喉罩在小兒麻醉中課件

喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用

昆明市第一人民醫(yī)院馬國(guó)良

喉罩在小兒麻醉中喉罩是近年來(lái)小兒全身麻醉的一種通氣方式，并且是困難氣道的一種處理措施之一。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，喉罩已替代某些手術(shù)麻醉的氣管內(nèi)導(dǎo)管，而且有諸多的優(yōu)點(diǎn)。

喉罩在小兒麻醉中（一）喉罩的優(yōu)缺點(diǎn)

1．優(yōu)點(diǎn)

·使用方便、操作迅速、維持呼吸道通暢更容易

·操作無(wú)需喉鏡、與氣管插管相比，初學(xué)人員放置喉罩的難度小、成功率高

·對(duì)不需肌松的手術(shù)患兒，喉罩可取代面罩通氣

·建立人工呼吸道后既可自主呼吸，也可控制呼吸

喉罩在小兒麻醉中·喉罩安置的位置即使不很理想，也能維持呼吸道通暢

·能避免對(duì)聲門(mén)和氣管內(nèi)粘膜的損傷

·患兒在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受喉罩，而且比氣管內(nèi)插管所需的麻醉藥量少

·全麻誘導(dǎo)與拔管期血流動(dòng)力學(xué)較氣管內(nèi)插管與拔管穩(wěn)定

·術(shù)后恢復(fù)期咳嗽減少、咽喉痛發(fā)生率也降低

喉罩在小兒麻醉中2．缺點(diǎn)

·安置不到位，密封效果差

·不能防止反流誤吸

·行大容量通氣易漏氣或胃脹氣

喉罩在小兒麻醉中（二）適應(yīng)證與禁忌證

1．適應(yīng)證

·全麻無(wú)反流誤吸的手術(shù)

·氣管插管困難

·眼科手術(shù)

·對(duì)頸椎不穩(wěn)定患兒，施行氣管插管移動(dòng)頭部有影響

·適用于不需肌內(nèi)松馳的體表、四肢短小手術(shù)全麻

·急診科、ICU、兒科急救復(fù)蘇

喉罩在小兒麻醉中2．禁忌證

·飽食、腹內(nèi)壓過(guò)高，有反流誤吸危險(xiǎn)的患兒

·咽喉部有感染或病理改變

·呼吸道出血

·喉罩位置很難保持固定

喉罩在小兒麻醉中（三）小兒喉罩

喉罩選擇

喉罩型號(hào)患兒體重（kg）氣囊容量（ml）

1＜52-51.55-103-8210-205-102.520-3010-15330-5015-20450-7025-30喉罩在小兒麻醉中（四）喉罩的應(yīng)用

1．術(shù)前準(zhǔn)備

·同全身麻醉，并核實(shí)禁飲、禁食

·備好麻醉設(shè)備及相應(yīng)的藥物

·簽知情同意書(shū)，爭(zhēng)取父母的理解和配合

·確認(rèn)護(hù)士準(zhǔn)備靜脈輸液

喉罩在小兒麻醉中2．麻醉誘導(dǎo)

（1）吸入法

①經(jīng)典法

·適用于能配合或術(shù)前鎮(zhèn)靜的小兒

·連接監(jiān)護(hù)

·先高流量（新鮮氣流5L/min）吸入60%N2O，并逐漸加入七氟烷

·確定麻醉深度后，降低揮發(fā)罐濃度至2-3%維持

·建立靜脈通路

喉罩在小兒麻醉中②高流量高濃度法

·適用于不配合的小兒

·誘導(dǎo)前用4L/minN2O及2L/min氧氣沖洗回路

·堵住環(huán)路口，再用4L/minN2O及2L/min氧氣和8%七氟烷沖洗回路

·將面罩緊扣于小兒面部，一般10-20秒意識(shí)消失

·渡過(guò)興奮期，迅速將七氟烷濃度降至2-3%維持麻醉

喉罩在小兒麻醉中③吸入誘導(dǎo)注意事項(xiàng)

·保持自主呼吸

·避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入七氟烷

·盡快建立靜脈通路

喉罩在小兒麻醉中（2）肌注誘導(dǎo)

·適用極不合作或發(fā)育遲緩的小兒

·誘導(dǎo)藥

氯胺酮4~6mg·kg-1

阿托品0.02mg·kg-1

咪噠唑侖0.1-0.2·mg-1

喉罩在小兒麻醉中（3）靜脈誘導(dǎo)

·適用＞8歲的兒童

·誘導(dǎo)藥

鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚、依托咪酯

鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼

肌松劑：阿曲庫(kù)胺、維庫(kù)溴胺、羅庫(kù)溴胺、琥珀膽堿

喉罩在小兒麻醉中（4）三種誘導(dǎo)方法比較

①吸入誘導(dǎo)

·容易出現(xiàn)咳嗽和喉痙攣

·對(duì)小兒精神創(chuàng)傷大

②肌注誘導(dǎo)

·疼痛、苦鬧

·誘導(dǎo)慢

③靜脈誘導(dǎo)

·簡(jiǎn)單、方便

·起效快，容易出現(xiàn)缺氧，因小兒未預(yù)充氧

喉罩在小兒麻醉中3．一代喉罩置入的方法

（1）幾種方法

·將放氣的喉罩向硬腭直接插入

·也可將充氣或半充氣喉罩插入

·還可將喉罩孔對(duì)準(zhǔn)后方，到達(dá)喉部再旋轉(zhuǎn)180°

喉罩在小兒麻醉中（2）在置喉罩前，先在喉罩前端后面涂抹潤(rùn)滑劑減少阻力

（3）對(duì)未充氣或半充氣喉罩置入后，經(jīng)補(bǔ)充氣后喉罩通氣管會(huì)略向外移，不必再向喉部推入

喉罩在小兒麻醉中（4）連接呼吸回路評(píng)估通氣是否良好，遇通氣不良或阻塞現(xiàn)象，應(yīng)重新放置

（5）確認(rèn)喉罩位置正確后，放入牙墊固定

喉罩在小兒麻醉中4、喉罩置入的管理

·麻醉誘導(dǎo)時(shí)需有一定深度，以防置入喉罩有應(yīng)激反應(yīng)

·置入喉罩后常規(guī)聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察呼吸囊活動(dòng)度、胸部運(yùn)動(dòng)、氣道阻力、PETCO2來(lái)確定喉罩位置和通氣是否良好

·麻醉維持中應(yīng)避免麻醉太淺、頭部移動(dòng)影響通氣

·正壓通氣、氣道壓應(yīng)＜20cmH2O

喉罩在小兒麻醉中5．麻醉維持

（1）常用吸入麻醉藥七氟烷

·誘導(dǎo)迅速、舒適

·調(diào)控精確

·對(duì)心肌抑制輕、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低

·蘇醒快捷

·適用人群廣泛

喉罩在小兒麻醉中（2）靜脈麻醉藥

·鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚

·鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼、芬太尼

·肌松劑：順式阿曲庫(kù)胺、維庫(kù)溴胺

喉罩在小兒麻醉中（3）靜吸復(fù)合麻醉

喉罩在小兒麻醉中6．麻醉恢復(fù)期拔喉罩

（1）標(biāo)準(zhǔn)

·肌力恢復(fù)好、能保證拔喉罩后下呼吸道開(kāi)放

·有規(guī)則的呼吸節(jié)律

·意識(shí)恢復(fù)完全、下呼吸道保護(hù)機(jī)制出現(xiàn)

喉罩在小兒麻醉中（2）蘇醒后拔喉罩

·咳嗽不是小兒麻醉拔喉罩指征

·有目的的活動(dòng)（如伸手夠喉罩）或拔喉罩前睜眼才是拔喉罩的指征

·嬰兒髖部屈曲或面部痛苦的表情提示蘇醒

·特別注意蘇醒期興奮可發(fā)生喉痙攣

·靜注可樂(lè)定2ug·kg-1、右美托咪定0.3ug·kg-1、芬太尼2ug·kg-1可有效防止麻醉后興奮

喉罩在小兒麻醉中（3）深麻醉下拔喉罩

①禁忌癥

·疑有胃內(nèi)容物多

·面罩通氣困難

·氣管插管困難

喉罩在小兒麻醉中②深麻醉下拔喉罩的方法

·逐步減少吸入麻醉藥和肌松藥，建立有規(guī)律的自主呼吸

·自主呼吸規(guī)律的建立后，持續(xù)吸入七氟烷或輸注丙泊酚，防止患兒蘇醒和氣道反射

·吸引口咽分泌物，拔除喉罩、面罩通氣停麻藥

·有些麻醉醫(yī)師主張，喉罩不放氣拔除可帶出口咽分泌物，如果分泌物多可給阿托品處理

·有的主張拔喉罩前使用利多卡因1mg/kg防止喉反射

喉罩在小兒麻醉中③深麻醉下拔喉罩的缺點(diǎn)

·缺乏氣道反射

·分泌物和血液流入喉部導(dǎo)致喉痙攣

④深麻醉下拔喉罩后、麻醉醫(yī)師一直守護(hù)患兒直至完全清醒或送PACU

喉罩在小兒麻醉中7．運(yùn)送

·在運(yùn)送至PACU途中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的顏色和呼吸

·應(yīng)于吸氧

·保持靜脈通暢

·在PACU應(yīng)及早讓患兒與父母見(jiàn)面

喉罩在小兒麻醉中8．應(yīng)用喉罩的并發(fā)癥

（1）誤吸和反流

①原因

·置入喉罩有6-15%患兒食道開(kāi)口處于通氣罩內(nèi)

·喉罩在喉部密閉不完全

·食道下段括約肌的屏障作用降低

·施行正壓通氣過(guò)高

喉罩在小兒麻醉中②預(yù)防措施

·選用合適的喉罩

·良好的肌肉松馳、低通氣罩充氣、降低通氣壓

·壓迫環(huán)甲軟骨

喉罩在小兒麻醉中（2）呼吸道梗阻

①原因

·喉罩位置不當(dāng)

·罩囊返折，會(huì)厭下垂遮蓋聲門(mén)和環(huán)狀軟骨后區(qū)前移

·通氣罩充氣過(guò)度

·溫度升高或N2O彌散使通氣罩容量增加

·通氣罩旋轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、異物、喉痙攣和聲門(mén)閉合等

喉罩在小兒麻醉中②處理

·因喉罩位置不當(dāng)，應(yīng)立即拔出重新插入或改其他通氣方法

·應(yīng)避免通氣罩囊過(guò)度充氣防止漏氣，因過(guò)度充氣將通氣罩從喉部擠出，引起氣道梗阻

·通氣罩內(nèi)最好采用生理水或麻醉混合氣體或利多卡因充填

·麻醉深度不當(dāng)在置入喉罩發(fā)生屏氣，一般不移動(dòng)喉罩20-30秒會(huì)自動(dòng)消除

喉罩在小兒麻醉中（3）氣道損傷和咽喉疼痛

①原因

·喉罩未涂潤(rùn)滑劑或操作不熟練或粗暴，可引起咽后壁或會(huì)厭水腫

·有出血體質(zhì)的患兒可引起聲帶血腫

②處理：預(yù)防＞治療

喉罩在小兒麻醉中（4）喉罩意外脫出

①原因