2024非計劃再次手術(shù)管理制度與流程

非計劃再次手術(shù)管理制度與流程為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進保障醫(yī)療安全做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價嚴格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率制定本制度。一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務科、手術(shù)管理委員會協(xié)作管理醫(yī)務科負責再次手術(shù)病例的監(jiān)控手術(shù)管理委員會負責組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室均需實行非計劃再次手術(shù)的登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》術(shù)前應做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》并主動上報醫(yī)務科擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準備情況包括術(shù)前準備采取的措施術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等報告表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫由其上一級醫(yī)師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜必要時報告代班院領導。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)報告表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務科。醫(yī)務科在接到報告表后即刻通告手術(shù)管理委員會由手術(shù)管理委員責成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進行調(diào)查、評估填寫《非計劃再次手術(shù)評估表》并反饋醫(yī)務科。手術(shù)管理委員會負責定期落實、督導非計劃再次手術(shù)的管理制定有針對性的干預措施。五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風險評估、處置預案及醫(yī)患溝通方案。六、各手術(shù)科室設非計劃再次手術(shù)專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目、患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標對“非計劃再次手術(shù)”的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。非計劃再次手術(shù)審批表科室:填寫日期:姓名性別年齡住院號病情摘要報告醫(yī)師年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準備情況科室意見:科主任簽字年月日醫(yī)務科意見醫(yī)務科科長簽字年月日醫(yī)療技術(shù)委員會意見主任簽字年月日非計劃再次手術(shù)上報表科室姓名性別年齡住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施科主任簽名主管醫(yī)師簽名非計劃再次手術(shù)管理制度為進一步加強對非計劃再次手術(shù)的管理，確?；颊哚t(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，根據(jù)《四川省二級醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）》要求，現(xiàn)制定我院《非計劃再次手術(shù)管理制度》。一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成療效不佳或失敗而必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)生發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)，不包括計劃中分次或分步手術(shù)。二、手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》等醫(yī)療規(guī)章制度，術(shù)前做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風險的全面評估，術(shù)中仔細、嚴謹操作，術(shù)后嚴密觀察患者情況，盡可能減少發(fā)生非計劃再次手術(shù)。三、實施非計劃再次手術(shù)必須報請科主任批準同意，同時及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表一》，擇期手術(shù)至少在術(shù)前1天上報；急診手術(shù)在術(shù)后首個工作日上報。并在手術(shù)申請單上注明為非計劃再次手術(shù)，手術(shù)室應實行嚴格的登記管理；非計劃再次手術(shù)的手術(shù)級別應相應提高一級，重大手術(shù)、已經(jīng)產(chǎn)生糾紛或存在嚴重糾紛隱患的手術(shù)，科主任必須親自參與手術(shù)；擇期非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論；手術(shù)科室應及時做好與患者及家屬的交流溝通工作，溝通內(nèi)容應詳細記錄在病程記錄中。四、非計劃再次手術(shù)完成后，科室應把該病人作為重點管理對象，嚴密觀察其病情變化；同時，手術(shù)科室要高度警惕和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，要本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，提出持續(xù)改進意見，并及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表二》，于手術(shù)后2個工作日內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務科；同時記錄在科室“非計劃再次手術(shù)登記本”中。五、非計劃再次手術(shù)必須按要求主動上報，不得遲報和漏報，如發(fā)生遲報和漏報，一經(jīng)查實，遲報1例，扣科室200元，扣當事醫(yī)生績效工資100元；漏報1例，扣科室500元，扣當事醫(yī)生績效工資200元；如因遲報、漏報引發(fā)醫(yī)療安全不良事件并賠付，上報院務會研究決定，加重對當事科室的追責。六、醫(yī)務科將定期對非計劃再次手術(shù)情況進行分析、匯總，分析結(jié)果將作為對醫(yī)師資格與能力評價、醫(yī)師授權(quán)、科室質(zhì)量評價和科室年度考核的重要指標。七、本制度自發(fā)布之日起實行。非計劃再次手術(shù)報告表科室:填寫日期:科室住院號床號姓名性別年齡住院醫(yī)師主治醫(yī)師報告人科主任報告時間病情摘要(包括基本病情、首次手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中情況及術(shù)后情況)首次手術(shù)醫(yī)師主刀醫(yī)師一助醫(yī)師再次手術(shù)的原因及目的擬再次手術(shù)時間年月日再次手術(shù)審核者擬再次手術(shù)名稱擬再次手術(shù)術(shù)者。主刀醫(yī)師一助醫(yī)師再次手術(shù)原因及增改措施科室非計劃再次手術(shù)調(diào)查分析表(個案追蹤)科室:科室住院號床號住院號入院日期病情摘要第一次手術(shù)情況手術(shù)類別:急診手術(shù)口限期手術(shù)□擇期手術(shù)口開放手術(shù)口介入手術(shù)口腔鏡手術(shù)□穿刺類手術(shù)口術(shù)前診斷:手術(shù)日期手術(shù)名稱手術(shù)級別:I級手術(shù)口Ⅱ級手術(shù)口Ⅲ級手術(shù)口IV級手術(shù)□切口類別:I類切口Ⅱ類切口類切口IV類切口標準手術(shù)時間:分;實際手術(shù)持續(xù)時間:分麻醉方式:手術(shù)科室:主刀醫(yī)師:第一助手:手術(shù)切口清潔程度(分)+麻醉ASA分級(分)+手術(shù)持續(xù)時間(分)=0分，NNIS分級:0級-1級-口2級-口3級-口第一次手術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的情況:，1、切口問題:切口裂開口，切口前合不良，脂肪液化口:v2、出血問題:術(shù)野出血過，術(shù)野、局部血腫日;，3、副·損·傷:神經(jīng)損傷口，淋巴管瘺口，腦脊液瘺口，器官損傷口;中4、病灶處理問題:病灶遺漏口，病灶清除不徹底口，病灶未能清除口;。5、感染問題:切口感染口，術(shù)野感染或膿腫口;6、吻合口瘺:食道瘺口，腸瘺口，咽口，陰道瘺口，直腸瘺口;中7、植入物問題:固定物或植入物松動、位置改變、脫落、壞損口;8、管道問題:引流管未放到位口，引流管脫出口:9、異物殘留:手術(shù)前的異物未取出口，術(shù)中異物殘留體內(nèi)口;10、病情進展:水腫加重口，消化道梗阻口，動靜脈血栓形成口，缺血性壞死口;。11、其他問題:麻醉意外致手術(shù)中止口，設備故障口;。12、補充:術(shù)野出血，手術(shù)終止。請對以上情況進行描述:(部位、損害情況、器官功能情況)非計劃再次手術(shù)情況再次手術(shù)是否計劃分期多次手術(shù)完成:是□否口手術(shù)類別:急診手術(shù)□限期手術(shù)□擇期手術(shù)□開放手術(shù)口介入手術(shù)腔鏡手術(shù)口穿刺類手術(shù)□術(shù)前診斷手術(shù)日期手術(shù)名稱手術(shù)級別:I級手術(shù)口Ⅱ級手術(shù)口Ⅲ級手術(shù)口IV級手術(shù)□切口類別:I類切口Ⅱ類切口類切口IV類切口標準手術(shù)時間:分;實際手術(shù)持續(xù)時間:分麻醉方式:手術(shù)科室:主刀醫(yī)師:第一助手:手術(shù)切口清潔程度(分)+麻醉ASA分級(分)+手術(shù)持續(xù)時間(分)=0分，NNIS分級:0級-1級-口2級-口3級-口再次手術(shù)前是否報醫(yī)務部或總值班:已報告口未報告口再次手術(shù)術(shù)前討論內(nèi)容:(包括病情評估、風險評估、手術(shù)方案、風險預案等):非計劃再次手術(shù)直接原因分析醫(yī)源性因索臨床手術(shù)科室原因:手術(shù)操作止血技術(shù)缺陷口，縫合技術(shù)缺陷口，清創(chuàng)不徹底口，手術(shù)定位錯誤口，解剖層次辨識缺陷口，解剖分離缺陷口，吻合技術(shù)缺陷口，病灶處理缺陷口，粗暴操作損傷過大口，手術(shù)時間超標準過長口，內(nèi)植物放置缺陷口，遺漏病變口，術(shù)前的異物殘留口，器械材料遺留體內(nèi)口，管路固定不牢靠口，引流管位置不當口，手術(shù)結(jié)束前沖洗切口不徹底口，介入技術(shù)缺陷口，內(nèi)鏡操作技術(shù)缺陷□圍手術(shù)期處理術(shù)前準備缺陷口，術(shù)前病情估計不足口，術(shù)前安全核查不到位口，術(shù)前、中、后無菌操作不嚴格口，術(shù)后操作不當導致管路脫出口，醫(yī)護告知不到位口藥物使用預防性抗菌素使用缺陷口，治療性抗菌素使用缺陷口，術(shù)前術(shù)后脫水或止血藥物使用不當，圍手術(shù)期抗凝藥物不當口其他非臨床手術(shù)科室原因放