UBE并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別與治療2025

UBE并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別與治療2025單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(Unilateral“percutaneousbiportalendoscopicdecompression”“irrigationendoscopicdiscectomy"“biportalJournal”“JournalofNeurosurgery:Spine"Journal”“SpineDeformity”“WorldNeurosurgery”其中2024年，中國(guó)學(xué)者共發(fā)表UBE英文論文共84篇，韓國(guó)發(fā)文量本文重點(diǎn)從硬膜囊撕裂、脊髓硬膜外血腫等9方面進(jìn)行總結(jié)歸納。硬膜囊撕裂是腰椎手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道UBE手術(shù)中硬膜囊撕裂的發(fā)生率為1.6%-13.2%11-51。硬膜囊撕裂并非嚴(yán)重并發(fā)癥，若能夠得到1.1硬脊膜撕裂的原因和預(yù)防UBE造成硬脊膜撕裂的原因主要為以下幾種：在開(kāi)展UBE技術(shù)前應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)，包括模擬器和動(dòng)物操作訓(xùn)練，2)對(duì)于椎管內(nèi)粘連嚴(yán)重或者黃韌帶、椎間盤(pán)鈣化的病例，術(shù)中剝離以3)硬膜囊中央?yún)^(qū)表面存在連接硬脊膜背側(cè)與黃韌帶及椎板的脊膜韌帶，作時(shí)需仔細(xì)分離并切除該韌帶，降低硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)8;4)對(duì)于椎管狹窄嚴(yán)重的病例，因椎管空間狹窄，術(shù)中減壓過(guò)程中易損韌帶，減少操作過(guò)程中對(duì)硬脊膜的侵?jǐn)_9。1.2硬脊膜撕裂的處理等1認(rèn)為若硬脊膜撕裂破口小于4mm,術(shù)中無(wú)需縫合，臥床休息和密切觀察即可；破口長(zhǎng)度在4~12mm之間，使用纖維蛋白密封貼片封閉硬脊膜撕裂，臥床休息和密切觀察；對(duì)于大于12mm的破口，采用纖理，因?yàn)閁BE技術(shù)對(duì)于腰背肌損傷較小，當(dāng)硬脊膜發(fā)生撕裂時(shí)，腰背硬膜外血腫(postoperativesUBE手術(shù)另外一常見(jiàn)并發(fā)癥，大部分的PSEH為無(wú)癥狀性血腫，僅1.1%表現(xiàn)出臨床癥狀11,通常在術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀。嚴(yán)重的PSEH癥狀。2.1硬膜外血腫發(fā)生的原因和預(yù)防：UBE術(shù)后發(fā)生肌力下降時(shí)，此時(shí)往往需考慮是否存在硬膜外血腫，術(shù)后MRI檢查大多可以發(fā)現(xiàn)硬膜外PSEH的發(fā)生率明顯高于使用重力系統(tǒng)組，因此UBE術(shù)中推薦使用重力灌注系統(tǒng)12l。其次，骨面止血不充分，也可導(dǎo)致PSEH,因此術(shù)中對(duì)于骨面滲血需使用骨蠟充分止血，有研究報(bào)道UBE手術(shù)結(jié)束時(shí)使用含有凝血酶的止血?jiǎng)﹣?lái)降低PSEH的發(fā)生，術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)未使用止血?jiǎng)┙M癥狀性PESH為9.5%,而使用止血?jiǎng)┙M為4.6%,因此UBE術(shù)中充分易致PSEH,因此術(shù)中需充分止血，手術(shù)結(jié)束前行閉水實(shí)驗(yàn)觀察有2.2硬膜外血腫的處理對(duì)于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的PSEH,無(wú)需特殊處理，通常在術(shù)后3周內(nèi)消退，術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)檢查時(shí)血腫消失。輕度的PSEH不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)惡化，常需要二次手術(shù)清除血腫。Kim等10認(rèn)為對(duì)于硬膜外血腫壓迫脊髓大于椎管矢狀徑的50%且具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，建議手術(shù)清除血腫，解12小時(shí)內(nèi)或者神經(jīng)損傷達(dá)到最大程度后的6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，神術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。有學(xué)者嘗試使用UBE技術(shù)清除PSEH,該技術(shù)創(chuàng)圖3a:MRI顯示L3/4水平的硬膜外血腫；b:3周后MRI顯示血腫基本消退。3.神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷在UBE手術(shù)中發(fā)生率較低171,臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)根性癥神經(jīng)損傷通常是由手術(shù)器械刺激、術(shù)中操作不當(dāng)以及射頻造成的熱損傷引起的18。因此術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免器械刺激神經(jīng)，術(shù)中需準(zhǔn)確判斷神經(jīng)根位置，術(shù)中需保持術(shù)野清晰，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，徹底減壓，進(jìn)入椎管后降低射頻刀頭的功率以及使用低功率的雙極射頻，必要時(shí)置入腦棉保護(hù)神經(jīng)根。術(shù)中確認(rèn)椎弓根內(nèi)壁以明確走行根位置，置入椎間融合器前需充分切除關(guān)節(jié)突以預(yù)留充足的空間。初學(xué)者在開(kāi)展UBE手術(shù)前應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)，包括模擬器和動(dòng)物操作訓(xùn)練，以提高鏡下的空間感和方向感。若出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，密切觀察病情變化，給予營(yíng)養(yǎng)神4.類(lèi)脊髓高壓癥類(lèi)脊髓高壓癥是微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中由于持續(xù)的水流灌注引起顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起頭頸部疼痛、僵硬、煩躁、心悸、血壓升高、驚厥、肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等一系列神經(jīng)功能障礙的綜合征，由于UBE手術(shù)多在全身麻醉下進(jìn)行，因此類(lèi)脊髓高壓癥多發(fā)生于UBE術(shù)后。4.1類(lèi)脊髓高壓癥發(fā)生的原因和預(yù)防大量灌洗液進(jìn)入硬脊膜外間隙，壓迫硬脊膜，將脊髓腦脊液擠向顱內(nèi)，顱內(nèi)壓增高是類(lèi)脊髓高壓癥的主要原因。其發(fā)生與以下因素有關(guān)：1)灌注時(shí)間和速度。灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、速度過(guò)快是類(lèi)脊髓高壓癥的重要危險(xiǎn)因素。灌洗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者過(guò)快均能造成顱內(nèi)亞增高，因此提高手術(shù)操作的熟練度以縮短手術(shù)時(shí)間，在保持手術(shù)視野清晰的前提下，盡可能降低灌注壓力和速度；2)灌注液蓄積。灌注液流出不暢導(dǎo)致蓄積，大量灌注液充滿(mǎn)硬脊膜外間隙，易引起類(lèi)脊髓高壓癥，有報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)灌洗液流出不暢會(huì)導(dǎo)致硬切開(kāi)深筋膜或使用半套管，以促進(jìn)灌注液流出，同時(shí)避免通過(guò)堵塞出水口來(lái)控制出血；3)硬脊膜撕裂。類(lèi)脊髓高血壓常繼發(fā)于術(shù)中硬脊膜撕裂，考慮由于灌4.2類(lèi)脊髓高壓癥的處理本原則，給予吸氧、保暖、降顱壓以及鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，大多能在報(bào)道107例患者術(shù)后發(fā)生1例感染(0.93%),Xu等22l報(bào)道65例患者術(shù)后發(fā)生1例感染(1.5%),Olson等23報(bào)道84例患者術(shù)后發(fā)生1例感染(1.2%),Wang等24]報(bào)道235例患者術(shù)后發(fā)生1例感染 (0.43%),Kim等[10報(bào)道797例患者術(shù)后發(fā)生感染1例(0.01%),并使用UBE再次清創(chuàng)引流后切口愈合。術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括住院期間靜脈使用抗生素3周，出院后口服抗生素3周。圖4a:增強(qiáng)MRI顯示呈現(xiàn)高信號(hào)的感染灶；b:鏡下視野顯示椎管內(nèi)6.減壓不充分減壓不充分表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的殘留痛，是脊柱內(nèi)鏡術(shù)后預(yù)后不良的減壓不充分發(fā)生的原因可總結(jié)如下：1)椎板開(kāi)窗范圍小以及術(shù)者早期經(jīng)驗(yàn)不足11;2)鈣化的椎間盤(pán)若占據(jù)椎管內(nèi)過(guò)多的空間，術(shù)中摘除不充分可導(dǎo)致減壓不充分；3)術(shù)中出血等導(dǎo)致的視野模糊導(dǎo)致減壓不充分251;4)術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估不足，對(duì)減壓范圍評(píng)估不充分。因此，術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查，評(píng)估狹窄和突出的位置，制定合理的減壓范圍，下降[101。6.2減壓不充分的處理數(shù)可緩解。少數(shù)保守治療無(wú)效或者癥狀嚴(yán)重者，需接受二次手術(shù)治療。UBE術(shù)后臨床效果不滿(mǎn)意常常是因?yàn)橥怀銮谐粡氐谆蛘咴缙趶?fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，UBE術(shù)后隨訪一年內(nèi)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)發(fā)生率為2.3%-2.7%[10,171,且早期手術(shù)病例(前50例)和后期手術(shù)病例的復(fù)發(fā)突出復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括年齡大(≥50歲)、肥胖(BMI≥25)、上位腰椎間盤(pán)突出、中央型腰椎間盤(pán)突出、病程長(zhǎng)、椎間盤(pán)退變程度高、發(fā)l26]。Kim等10發(fā)現(xiàn)UBE術(shù)后突出復(fù)發(fā)的大多數(shù)病例(88.89%,8.術(shù)后頭痛(和類(lèi)脊髓高壓癥如何區(qū)分，能否合并)UBE術(shù)后可能會(huì)發(fā)生頭痛不適，臨床上表現(xiàn)為頸部疼痛、頭痛、視力發(fā)現(xiàn)UBE組1例患者出現(xiàn)術(shù)后頸項(xiàng)部疼痛以及雙側(cè)視力模糊，考慮與腹膜后積液在UBE術(shù)后比較少見(jiàn)，Kim等10報(bào)道UBE術(shù)后出現(xiàn)腹膜后積液發(fā)生率為0.5%(4/797),經(jīng)住院密切觀察以及間斷性引流等部膨隆