非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷及治療

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷及治療

定義病理生理危險(xiǎn)分層目錄治療病例分析診斷定義NSTE-ACS是指由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣、及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。定義不穩(wěn)定性心絞痛與NSTEMI其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，但嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并且可以定量檢測(cè)到心肌損傷的生物標(biāo)志物。定義根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物[主要為心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)]測(cè)定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)不穩(wěn)定性心絞痛。定義不穩(wěn)定性心絞痛：

靜息型心絞痛（變異性心絞痛）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛

定義病理生理危險(xiǎn)分層目錄治療病例分析診斷病理生理冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血。

定義病理生理危險(xiǎn)分層目錄治療病例分析診斷一、臨床表現(xiàn)：胸痛典型不典型注意心電圖連續(xù)觀察。服硝酸酯類藥物能緩解不是心絞痛的特異性表現(xiàn)，因?yàn)椴糠制渌虻募毙孕赝磻?yīng)用硝酸酯也有效[6]。心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。

診斷二、體格檢查體格檢查往往沒(méi)有特殊表現(xiàn)。高危患者心肌缺血引起心功能不全時(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時(shí)應(yīng)注意與非心原性胸痛的相關(guān)表現(xiàn)(例如主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鑒別。診斷三、輔助檢查：診斷診斷鑒別診斷定義病理生理危險(xiǎn)分層目錄治療病例分析診斷危險(xiǎn)分層

建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險(xiǎn)分層(Ⅰ，A)。

危險(xiǎn)分層

臨床表現(xiàn)

除臨床統(tǒng)一使用的風(fēng)險(xiǎn)特征如高齡、糖尿病、腎功能不全外，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測(cè)早期預(yù)后。若患者胸痛頻繁，就診時(shí)診斷為心動(dòng)過(guò)速、低血壓、心力衰竭、二尖瓣反流等，提示預(yù)后不良，需要盡快診斷和處理。此外，與體力活動(dòng)誘發(fā)的胸痛相比，靜息性胸痛患者的預(yù)后更差。危險(xiǎn)分層心電圖表現(xiàn)發(fā)病初期，心電圖的表現(xiàn)與患者預(yù)后具有相關(guān)性。且ST段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、幅度與心肌缺血范圍相關(guān)。缺血范圍越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。若患者心電圖表現(xiàn)為ST段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)更高。危險(xiǎn)分層生化指標(biāo)肌鈣蛋白（cTn）升高幅度有助于評(píng)估患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后，就診時(shí)cTn水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。雖然肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnI）診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，但cTnT的預(yù)后價(jià)值更大。

新型生物標(biāo)志物，尤其是B型利鈉肽，可提高對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。高敏C反應(yīng)蛋白>10mg/L的NSTE-ACS患者，即使cTn在正常范圍，也可預(yù)測(cè)患者未來(lái)6個(gè)月至4年的死亡風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層----缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。危險(xiǎn)分層TIMI評(píng)分TIMI評(píng)分。

TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較簡(jiǎn)單，識(shí)別精度不如GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器。住院期間GRACE評(píng)分表

出院至6個(gè)月GRACE評(píng)分表危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層--------------出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CRUSADE評(píng)分主要是評(píng)估接受冠狀動(dòng)脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)ACUITY評(píng)分評(píng)估患者30天時(shí)與CABG相關(guān)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)分層-----CRUSADE評(píng)分

危險(xiǎn)分層

定義病理生理危險(xiǎn)分層目錄治療病例分析診斷即刻緩解缺血預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果死亡或心肌梗死或再梗死治療原則一般治療

抗心肌缺血治療抗凝治療治療調(diào)脂治療血運(yùn)重建治療特殊人群的治療抗血小板聚集治療

ACEI或ARB臥床休息、消除顧慮吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持SPO290%以上心電監(jiān)測(cè)處理引起心肌耗氧增加的疾病一、一般治療新指南增加了對(duì)NSTE-ACS患者一般治療的推薦一般治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)NSTE-ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)該給予輔助氧療IC對(duì)沒(méi)有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射硫酸嗎啡IIbB對(duì)NSTE-ACS患者，住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物（阿司匹林除外），因?yàn)檫@類藥物增加主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)IIIB一般治療-----心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)建議持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，直到明確診斷或排除NSTACSIC酌情將NSTACS患者收入監(jiān)護(hù)病房IC對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)低危的NSTACS患者，心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)或直至PCIIIaC對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危*的NSTACS患者，心電監(jiān)測(cè)＞24小時(shí)IIaC惡性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血運(yùn)重建治療以及使用抗栓藥物和β受體阻滯劑，可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率（＜3%），而多數(shù)心律失常事件發(fā)生在癥狀發(fā)作12h之內(nèi)。*心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危包括以下情況：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、再灌注治療失敗以及合并介入治療并發(fā)癥二、抗心肌缺血治療NSTE-ACS患者來(lái)說(shuō)，服用抗心肌缺血藥物可以擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加心肌供氧量；適度減慢心率及收縮壓，從而降低心肌耗氧量。

抗缺血藥物推薦硝酸酯類推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（I，C）β受體阻滯劑存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者，如無(wú)禁忌證，推薦早期應(yīng)用（24h內(nèi)）β受體阻滯劑（I，B），并建議繼續(xù)長(zhǎng)期使用，爭(zhēng)取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55-60次/min，除非患者心功能處于Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上（I，B）鈣通道阻滯劑持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作，并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，二氫吡啶類CCB應(yīng)作為初始治療，但除外臨床有嚴(yán)重左室功能障礙，心原性休克高，PR間期＞0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者（I，B）在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB

（I，C）可疑或證實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑（IIa，B）在無(wú)β受體阻滯劑治療時(shí)，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（III，B）尼可地爾推薦用于對(duì)硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（I，C）ACEI所有LVEF<40%的患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)開(kāi)始并長(zhǎng)期持續(xù)使用ACEI（I，A）ACEI不耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用ARB（I，A）心肌梗死后正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無(wú)明顯腎功能不全（男性血肌酐>212.5μmmol/L或女性血肌酐>170μmmol/L）或高鉀血癥（K+>5.0mmol/L），推薦使用醛固酮受體拮抗劑（I，A）二、抗心肌缺血治療二、抗心肌缺血治療三、抗血小板治療封閉血小板膜上的受體或血小板內(nèi)TXA2合成途徑，抑制血小板活性，從而降低血小板的粘附與聚集能力。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、P2Y12受體抑制劑及糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑等。

三、抗血小板治療-------阿司匹林是抗血小板治療的基石。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇口服較低劑量的阿司匹林；不能耐受或有禁忌的患者，可用氯吡格雷長(zhǎng)期替代阿司匹林；因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林的患者，需要同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑。三、抗血小板治療-------阿司匹林氯吡格雷屬于前體藥物，需要通過(guò)肝細(xì)胞色素酶P450氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，與氯吡格雷相比，抑制血小板更快速、更強(qiáng)效。三、抗血小板治療--

P2Y12受體抑制劑

三、抗血小板治療--

P2Y12受體抑制劑三、抗血小板--糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑

替羅非班，和阿昔單抗相比，替羅非班具有更高的安全性。規(guī)范化使用替羅非班有助于減少心血管事件的發(fā)生。

推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)應(yīng)考慮在PCI過(guò)程中使用GPI，尤其是高危（肌鈣蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者IIaC不建議早期常規(guī)使用GPIIIIA建議NSTE-ACS患者維持至少一年DAPT，并根據(jù)缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)的不同，選擇性縮短或延長(zhǎng)DAPT的時(shí)間。DAPT時(shí)長(zhǎng)的選擇具體體現(xiàn)在以下幾方面。（1）接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES）的患者，建議DAPT至少維持12個(gè)月。（2）能耐受DAPT的患者，未發(fā)生出血并發(fā)癥的患者，無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如凝血功能障礙、口服抗凝治療出血等，建議DAPT維持12個(gè)月以上。（3）DES置入后且伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如接受口服抗凝治療、具有嚴(yán)重出血并發(fā)癥及重大顱內(nèi)手術(shù)等患者，P2Y12受體抑制劑治療6個(gè)月后停藥是合理的。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

新指南強(qiáng)調(diào)：提前終止抗血小板藥物增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)服用P2Y12受體抑制劑且需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者，術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)IIaC擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進(jìn)行，最好在DES置入6個(gè)月后進(jìn)行IB若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)阿司匹林治療并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療IC不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下，置入BMS最短1個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個(gè)月后停用IIbC對(duì)圍術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)IIIB終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時(shí)間窗內(nèi)提前停藥，可能會(huì)增加心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。新指南對(duì)行非心臟手術(shù)患者停藥時(shí)間的推薦需長(zhǎng)期OAC治療患者的抗血小板治療

三、抗血小板治療--DAPT需長(zhǎng)期OAC治療患者的抗血小板治療三、抗血小板治療需長(zhǎng)期OAC治療患者的抗血小板治療三、抗血小板治療新指南首次專門就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行推薦需要CABG的NSTE-ACS患者圍術(shù)期抗血小板治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)無(wú)論采用何種血運(yùn)重建策略，建議一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過(guò)12個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證IA在無(wú)持續(xù)出血事件的情況下，建議CABG后6-24小時(shí)使用阿司匹林IA建議小劑量阿司匹林持續(xù)至CABG前IB對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行CABG的患者，術(shù)前應(yīng)停用替格瑞洛和氯吡格雷5天IIaB對(duì)正在接受DAPT且擬行CABG的患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12受體抑制劑治療，確保NSTE-ACS發(fā)病后完成12個(gè)月的DAPTIC四、抗凝治療

抑制凝血酶的生成和（或）活化，減少血栓相關(guān)事件的發(fā)生。NSTE-ACS患者服用抗凝藥，有助于促進(jìn)和維持冠脈再灌注，并且預(yù)防心梗范圍再擴(kuò)大及新梗死的發(fā)生。四、抗凝治療四、抗凝治療新指南對(duì)抗凝治療的推薦抗凝治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)急性期：擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100U/kg（如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50-70U/kg劑量）IB初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在ACT指導(dǎo)下追加普通肝素（ACT≥225S）IIbB

術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI時(shí)應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥IIaB

不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用IIIBPCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征IIaC無(wú)論采用何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的藥效和安全性最好IB正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí)，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/Kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60U/kgIB如果磺達(dá)肝癸鈉不可用時(shí)，建議使用依諾肝素（1mg/kg，2次/d皮下注射）或普通肝素IBPCI時(shí)比伐蘆定（靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mg/（kg·h）術(shù)后維持3-4h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療IA對(duì)于NSTE-ACS（無(wú)ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療IIIA急性期后：無(wú)卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，高缺血風(fēng)險(xiǎn)，有低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班（2.5mg，2次/d）治療，持續(xù)約1年IIbB六、他汀類藥物治療預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化。對(duì)無(wú)心腦血管病的血脂異?；颊?，生活方式改善基礎(chǔ)上的調(diào)脂治療作為一級(jí)預(yù)防的重要策略，可以降低心腦血管病的發(fā)病率。心腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防，調(diào)脂治療可降低心腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率。

六、他汀類藥物治療六、他汀類藥物治療保守治療PCI治療冠脈搭橋術(shù)七、血運(yùn)重建治療對(duì)侵入性治療策略的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別建議對(duì)具有至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇緊急侵入治療策略（<2h）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛致命性心律失?；蛐呐K驟停心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥急性心力衰竭反復(fù)ST-T波動(dòng)態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高IC建議對(duì)具有至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇早期侵入策略（<24h）：心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降ST段或T波的動(dòng)態(tài)改變（有或無(wú)癥狀）GRACE評(píng)分>140IA建議對(duì)具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)（或無(wú)創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心絞痛PCI史CABG史109<GRACE評(píng)分<140IA無(wú)上述任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無(wú)反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評(píng)估之前先行無(wú)創(chuàng)檢查（首選影像學(xué)檢查）以尋找缺血證據(jù)IA二、保守治療六、血運(yùn)重建治療六、血運(yùn)重建治療-------PCI對(duì)侵入性治療策略的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別在橈動(dòng)脈路徑經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，建議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈路徑IA行PCI的患者，建議使用新一代DESIA多支病變患者，建議根據(jù)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度（包括分布、病變特點(diǎn)和SYNTAX評(píng)分）選擇血運(yùn)重建策略IC因出血風(fēng)險(xiǎn)增高而擬行短期（30天）DAPT的患者，新一代DES優(yōu)于BMSIIbB鑒于血栓抽吸在STEMI患者中沒(méi)有獲益，同時(shí)缺少NSTE-ACS患者前瞻性評(píng)估血栓抽吸獲益的研究，因此不建議應(yīng)用。與股動(dòng)脈路徑相比，橈動(dòng)脈路徑顯著降低ACS患者嚴(yán)重出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中、BARC定義的出血3或5級(jí)隨機(jī)后時(shí)間（天）累積發(fā)生率（%）RR

0.83；95%CI

0.73-0.96；P=0.0092股動(dòng)脈橈動(dòng)脈RR

0.85；95%CI

0.74-0.99；P=0.0307累積發(fā)生率（%）隨機(jī)后時(shí)間（天）8.8%10.3%9.8%11.7%ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76隨機(jī)、多中心、優(yōu)效性試驗(yàn)，入選8404例ACS患者，隨機(jī)分為經(jīng)橈動(dòng)脈（n=4197）或股動(dòng)脈（n=4207）入路行冠脈造影和PCI。主要終點(diǎn)：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和凈不良臨床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相關(guān)主要出血）四、CABG六、血運(yùn)重建治療心源性休克治療出血并發(fā)癥治療特殊人群和臨床情況

1.老年患者老年患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)體重和腎功能水平制定個(gè)體化的抗栓治療方案。2.女性患者住院期間及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防時(shí)，對(duì)于NSTE-ACS女性患者的優(yōu)化藥物治療，應(yīng)當(dāng)與男性患者相同，同時(shí)根據(jù)體重和腎功能調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的種類、劑量和療程，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)