張麗華-東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院-消化道上皮內(nèi)瘤變和病理診斷

胃腸道癌前病變和早期癌的

病理診斷和ESD標(biāo)本的處理原則東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院病理科張麗華東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院簡(jiǎn)介位于江蘇省南京市丁家橋87號(hào)前身為中央大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院曾用名：第五軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，解放軍84醫(yī)院及南京鐵道醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教育部直屬“985”、“211”工程重點(diǎn)建設(shè)的大學(xué)（東南大學(xué)）附屬醫(yī)院江蘇省首批綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院編制床位2499張重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)為全國(guó)重點(diǎn)專(zhuān)科2015年最佳醫(yī)院排名第53名主要內(nèi)容消化道早癌的相關(guān)概念和定義消化道早癌的病理學(xué)改變和診斷中的問(wèn)題ESD標(biāo)本的處理原則主要內(nèi)容消化道早癌的相關(guān)概念和定義消化道早癌的病理學(xué)改變和診斷中的問(wèn)題ESD標(biāo)本的處理原則上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）

≠or＝異型增生（dysplasia）

上皮浸潤(rùn)前的腫瘤性改變結(jié)構(gòu)和細(xì)胞兩方面的異常細(xì)胞增殖活性和細(xì)胞分化的異?；蚩寺⌒愿淖儯⒂邪l(fā)展為浸潤(rùn)性癌的可能上皮內(nèi)瘤變強(qiáng)調(diào)病變的腫瘤性質(zhì)，分為低度和高度兩級(jí)上皮內(nèi)瘤變：形態(tài)學(xué)異常不一定具有的腫瘤性質(zhì)，可以是反應(yīng)或再生性改變，或腫瘤性分為輕、中、重三級(jí)與上皮內(nèi)瘤變?yōu)橥x詞，但又有不同異型增生：異型增生發(fā)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)食道(cancer,1994,74:1686）胃（seminDiagnpathol,200219:20)基底細(xì)胞增生2.1輕度異型增生2.2<10%中度異型增生15.814%重度異型增生72.6>70%原位癌62.5上皮內(nèi)瘤變與異型增生

輕度異型增生低度上皮內(nèi)瘤變中度異型增生重度異型增生高度上皮內(nèi)瘤變

原位癌

異型增生（dysplasia）≠

不典型增生（atypia）異型增生（dysplasia）≠

不典型增生（atypia）不典型增生（atypia）：不完全等同于異型增生或上皮內(nèi)瘤變，主要指反應(yīng)性或修復(fù)性改變。異型增生（dysplasia）：與上皮內(nèi)瘤變?yōu)橥x詞，以組織學(xué)改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，包括細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的異型。不典型增生（atypia）炎癥再生

消化道早期癌的定義淺表性食管癌新定義：腫瘤僅限于粘膜層或粘膜下層，不管有無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移舊定義：腫瘤浸潤(rùn)未超過(guò)粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固有層浸潤(rùn)5%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移粘膜下層浸潤(rùn)35％發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率約70％早期胃癌一種無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而限于粘膜或粘膜下層的癌。黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0％～7％黏膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8％～25％預(yù)后良好：黏膜內(nèi)癌，5年生存率100％；黏膜下浸潤(rùn)癌，5年生存率80％～90％結(jié)直腸癌

定義：一種結(jié)腸或直腸的惡性上皮性腫瘤。在這一部位，只有腫瘤通過(guò)粘膜肌層穿透到粘膜下層時(shí)才能視為惡性。位于粘膜下層以上者視為高度上皮內(nèi)瘤變。WHO對(duì)結(jié)直腸癌診斷的觀點(diǎn)必須有粘膜下層的浸潤(rùn)才能診斷僅限于上皮或固有層的癌無(wú)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)原位腺癌＝高度上皮內(nèi)瘤變粘膜內(nèi)癌＝粘膜內(nèi)瘤變活檢組織診斷存在困難主要內(nèi)容消化道早癌的相關(guān)概念和定義消化道早癌的病理學(xué)改變和診斷中的問(wèn)題ESD標(biāo)本的處理原則異型增生/上皮內(nèi)瘤變/癌的形態(tài)改變結(jié)構(gòu)的改變：腺體形態(tài)不規(guī)則，出芽，分支，背靠背，篩孔，乳頭，腔內(nèi)壞死，細(xì)胞凋亡增加，缺乏表層的成熟現(xiàn)象細(xì)胞的改變：核增大，擁擠，排列呈復(fù)層，核染色深，質(zhì)塊狀，核仁明顯，病理性核分裂像根據(jù)異型程度分級(jí),存在主觀性西方：主要依據(jù)有無(wú)浸潤(rùn)，具有粘膜固有層（食道和胃）或粘膜下層浸潤(rùn)（結(jié)腸和直腸）日本：主要依據(jù)細(xì)胞核和結(jié)構(gòu)的改變，無(wú)固有層的浸潤(rùn)僅有上皮細(xì)胞的異常診斷標(biāo)準(zhǔn)不同

中國(guó)：與美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)相似，但內(nèi)鏡的發(fā)展，尤其ESD的開(kāi)展，更多參考了日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本與西方病理學(xué)家對(duì)早期癌診斷的差異：

歐美和日本胃癌活檢組織分類(lèi)

Vienna（WHO）分類(lèi)日本分類(lèi)第0組：活檢組織不符合診斷要求無(wú)新生物/異型增生第1組：正常或無(wú)腫瘤性病變不確定性新生物/異型增生第2組：腫瘤或非腫瘤診斷困難非浸潤(rùn)性低度上皮內(nèi)瘤變

第3組：腺瘤非浸潤(rùn)性高度上皮內(nèi)瘤變第4組：腫瘤性病變，疑癌浸潤(rùn)性癌

：浸潤(rùn)性癌第5組：癌

Vienna（日本）分類(lèi)與臨床處理的原則

分類(lèi)處理原則無(wú)新生物/異型增生（1組）不隨訪(fǎng)不確定性新生物/異型增生（2組）隨訪(fǎng)非浸潤(rùn)性低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

（3組）隨訪(fǎng)或局部處理非浸潤(rùn)性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（4組）局部處理（粘膜切除或腹腔鏡局部切除）浸潤(rùn)性癌

（5組）手術(shù)切除存在的問(wèn)題

診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷術(shù)語(yǔ)的不同良性病變出現(xiàn)類(lèi)似惡性的改變主觀差異男，65歲，胃竇，臨床印象:胃炎病理診斷：1、慢性活動(dòng)性胃炎伴腸長(zhǎng)皮化生，HP（＋）2、局灶低度上皮內(nèi)瘤變（舊：輕度異型增生；日本：腺瘤）女，56歲，賁門(mén)，臨床印象：炎癥。

病理診斷：高度上皮內(nèi)瘤變（舊：中度-重異型增生：日本：高分化腺癌）男，67歲，內(nèi)鏡示局部胃黏膜糜爛

病理診斷：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（舊：原位癌；日本：腺癌）

女，70歲，內(nèi)鏡直腸占位。病理診斷：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（舊：原位腺癌：日本：黏膜內(nèi)癌）。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變VS腺瘤

管狀腺癌VS高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變無(wú)法診斷或需要與非腫瘤性病變鑒別活檢組織不符合診斷要求（日本的第0組）病變成分太少，診斷依據(jù)不足組織的擠壓損傷或組織處理不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不清嚴(yán)重的炎癥，糜爛或潰瘍組織再生或修復(fù)病理診斷：不典型增生，建議臨床治療后復(fù)查?；蚪M織結(jié)構(gòu)不清或太少，無(wú)法診斷。炎癥反應(yīng)性改變VS腫瘤性病變擠壓損傷感染缺血放射線(xiàn)主要內(nèi)容消化道早癌的相關(guān)概念和定義消化道早癌的病理學(xué)改變和診斷中的問(wèn)題ESD標(biāo)本的處理原則ESD標(biāo)本的病理學(xué)檢查大體觀察：識(shí)別標(biāo)本的近心端和遠(yuǎn)心端腫瘤的位置病變的大小病變大體表現(xiàn)切緣是否存在粘膜下浸潤(rùn)或潰瘍疤痕大體攝像：

取材前：記錄病變黏膜與周?chē)ｐつさ奈恢藐P(guān)系取材后：標(biāo)記不同區(qū)域病變黏膜的病變、病變的嚴(yán)重程度及空間位置關(guān)系取材

大體見(jiàn)病變距切緣較近（可能切緣為陽(yáng)性）：從距病灶最近切緣的旁側(cè)１mm開(kāi)始下刀，按２mm距離平行切割，全部取材大體檢查病變距切緣遠(yuǎn)（切緣陰性）：平行于標(biāo)本的短軸間隔２mm平行切割，全部取材如果組織太長(zhǎng)，可適當(dāng)切斷，但斷開(kāi)的位置最好不包含病變，同時(shí)最好放在一個(gè)包埋盒內(nèi)；包埋盒切片時(shí)應(yīng)按照同一方向進(jìn)行組織學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)容

病變大小組織學(xué)類(lèi)型

病變深度

脈管侵犯

潰瘍疤痕

外科切緣組織學(xué)類(lèi)型：

評(píng)價(jià)腺癌的類(lèi)型，是否存在未分化腺癌成分（未分化型癌的存在，增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)）如果病變具有粘膜下層的浸潤(rùn)，應(yīng)報(bào)告粘膜下層浸潤(rùn)癌的組織類(lèi)型（粘膜下未分化腺癌的存在可能需要進(jìn)一步處理）病變深度早期胃癌浸潤(rùn)深度分類(lèi)：黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma，MC)：M1：上皮內(nèi)癌和／或黏膜內(nèi)癌（浸潤(rùn)固有膜表層）M2：癌組織浸潤(rùn)固有膜中層M3：癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層黏膜下癌(SMcarcinoma，SMC)SMl：癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3SM2：癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3SM3：癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3病變深度

pT1b（粘膜下浸潤(rùn)性癌）：分兩種類(lèi)型

pT1b1：腫瘤浸潤(rùn)深度小于0.5mmpT1b2：腫瘤浸潤(rùn)深度大于0.5mmpT1b2的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

病變深度的測(cè)量方法：

從粘膜肌層最下端開(kāi)始測(cè)量如果粘膜肌層模糊不清，可應(yīng)用免疫組化標(biāo)記確定粘膜肌層的位置如果垂直切緣陽(yáng)性，應(yīng)報(bào)告：至少為pT1b2/SM2:從粘膜肌層測(cè)量深度為1.2mm結(jié)腸和直腸ESD切除的病理學(xué)評(píng)價(jià)重點(diǎn)評(píng)價(jià)：粘膜下層浸潤(rùn)

出芽（budding/sprouting）的分級(jí).粘膜下層浸潤(rùn)

浸潤(rùn)深度測(cè)量，粘膜肌最下緣開(kāi)始測(cè)量粘膜肌不清：腫瘤的最表面至最深浸潤(rùn)的距離息肉樣病變：以息肉頭部和頸部之間為基線(xiàn)，測(cè)量基線(xiàn)與最深浸潤(rùn)的距離腫瘤出芽（budding/sprouting)

Budding/sprouting的定義：位于腫瘤浸潤(rùn)的前沿，少于5個(gè)腫瘤細(xì)胞組成的細(xì)胞簇

分級(jí)：×200倍下，記錄熱點(diǎn)區(qū)域Grade1：0-4clustersGrade2：5-9clustersGrade3：10ormoreclustersGrade2andGrade3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加

息肉切除大體檢查：息肉的切緣，有無(wú)蒂部，蒂部的直徑組織病理學(xué)評(píng)估，息肉蒂部和切緣基線(xiàn)以上的浸潤(rùn)為頭部浸潤(rùn)基線(xiàn)以下的浸潤(rùn)為蒂部浸潤(rùn)內(nèi)鏡下切除有蒂型息肉可接受的黏膜下層的安全浸潤(rùn)深度，頭浸潤(rùn)可＞1000um；蒂浸潤(rùn)應(yīng)＜１000

μｍ。食管ESD切除的病理學(xué)評(píng)價(jià)

超過(guò)粘膜固有層浸潤(rùn)時(shí)，記錄浸潤(rùn)的方式：

廣泛性浸潤(rùn)

局限性浸潤(rùn)脈管浸潤(rùn)

應(yīng)用免疫組化和特殊染色的方法評(píng)價(jià)：潰瘍疤痕需要鑒別潰瘍疤痕和活檢疤痕（有無(wú)潰瘍/潰瘍疤痕與治療有關(guān)）

手術(shù)切緣水平切緣：陰性切緣：第一切面和最后一個(gè)切面陰性；所有其他切面的兩側(cè)陰性記錄切緣距腫瘤的距離陽(yáng)性切緣：記錄具有陽(yáng)性切緣組織塊的數(shù)量垂直切緣：陰性：所有基底損傷組織處陰性；如果無(wú)損傷的部位具有癌細(xì)胞，可能為假陽(yáng)性，應(yīng)深切陽(yáng)性：記錄距離內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報(bào)告

大體描述：

（“部位”病變ESD標(biāo)本）；送檢組織？cm×？cm×？cm，表面粘膜粗糙（隆起），大?。縞m×？cm×？cm，距切緣最近距離cm。大體和鏡下圖片診斷報(bào)告內(nèi)容：

（“部位”病變ESD標(biāo)本）；胃竇

浸潤(rùn)性高，中，低分化腺癌（腸型，或彌漫型，或混合型），大小cm×cm，彌漫癌成分占%，癌組織浸潤(rùn)粘膜層，粘膜下層，深度（從粘膜肌層下端水平開(kāi)始測(cè)量）？cm，浸潤(rùn)成分為分化型，未（低）分化腺癌；伴高，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，大小cm×cm；見(jiàn)，無(wú)脈管侵犯，標(biāo)本水平切緣陽(yáng)性，陰性（病變距切緣cm）；標(biāo)本垂直切緣陽(yáng)性，陰性（病變距切緣cm）；病變周?chē)刚衬さ母淖?，萎縮，淺表胃炎.51

繪制粘膜病變的譜系圖

依據(jù)前期存留的照片，將不同病變譜系及病變程度用不同顏色標(biāo)記在重新構(gòu)建的黏膜組織圖片上，顯現(xiàn)整個(gè)黏膜組織的病變范圍和程度