外科護理學(xué)-食管癌病人的護理

延時符食管癌病人的護理教學(xué)重難點

Contents延時符1、教學(xué)重點：食管癌術(shù)前術(shù)后護理要點；食管癌臨床表現(xiàn)。2、教學(xué)難點：食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因；食管癌的病理分型。3、技能目標(biāo)：運用護理程序?qū)κ彻馨┎∪藢嵤┱w護理。延時符案例導(dǎo)入李先生，60歲，因進行性吞咽困難2個月入院。病人2個月前自覺進食后哽噎感，尤進食粗硬食物明顯，飲水后緩解，病人逐漸消瘦。請問：1.該病人可能發(fā)生了什么情況？2.為了明確診斷，需進一步作哪些輔助檢查？3.如何護理呢？延時符第四節(jié)食管癌病人的護理概要食管癌：發(fā)生在食管黏膜上皮組織的惡性腫瘤我國常見的惡性腫瘤在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌多見于40歲以上男多于女5頸段胸段上段中段下段腹段第四節(jié)食管癌病人的護理解剖生理食管分頸、胸、腹三段胸段又分為上、中、下三段胸中段是食管癌的好發(fā)部位常見的是鱗狀上皮癌，其次是腺癌。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理食管的解剖生理食管由黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層構(gòu)成食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一食管的血液供應(yīng)不豐富，特別是主動脈弓以上的部位血液供應(yīng)差，因此食管手術(shù)后愈后能力差延時符第四節(jié)食管癌病人的護理病理和分型髓質(zhì)型：最多見，管壁增厚，向腔內(nèi)、外擴展，惡性程度高。蕈傘型：向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。正常食道黏膜髓質(zhì)型蕈傘型延時符第四節(jié)食管癌病人的護理病理和分型縮窄型：也叫硬化型，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。潰瘍型：黏膜呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍型縮窄型延時符第四節(jié)食管癌病人的護理病理和分型轉(zhuǎn)移途徑：直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移：最主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，主要轉(zhuǎn)移肺、肝、腎。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理病因：化學(xué)因素：亞硝胺公認的化學(xué)致癌物，各種霉變食物產(chǎn)生致癌物質(zhì)。生物因素：真菌

能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽。營養(yǎng)因素：缺乏維生素A、B2、C及動物蛋白，缺乏鉬、鐵、鋅、氟等微量元素飲食與衛(wèi)生習(xí)慣：吸煙、酗酒，飲食過硬、過熱、過快其他因素：遺傳因素、食管慢性炎癥等延時符第四節(jié)食管癌病人的護理臨床表現(xiàn)

早期：無明顯癥狀，“三感一痛”三感：不適感（咽下哽噎感、食物通過停滯感、食管內(nèi)異物感）一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛延時符第四節(jié)食管癌病人的護理臨床表現(xiàn)

中晚期：典型表現(xiàn)為進行性吞咽困難干硬食物困難→軟食困難→半流質(zhì)、流質(zhì)困難→滴水不入其他：體重減輕、惡病質(zhì)、消瘦、貧血、乏力、脫水、營養(yǎng)不良延時符第四節(jié)食管癌病人的護理臨床表現(xiàn)

侵犯癥狀喉返神經(jīng)→聲音嘶啞氣管→食管-氣管瘺主動脈→潰爛破裂→大出血頸交感神經(jīng)→Horner綜合征食管外組織→持續(xù)胸、背部痛（晚期）轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大、肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥延時符第四節(jié)食管癌病人的護理輔助檢查食管吞鋇造影檢查：食管中斷現(xiàn)象→食管明顯不規(guī)則狹窄食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查：普查篩選首選檢查，早期陽性率可達90-95%纖維食管鏡檢查：確診首選食管纖維內(nèi)鏡鉗取活組織作病理學(xué)檢查在內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)的同時，又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁各層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像。

CTMR延時符第四節(jié)食管癌病人的護理治療評估治療要點以手術(shù)為主，

輔以放療、化療等綜合治療。主要治療方法有內(nèi)鏡治療、手術(shù)、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療等。(1)內(nèi)鏡治療:食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年生存率可達86%—100%。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理治療評估（2）手術(shù)治療:是治療食管癌首選方法。若全身情況和心肺功能良好、無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象，可考慮手術(shù)治療。對較大鱗癌而全身情況良好的病人，術(shù)前可先做放療，待瘤體縮小后再手術(shù)。常用的手術(shù)方式有非開胸及開胸食管癌切除術(shù)兩類。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理治療評估（2）手術(shù)治療:食管癌切除后常用胃、結(jié)腸做重建食管。對晚期食管癌可胃或空腸造口術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管分流術(shù)等姑息手術(shù)。胃代食管術(shù)延時符第四節(jié)食管癌病人的護理治療評估橫結(jié)腸代食管術(shù)胃造瘺術(shù)延時符第四節(jié)食管癌病人的護理治療評估(3)放射治療:術(shù)前放療后宜2~3周再做手術(shù);術(shù)后宜3~6周后開始放療。

(4)化學(xué)治療:食管癌對化療藥物敏感性差，宜與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。

(5)其他免疫治療及中藥治療等亦有一-定療效。

【食管支架】延時符第四節(jié)食管癌病人的護理社會心理狀況焦慮、懷疑、否認、憤怒、恐懼、悲觀、絕望延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體液不足與攝入不足有關(guān)焦慮與對癌癥恐懼及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、乳糜胸、肺炎等延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理(1)營養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡:術(shù)前注意營養(yǎng)素的攝入。①能進食者，鼓勵進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食:②若病人僅能進食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理(2)術(shù)前準(zhǔn)備

1)呼吸道準(zhǔn)備:術(shù)前2周戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸。

2)胃腸道準(zhǔn)備:①術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食;②術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗生素溶液:③對進食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃;④擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前3~5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霍素等:術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理2.術(shù)后護理

(1)監(jiān)測生命體征:術(shù)后早期嚴(yán)密監(jiān)測病人的心率、血壓以及呼吸頻率、節(jié)律等生命體征的變化:生命體征平穩(wěn)后改為每30分鐘至1小時測量1次。(2)飲食護理:①術(shù)后早期禁飲禁食3~4日，并持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充營養(yǎng):延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理2.術(shù)后護理：(2)飲食護理:②停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術(shù)后5~6日可進全清流質(zhì)，然后逐漸過渡到流質(zhì)—半流一軟食，術(shù)后3周病人可進普食，但應(yīng)注意少食多餐，細嚼慢咽，進食不宜過多、過快。避免進食生、冷、硬食物(包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的魚肉類、花生、豆類等)，以防后期吻合口痿;延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理2.術(shù)后護理(2)飲食護理:③食管癌、賁門癌切除術(shù)后，常出現(xiàn)反酸、嘔吐等癥狀，囑病人進食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭拾高;④食管-胃吻合術(shù)后病人，可出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，囑病人少食多餐1~2個月后，癥狀多可緩解。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理2.術(shù)后護理(3)呼吸道護理:食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。應(yīng)做好以下護理措施:①密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆;②氣管插管者，及時吸痰，保持呼吸道通暢;③術(shù)后第1日每1~2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹:④痰多、咳痰無力的病人早期給予吸痰。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理2.術(shù)后護理(4)胃腸道護理

1)胃腸減壓的護理:①術(shù)后3~4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出;②嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)及量并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6~12小時可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理:延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（一）手術(shù)前護理2.術(shù)后護理(4)胃腸道護理

1)胃腸減壓的護理:③經(jīng)常擠壓胃管，避免管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免胃擴張使吻合口張力增加而并發(fā)吻合口瘺;④胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施2.術(shù)后護理(4)胃腸道護理2)結(jié)腸代食管(食管重建)術(shù)后護理:①保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢:②注意觀察腹部體征，了解有無發(fā)生吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血或感染等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師:③若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，需立即通知醫(yī)師并配合搶救;延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施2.術(shù)后護理(4)胃腸道護理2)結(jié)腸代食管(食管重建)術(shù)后護理:④結(jié)腸代食管后，因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，半年后癥狀可緩解。

（二）手術(shù)后護理延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（二）手術(shù)后護理2.術(shù)后護理(4)胃腸道護理3)胃造瘺術(shù)后的護理:①觀察造瘺管周圍有無滲液或胃液漏出，在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發(fā)生皮炎;②妥善固定胃造瘺管，防止脫出或阻塞。

延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（二）手術(shù)后護理2.術(shù)后護理(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護理

1)出血:觀察并記錄引流液的性狀、量。若引流量持續(xù)2小時都超過200ml,伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血，及時報告醫(yī)師，并做好再次開胸的準(zhǔn)備。

延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（二）手術(shù)后護理2.術(shù)后護理(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護理

2)吻合口瘺:吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5~10日，病死率高達50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有:①食管的解剖特點②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血:③吻合口張力太大;④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。應(yīng)積極預(yù)防。

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2)吻合口瘺:

術(shù)后應(yīng)密切觀察病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、甚至休

克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)上述癥狀，

立即通知醫(yī)師并配合處理。

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2)吻合口瘺:

包括:①囑病人立即禁食:②協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理:③遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持:④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療:⑤需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備。

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3)乳糜胸:食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致，多發(fā)生在術(shù)后2~10日，少數(shù)病人可在2~3周后出現(xiàn)。乳糜液大量積聚在胸腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降，若不及時處理，病人可在短時期內(nèi)因乳糜液中水、脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)的丟失而引起全身消耗、衰竭而死亡，故須積極預(yù)防和及時處理。

延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（二）手術(shù)后護理2.術(shù)后護理(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護理

3)乳糜胸:護理措施包括:①加強病情觀察:②協(xié)助處理:若診斷明確，迅速放置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹:③給予腸外營養(yǎng)支持。

延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（二）手術(shù)后護理3、心理護理加強與病人及家屬的溝通，向其詳細說明各種治療護理的意義、

配合要點與注意事項。營造安靜舒適的環(huán)境，

保證充足睡眠。讓病人有充分的心理準(zhǔn)備，減輕焦慮或恐懼。延時符第四節(jié)食管癌病人的護理護理措施（二）手