《吸入麻醉陳濤》課件

吸入麻醉

成都市第三人民醫(yī)院麻醉科陳濤一、概述吸入麻醉：是指揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經呼吸系統(tǒng)吸入，抑制中樞神經系統(tǒng)而產生全身麻醉的麻醉方法吸入麻醉藥：是指經呼吸道吸入進入人體并產生全身麻醉作用的藥物。一般用于麻醉的維持，也可以用于麻醉的誘導。

二、吸入麻醉藥〔一〕、理化性質與臨床評價1.油/氣分配系數(shù)〔即脂溶性〕：衡量麻醉強度〔效能〕吸入麻醉藥的強度與油/氣分配系數(shù)成正比關系，油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大，MAC那么越小。2.血/氣分配系數(shù)〔溶解度〕血/氣分配系數(shù):麻醉藥分壓在兩相中到達平衡時，單位容積血液中該氣體的溶解值。衡量可控性。血/氣分配系數(shù)越小，麻醉藥在血液內溶解度越低，在肺泡、血液和腦組織中的分壓越容易到達平衡狀態(tài)，因此其誘導和恢復的速度都越快，即可控性越好。通常吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)與油/氣分配系數(shù)成正比，即麻醉強度越大，其可控性越差。3.MAC衡量麻醉效能：MAC是不同麻醉藥的等效價濃度，所以能反映該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強。衡量麻醉深度的指標。影響MAC的因素影響MAC的因素表1-吸入麻醉藥的理化性質N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷油/氣1.4224989853.418.7血/氣0.472.31,911.480.650.42代謝率（%）0.00415-202-50.22-30.02MAC（%）1050.771.671.151,717.25表-2常用麻醉藥的MAC、AD95、及MACawake值MACawake

（0.4MAC）

0.6MAC1.0MACAD95(1.3MAC)2MAC恩氟烷0.671.0081.682.203.36異氟烷0.460.691.151.502.30氧化亞氮4263105136.5210七氟烷0.681.031.712.223.424.肺泡濃度及吸入藥物濃度肺泡濃度(FA)：是指吸入麻醉藥在肺泡內的濃度吸入藥物濃度(FI)：是指從環(huán)路進入呼吸道的藥物濃度。用途衡量麻醉深度：麻醉深度與腦內吸入麻醉藥的分壓相關，當肺泡、血液和腦組織中的吸入麻醉藥分壓到達平衡時，肺泡濃度(FA)那么可反映吸入麻醉藥在腦內的分布情況用途臨床常以FA/FI來比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。FA和FA/FI的上升越快，吸入麻醉藥誘導越快，恢復越快。FA和FA/FI的上升速度取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素〔1〕通氣效應：肺泡通氣量增加，F(xiàn)A升高和FA/FI上升的速度增加。藥物的血/氣分配系數(shù)越大，被血液攝取也越多，通氣量增加對FA/FI升高的影響也越明顯?！?〕濃度效應：吸人藥物濃度(FI)越高，F(xiàn)A上升越快。假設吸入濃度為100%，F(xiàn)A上升非?？?。影響因素〔1〕心排出量(CO)：CO增加，通過肺循環(huán)的血流量也增加，被血液攝取并移走的麻醉藥也增加，結果FA上升減慢。藥物的血/氣分配系數(shù)越大，CO增加引起的血液攝取量也越多，肺泡藥物濃度降低也越明顯。〔2〕血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高，被血液攝取麻醉藥越多，F(xiàn)A和FA/FI上升減慢，麻醉誘導期延長，麻醉恢復也較慢。影響因素〔3〕麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-v)：FA-v越大，肺循環(huán)攝取的藥量越多，即肺血從肺泡帶走的麻醉藥越多。在誘導早期，混合靜脈血中的麻醉藥接近零，F(xiàn)A-v很大，促進了血液對麻醉藥的攝取。隨著麻醉的加深和時間的延長，靜脈血中麻醉藥濃度增加，使FA-v降低，攝取速度減慢，攝取量亦減少，最終到達相對穩(wěn)定狀態(tài)?！捕炒x和毒性

〔三〕、常用吸入麻醉藥的特點表3-吸入麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)的影響

N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷腦血管↑↑↑↑↑↑腦血流↑↑↑↑↑↑顱內壓↑↑↑↑↑↑↑腦電不明顯驚厥性棘波，暴發(fā)性抑制有影響有影響有影響，過深至全身痙攣有影響表-4吸入麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)的影響N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷心肌收縮力↓↓↓↓↓↓↓↓↓心率不明顯↓快（↓）慢（↑）↑不明顯淺（-）深↑外周血管阻力不明顯↓↓↓↓↓↓↓血壓不明顯↓↓↓↓↓↓↓心排量不明顯↓↓↓↓↓↓冠脈血管弱弱弱強（冠脈竊血）弱弱對兒茶酚胺敏感性無↑↑↑無無無肺血管阻力↑↓↓↓↓↓表5-吸入麻醉藥對呼吸系統(tǒng)的影響N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷呼吸道刺激ˉˉˉ有ˉ有氣道分泌物ˉˉˉˉˉˉ氣道平滑肌ˉ舒張舒張舒張舒張舒張呼吸抑制輕度↓或無↓↓↓↓↓輕度↓潮氣量↓↓↓↓↓↓呼吸頻率↓↓↓↓↓↓表6-吸入麻醉藥對其它系統(tǒng)的影響N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷肝臟血液↓↓↓↓↓↓功能ˉ肝損壞很輕ˉˉˉ腎臟血流↓↓↓↓↓↓功能ˉˉ輕ˉ腎毒性ˉ子宮血流↑↑↑↑↑↑收縮力↓↓↓↓↓↓骨骼肌ˉ松弛，惡性高熱可能松弛松弛較強最強表7-吸入麻醉藥的特殊事宜和應用N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷特殊事宜興奮交感；體內封閉腔內壓增加；彌散性缺氧嚴重肝病、用腎上腺者、心功能不全。心肌損害者不用癲癇、顱內壓高、嚴重心、肝、腎病者不用擴阻力血管，增加心率（控制性降壓）復合物A的腎毒性體內生物轉化最少，沸點低，要特殊裝置臨床應用多聯(lián)合應用，誘導、維持誘導、維持誘導、維持維持誘導、維持維持理想的吸入麻醉藥麻醉作用可逆，無蓄積平安范圍廣麻醉作用強，可使用低濃度誘導及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)化學性質穩(wěn)定，與其他藥物接觸不產生毒性物質體內代謝率低，代謝產物無毒性無燃燒爆炸性產生良好的肌肉松弛理想的吸入麻醉藥〔四〕七氟烷1.麻醉性能較強，成人MAC1.7%--2.5%，血/氣分配系數(shù)0.65。誘導蘇醒迅速，麻醉深度易掌握。表8-麻醉加深快而平穩(wěn)表-9七氟烷成人和兒童的MAC

值2.增加腦血流，增加顱內壓。高濃度時引起腦電慢波甚至癲癇樣棘波，過深可致全身痙攣，較恩氟烷弱，臨床上目前尚未觀察到相關不良現(xiàn)象。8.增強肌松藥的作用較強：七氟烷>恩氟烷>異氟烷>氟烷9.七氟烷經鈉石類降解能夠產生被動物實驗證實具有腎毒性的復合物A(Compoud

A)。長時間使用低流量麻醉、枯燥的鈉石灰和高濃度七氟烷便容易產生復合物A。

三七氟烷吸入麻醉的臨床操作〔一〕吸入麻醉藥和儀器的準備2.氧氣：

〔1〕麻醉機的氧氣氣源可以是鋼瓶氣或管道氣。鋼瓶氣通過減壓表連接到麻醉機，壓力在或者〔3～5kg〕/cm2?！?〕標準接頭，防止按錯氣源?！?〕麻醉前就檢查是否已正確連接。3.二氧化碳吸收劑

〔1〕如果CO2吸收劑有積水，要小心放出積水，因為NaOH具有腐蝕性?！?〕定期更換：完全變色或者是吸入氣體中CO2分壓超過4～6mmHg時。更換后要重新檢查回路系統(tǒng)密封性。〔3〕復合物A：長時間使用低流量麻醉、枯燥的鈉〔鋇〕石灰、高濃度七氟烷便容易產生復合物A?！?〕CO：在相同的MAC濃度下CO產生的從大到小的順序為：地氟醚>安氟醚>異氟醚>氟烷≈七氟醚4.檢測麻醉機

〔1〕檢查氧氣、空氣的連接〔2〕檢查CO2吸收劑?！?〕檢查吸入麻醉藥的容量?！?〕安裝螺紋管、人工鼻和面罩?！?〕檢查快速充氣閥和單向活瓣的工作狀態(tài)。5.檢測呼吸機

〔1〕連接模擬肺，檢查呼吸機的工作關狀態(tài)。6.檢測廢氣去除系統(tǒng)7.檢測麻醉工作站〔1〕開啟并連接監(jiān)護儀、麻醉工作站和電子麻醉記錄單?！捕称叻槲肼樽淼膶嵤?.誘導〔1〕濃度遞增誘導法〔2〕潮氣量法〔3〕肺活量法〔高濃度快速誘導法〕濃度遞增誘導法潮氣量法〔7〕特別適合不合作的兒童〔8〕潮氣量法誘導速度快，誘導過程平穩(wěn)，較少發(fā)生只嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反響。是七氟烷吸入誘導最常見的方法。肺活量法〔高濃度快速誘導法〕〔5〕適合合作的患者?！?〕如果誘導前呼氣不充分、面罩不密封、吸氣量不能到達“肺活量〞、病人無法屏氣等情況可能失敗〔4〕小兒吸入誘導方法七氟烷很適合小兒誘導多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者。可在小兒吸入誘導意識消失后再開放靜脈。預先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導速度對于不使用肌松藥的小兒吸入誘導，可以在8%七氟烷吸入4分鐘后直接氣管插管。小兒誘導期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。〔5〕誘導本卷須知〔1〕呼吸回路預充可以縮短誘導時間?！?〕聯(lián)合阿片類藥物可以加快誘導速度，但極易發(fā)生呼吸抑制。聯(lián)合阿片類藥物和肌松藥插管更容易，嗆咳、心血管反響更輕?！?〕吸入誘導期間需嚴密監(jiān)測〔4〕應該盡量防止氣體逸出，減少環(huán)境污染〔5〕禁忌：

顱內高壓、“飽胃〞存在胃食管返流和吸入性肺炎的高?；颊?，以及肌病、惡性高熱或惡性高熱高?；颊?。〔6〕存在右向左分流的心臟疾病患者或肺動脈狹窄的患者，吸入誘導時間可能會相應延長?！?〕小兒七氟烷誘導期間可能會出現(xiàn)腦電癲癇樣棘波〔8〕可能誘發(fā)循環(huán)虛脫〔6〕影響誘導時間的因素〔1〕縮短誘導時間的因素使用血氣分配系數(shù)小，組織溶解度低的藥物；提高吸入濃度；提高新鮮氣體流量；增加分鐘通氣量；復合使用氧化亞氮〔30～50%〕聯(lián)合使作靜脈麻醉藥、阿片類藥或麻醉輔助藥〔如右旋美托咪定、咪達唑侖等〕；心輸出量降低。

〔2〕延長誘導時間的因素使用血氣分配系數(shù)高，組織溶解度大的藥物；心輸出量增加；分鐘通氣量降低；新鮮氣體流量〔7〕吸入誘導適應癥小兒全麻誘導困難氣道的評估和處理:氣管受壓,鼾征需放置喉罩，保存自主呼吸的病人無肌松插管

2維持3〕加深麻醉深度提高吸入麻醉藥物濃度和〔或〕提高新鮮氣流量4〕減淺麻醉深度降低蒸發(fā)器開啟濃度和或增加新鮮氣流量〔2〕維持注意事頂1〕吸入麻醉維持期間使用阿片類藥的主要是控制過度的應激反響和協(xié)同吸入麻醉藥物作用效果〔降低MAC值〕

2〕氧流量>1L/min，防止低流量吸入麻醉3〕高濃度吸入麻醉藥可抑制低氧性肺血管收縮反響〔HPV〕，應防止呼氣末吸入麻醉藥的濃度超過1MAC

4〕吸入麻醉藥能夠濃度依賴性的降低軀體誘發(fā)電位的幅度和延長潛伏期〔<0.8MAC〕5〕顱腦順應性降低的患者使用吸入麻醉時需要嚴密觀察。6〕新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產兒需要的吸入濃度相對較低3.恢復〔1〕影響蘇醒速度的因素組織/血分配系數(shù)血/氣分配系數(shù)心排血量腦血流量新鮮氣休流量肺泡通氣量吸入麻醉維持時間?！?〕濃度遞減洗出法〔3〕低流量洗出法

三關于靜脈麻醉和吸入麻醉靜脈麻醉無環(huán)境污染吸入麻醉個體差異較小，根本不代謝平衡麻醉強調聯(lián)合用藥，不僅可以最大限度地表達每類藥物的藥理作用，還可以減少各類藥物的用量及副作用。

靜脈麻醉誘導加吸入麻醉維持是平衡麻醉的代表四吸入麻醉相關不良反響的預防和處理吸入麻醉后躁動〔EA〕惡性高熱〔MH〕〔1〕早期表現(xiàn)：肌肉強直，體溫快速升高〔>40℃，每15分鐘上升1℃〕，呼吸深快，堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期：角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等?！?〕生化變化1〕動脈血氣分析：低氧血癥，PaCO2升高達100mmHg，pH下降〔<7.00)，并迅速成混合型酸