第十六章病情觀察及危重患者的搶救96講解

第十六章病情觀察及危重患者的搶救

基礎護理教研室目錄contents病情觀察01危重患者的管理及搶救技術02危重病人的護理03教學應掌握的七項內容知識目標：1.能正確解釋病情觀察、嗜睡、昏迷及氧氣吸入的概念。2.能準確說出病情觀察的各項內容。能力目標：能舉例說明病情觀察的各種征象代表的意義。態(tài)度目標:病情觀察過程中認真細致，關心愛護患者。

學習目標第一節(jié)病情觀察

1.病情觀察的主要內容2.常用急救藥品種類及作用3.搶救工作的管理流程

病情觀察的各種征象代表的含義重點難點病情觀察即醫(yī)護人員在診療和護理工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來了解患者的生理、病理變化及心理反應的知覺過程。什么是病情觀察呢？第一節(jié)病情觀察

一、病情觀察的意義第一節(jié)

二、病情觀察的內容和方法一、病情觀察的意義

1.及時、準確地掌握或預見病情變化，為危重患者的搶救贏得時間。

2.及時、準確地觀察病情可為患者的診斷、治療、護理和并發(fā)癥預防提供重要依據。

3.病情觀察是護士了解病人的生理、病理變化及心理反應的知覺過程。

二、病情觀察的內容與方法意識狀態(tài)生命體征瞳孔內容特殊檢查或治療一般情況心理狀態(tài)（一）病情觀察的內容病情觀察內容1一般情況發(fā)育正常時，年齡和體格成長狀態(tài)之間的關系是平衡的。正常成人頭圍為身高的1/7,胸圍為身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。發(fā)育飲食與營養(yǎng)

營養(yǎng)狀態(tài)是根據皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時間內體重的變化來觀察營養(yǎng)狀態(tài)。病情觀察內容1一般情況面容與表情急性病面容甲亢面容二尖瓣面容滿月面容病危面容

體位位主動臥位被動臥位被迫臥位蹣跚步態(tài)（鴨步）醉酒步態(tài)共濟失調步態(tài)慌張步態(tài)剪刀步態(tài)間歇性跛行步態(tài)病情觀察內容1一般情況

觀察皮膚顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如貧血患者皮膚、黏膜蒼白；休克患者常蒼白濕冷皮膚與黏膜睡眠觀察睡眠的深度、時間及睡醒后的反應。睡眠紊亂可出現入睡困難、早醒、睡眠淺、多夢易醒、睡眠過多、夢游等現象病情觀察內容1一般情況嘔吐時應注意觀察發(fā)生的時間、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀。嘔吐物

觀察排泄物的量、次數、顏色、氣味及排泄時伴隨的癥狀，必要時收集標本送檢。

引流液應觀察各種引流液的量、性質的變化以及引流管是否通暢排泄物及引流液生命體征：是衡量機體內在活動狀況的一種客觀指標。當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的改變。病情觀察內容2生命體征病情觀察內容3意識狀態(tài)正常人意識是大腦功能活動的綜合表現。正常人意識清楚。意識障礙定義意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦功能損害時，都可出現意識障礙。根據意識障礙程度分為嗜睡（somnolence）意識模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）昏迷可分為淺昏迷、深昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留

（4）瞳孔的觀察：

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮?。河袡C磷農藥、嗎啡、巴比妥、氯丙嗪中毒

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—雙側瞳孔散大：顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)；一側瞳孔散大固定，表示同側顱內病變致小腦幕切跡疝發(fā)生。2、形狀、邊緣

3、對光反應病情觀察內容4瞳孔對患者心理狀態(tài)的觀察應從患者對健康的理解、對疾病的認識、人際關系、價值觀、處理問題的能力等方面觀察其語言及非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)等是否異常。是否出現記憶力減退、思維混亂、反應遲鈍、語言行為怪異等情況以及焦慮、憂郁、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。病情觀察內容5心理狀態(tài)特殊檢查后的觀察:重點了解注意事項，觀察患者生命體征，認真傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。特殊藥物治療后的觀察：注意觀察藥物的療效、副作用及其毒性反應。特殊技術操作后的觀察：吸氧后要觀察患者的缺氧程度是否改善；吸痰后要觀察其呼吸及缺氧的變化情況等。病情觀察內容6特殊檢查或治療的觀察直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅診詢問思考間接觀察法通過與患者的親屬、朋友、同事及醫(yī)務人員的交流，查閱病歷、檢驗報告、會診報告及其相關資料，獲取與病情相關的信息。借助醫(yī)療儀器檢查獲得有關患者的癥狀和體征。（二）病情觀察的方法

格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale,GCS）GCS是根據患者眼睛、語言以及運動對刺激的不同反應給予評分，從而對患者的意識狀態(tài)進行判斷。GCS計分法按睜眼、語言和運動3種反應共15項檢查，合計被觀察總分為3～15分。判斷是對患者分測三種反應并予以記錄，再將各個反應項目的分值相加，求其總和，即可得到被查患者的意識障礙程度的客觀分數。正常人為15分，8分以下為昏迷，3分者為深度昏迷。知識鏈接子項目狀態(tài)分數睜眼反應自發(fā)性的睜眼反應4聲音刺激有睜眼反應3疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應1語言反應對人物、時間、地點等定向問題清楚的準確5對話混淆不清，不能準確回答有關人物、時間、地點等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對字意難以分辨2任何刺激均無語言反應1運動反應可按指