)臨床病癥及藥理特性選擇藥物。藥代動力學：半衰期、蛋白結合率可能的藥物間相互作用耐受性及平安性；便利性以及服藥依從性性別及種族差異衛(wèi)生經(jīng)濟學〔直接和間接〕抗抑郁藥物的FDA妊娠分級A級：在孕婦身上進行的恰當?shù)?、良好的對照研究顯示，胎兒發(fā)生異常的風險沒有增加。B級：動物研究顯示對胎兒無害，但缺少在孕婦身上進行的恰當?shù)摹⒘己玫膶φ昭芯?；或者，動物研究顯示對胎兒有不良效應，但在孕婦身上進行的恰當?shù)摹⒘己玫膶φ昭芯繘]有發(fā)現(xiàn)對胎兒有害。C級：動物研究顯示有不良效應，但缺少在孕婦身上進行的，恰當?shù)?、良好的對照研究；或者，沒做動物研究，也沒有在孕婦身上進行的恰當?shù)?、良好的對照研究。D級：在孕婦身上進行的恰當?shù)?、良好的對照研究或觀察性研究均顯示對胎兒有害，但治療益處大于潛在的危害。X級：在動物或人類進行的恰當?shù)?、良好的對照研究或觀察性研究均明確證明對胎兒有害。對孕婦或即將懷孕的女性禁用。A級無B級安非他酮、馬普替林C級氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、度洛西汀、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、多塞平、氯米帕明D級帕羅西汀、阿米替林、丙咪嗪X級無抗抑郁藥對CYP450同工酶的抑制強度1A22C9/192D63A4TCAs++/++/氟西汀+++++++++++帕羅西汀++++++++舍曲林+2C19+++++氟伏沙明++++++++++西酞普蘭++++文拉法辛++++安非他酮++++瑞波西汀++++米氮平++++AGOMELATINE(C15H17NO2，Valdoxa