2025年度工傷事故賠償協(xié)議書編制指南與實(shí)例

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償協(xié)議書編制指南與實(shí)例本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：2025年度工傷事故賠償協(xié)議書甲方（用人單位）：____________________乙方（勞動(dòng)者）：____________________鑒于甲方系依法成立并有效存續(xù)的用人單位，乙方系甲方雇傭的勞動(dòng)者，雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方在履行職務(wù)過程中發(fā)生的工傷事故的賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分。2.事故發(fā)生地點(diǎn)：____________________。3.事故原因：____________________。4.事故經(jīng)過：____________________。5.事故造成的傷害程度：____________________。二、工傷認(rèn)定1.乙方已向相關(guān)部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并已取得工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定結(jié)果為：____________________。2.工傷認(rèn)定結(jié)論認(rèn)定日期：____年____月____日。三、賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)承擔(dān)的賠償項(xiàng)目：（1）醫(yī)療費(fèi)：____元；（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____元；（3）交通費(fèi)：____元；（4）護(hù)理費(fèi)：____元；（5）傷殘補(bǔ)助金：____元；（6）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：____元；（7）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：____元；（8）其他賠償費(fèi)用：____元。2.甲方應(yīng)承擔(dān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)療費(fèi)：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（3）交通費(fèi)：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（4）護(hù)理費(fèi)：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（5）傷殘補(bǔ)助金：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（6）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（7）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；（8）其他賠償費(fèi)用：按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。四、賠償期限及支付方式1.甲方應(yīng)在工傷認(rèn)定結(jié)論作出之日起____個(gè)工作日內(nèi)，支付乙方全部賠償費(fèi)用。2.賠償費(fèi)用支付方式：____（現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等）。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。3.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.工傷鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)乙方工傷情況進(jìn)行鑒定的機(jī)構(gòu)。2.法律服務(wù)機(jī)構(gòu)：提供法律咨詢、代理訴訟等法律服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.評(píng)估機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)乙方工傷事故造成的損失進(jìn)行評(píng)估的機(jī)構(gòu)。4.中介機(jī)構(gòu)：協(xié)助雙方協(xié)商解決賠償事宜的中介服務(wù)提供者。5.其他經(jīng)甲乙雙方同意介入的第三方。二、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行職責(zé)過程中，因故意或重大過失導(dǎo)致賠償金額增加的，其責(zé)任限額為：____元。2.第三方在履行職責(zé)過程中，因一般過失導(dǎo)致賠償金額增加的，其責(zé)任限額為：____元。3.第三方在履行職責(zé)過程中，因不可抗力導(dǎo)致賠償金額增加的，甲方和乙方應(yīng)共同承擔(dān)，不追究第三方責(zé)任。三、第三方責(zé)任劃分1.第三方在履行職責(zé)過程中，因故意或重大過失導(dǎo)致賠償金額增加的，由第三方承擔(dān)全部責(zé)任。2.第三方在履行職責(zé)過程中，因一般過失導(dǎo)致賠償金額增加的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方和乙方按比例分擔(dān)。3.第三方在履行職責(zé)過程中，因不可抗力導(dǎo)致賠償金額增加的，甲方和乙方按比例分擔(dān)，不追究第三方責(zé)任。四、第三方介入程序1.甲方和乙方協(xié)商一致，同意第三方介入工傷事故賠償事宜。2.甲方和乙方共同選定第三方，并簽訂相應(yīng)的委托協(xié)議。3.第三方在接到委托后，應(yīng)及時(shí)履行職責(zé)，協(xié)助甲乙雙方解決賠償事宜。五、第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲方和乙方提供相關(guān)資料，以便其履行職責(zé)。2.第三方有權(quán)根據(jù)職責(zé)要求，對(duì)乙方進(jìn)行必要的調(diào)查和取證。3.第三方有權(quán)根據(jù)職責(zé)要求，對(duì)賠償事宜提出建議和意見。六、第三方義務(wù)1.第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法履行職責(zé)。2.第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。3.第三方應(yīng)按照委托協(xié)議約定，及時(shí)、高效地履行職責(zé)。七、第三方費(fèi)用1.第三方在履行職責(zé)過程中產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由甲方和乙方按比例分擔(dān)。2.甲方和乙方應(yīng)在委托協(xié)議中明確第三方的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。八、第三方變更與解除1.甲方和乙方有權(quán)在委托協(xié)議簽訂后，經(jīng)協(xié)商一致，變更或解除第三方。2.第三方在履行職責(zé)過程中，如出現(xiàn)重大過失或違反法律法規(guī)，甲方和乙方有權(quán)解除委托協(xié)議。九、第三方責(zé)任保險(xiǎn)1.第三方應(yīng)購買責(zé)任保險(xiǎn)，以保障其在履行職責(zé)過程中可能發(fā)生的賠償責(zé)任。2.甲方和乙方有權(quán)要求第三方提供責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)證明。十、其他1.本協(xié)議的第三方介入條款，不影響甲方和乙方根據(jù)本協(xié)議約定的權(quán)利和義務(wù)。2.本協(xié)議的第三方介入條款，如與本協(xié)議其他條款有沖突，以本條款為準(zhǔn)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷認(rèn)定結(jié)論書詳細(xì)要求：由相關(guān)部門出具的，確認(rèn)乙方工傷情況的正式文件。說明：此文件是確定賠償金額和范圍的重要依據(jù)。2.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)詳細(xì)要求：包括住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品清單等，證明乙方因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。說明：醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3.交通費(fèi)用單據(jù)詳細(xì)要求：包括交通票據(jù)、行程單等，證明乙方因工傷發(fā)生的交通費(fèi)用。說明：交通費(fèi)用單據(jù)需加蓋交通部門或服務(wù)提供方公章。4.護(hù)理費(fèi)用單據(jù)詳細(xì)要求：包括護(hù)理人員的工資單、護(hù)理服務(wù)合同等，證明乙方因工傷發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用。說明：護(hù)理費(fèi)用單據(jù)需加蓋護(hù)理機(jī)構(gòu)或個(gè)人公章。5.傷殘鑒定報(bào)告詳細(xì)要求：由工傷鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定報(bào)告，包括傷殘等級(jí)、傷殘系數(shù)等。說明：傷殘鑒定報(bào)告是確定傷殘補(bǔ)助金的重要依據(jù)。6.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金申請(qǐng)表詳細(xì)要求：由乙方填寫的申請(qǐng)表，包括個(gè)人基本信息、工傷情況等。說明：申請(qǐng)表需加蓋乙方簽字及甲方公章。7.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)表詳細(xì)要求：由乙方填寫的申請(qǐng)表，包括個(gè)人基本信息、工傷情況等。說明：申請(qǐng)表需加蓋乙方簽字及甲方公章。8.委托協(xié)議詳細(xì)要求：甲方和乙方與第三方簽訂的委托協(xié)議，明確第三方介入的具體事宜。說明：委托協(xié)議需加蓋甲乙雙方及第三方公章。9.費(fèi)用清單詳細(xì)要求：列出第三方介入過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于咨詢費(fèi)、評(píng)估費(fèi)等。說明：費(fèi)用清單需加蓋甲乙雙方公章。10.責(zé)任保險(xiǎn)單詳細(xì)要求：第三方購買的責(zé)任保險(xiǎn)單，證明其具備承擔(dān)賠償責(zé)任的能力。說明：保險(xiǎn)單需加蓋保險(xiǎn)公司公章。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付賠償費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定，在工傷認(rèn)定結(jié)論作出之日起____個(gè)工作日內(nèi)支付賠償費(fèi)用。示例說明：若甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付賠償費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金按每日賠償金額的____%計(jì)算。2.違約行為：乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供完整、真實(shí)的資料。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)在甲方要求提供資料之日起____個(gè)工作日內(nèi)，提供完整、真實(shí)的資料。示例說明：若乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供資料，甲方有權(quán)暫停賠償，直至乙方提供完整資料。3.違約行為：第三方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)在委托協(xié)議約定的期限內(nèi)完成職責(zé)。示例說明：若第三方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成職責(zé)，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于支付違約金。4.違約行為：第三方泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)