《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南(2016)》解讀 專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

兒童支氣管哮喘診斷和防治指南（2016版）解讀僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考普米克令舒?的使用請詳見產(chǎn)品說明書審批號:432530.022有效期:2017/4/12目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期和分級03兒童哮喘的治療04兒童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮點01背景我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，但總體控制水平尚不理想。2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則，對提高我國兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來兒童哮喘的研究又取得了新的進展。近年來國外發(fā)表的哮喘防治指南以及國內(nèi)的哮喘診治共識新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國內(nèi)防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗1對哮喘定義的表述進行了適當(dāng)修訂2重點對兒童哮喘的臨床表現(xiàn)特進行了描述3明確了兒童哮喘的年齡劃分（≥6歲和＜6歲）：依據(jù)我國兒科學(xué)定義的兒童年齡分期，與GINA等保持一致4重視<6歲兒童哮喘高?；颊叩脑缙谧R別和干預(yù)5新增了難治性哮喘的章節(jié)新版指南更新亮點6對特殊檢查手段在診斷中的價值進行了簡要闡述7更新了變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）相關(guān)內(nèi)容8強調(diào)了兒童哮喘個體化治療的重要性9增加了參考文獻（60篇，其中5年之內(nèi)39篇）目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期和分級03兒童哮喘的治療04兒童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮點01定義以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。臨床特點喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有的特征誘因多樣性反復(fù)發(fā)作性時間節(jié)律性季節(jié)性可逆性濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。最常見異常體征為呼氣相哮鳴音。哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加。按癥狀分按病程分學(xué)齡前兒童喘息表型分類1.發(fā)作性喘息2.多誘因性喘息1.早期一過性喘息2.早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。?.遲發(fā)性喘息/哮喘喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會發(fā)生反復(fù)喘息。此表型分類有一定局限性，臨床指導(dǎo)意義有待進一步探討。1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時雙肺可聞及散在性或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：（1）證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性(吸入速效β受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400μg)后15min第一秒用力呼氣量(FEV)增加≥12%)或抗炎治療后通氣功能改善（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）

≥13%。符合1-4條，或第4、5條者，可診斷為哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。<6歲兒童哮喘的診斷線索目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。對于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進一步支持或排除哮喘的診斷?？赏ㄟ^哮喘預(yù)測指數(shù)和哮喘預(yù)測工具等對幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險度做出評估。高度提示哮喘的診斷1多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2活動誘發(fā)的咳嗽或喘息3非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽4喘息癥狀持續(xù)至3歲以后5抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)學(xué)齡前喘息兒童

懷疑哮喘診斷可盡早參照哮喘治療方案開始試驗性治療抗哮喘治療4-8周，評估治療反應(yīng)定期（3-6個月）重新評估判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療建議停藥作進一步診斷評估否是是否有明顯療效？1咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息。2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。3抗哮喘藥物診斷性治療有效。4排除其他原因引起的慢性咳嗽。5支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%。6個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。第1-4項為診斷基本條件?？人宰儺愋韵脑\斷CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。檢查臨床意義肺通氣功能阻塞性通氣功能障礙：FEV1和FEV1/FVC等降低支氣管舒張試驗：評估氣流受限可逆性支氣管激發(fā)試驗：評估其氣道反應(yīng)性峰流量：每日2次測定，連續(xù)監(jiān)測2周過敏狀態(tài)變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以協(xié)助哮喘診斷和制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。氣道炎癥指標(biāo)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)：增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。FENO檢測：與過敏狀態(tài)相關(guān)，是非特異性哮喘診斷指標(biāo)。胸部影像學(xué)不予常規(guī)檢查；適用于反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病。支氣管鏡適用于：反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病。哮喘臨床評估工具ACT，CACT，ACQ，TRACK主要基于臨床癥狀進行哮喘控制癥狀的評估。診斷和病情監(jiān)測評估相關(guān)檢查肺通氣功能檢測哮喘患兒可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性FEV1（正?！?0%預(yù)計值）和FEV1/FVC（正?！?0%）等參數(shù)降低如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性如肺通氣功能未見異常，可考慮進行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應(yīng)性如肺通氣功能未見異常，建議使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如果患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期和分級03兒童哮喘的治療04兒童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮點01

病程急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上正常支氣管急性發(fā)作期慢性持續(xù)期/臨床緩解期分期年齡評估項目（近4周）良好控制部分控制未控制≥6歲日間癥狀>2次/周無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒應(yīng)急緩解藥使用>2次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限<6歲持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>1次/周無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒或咳嗽應(yīng)急緩解藥使用>1次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時容易疲勞）分級：哮喘控制水平分級對目前哮喘癥狀控制水平的評估對未來危險因素評估：肺通氣功能監(jiān)測輕度持續(xù)哮喘中度持續(xù)哮喘重度持續(xù)哮喘第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘。第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘。需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。分級：病情嚴重程度分級應(yīng)依據(jù)達到哮喘控制所需治療級別進行回顧性評估分級通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行評估≥

6歲兒童：只要存在某項嚴重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴重度等級臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEF占正常預(yù)計值或本人最佳值的百分數(shù)（%）SABA治療后：>80SABA治療前：>50-80SABA治療后：>60-80SABA治療前：≤50SABA治療后：≤60無法完成檢查血氧飽和度(吸空氣)0.90-0.940.90-0.940.90<0.90分級：哮喘急性發(fā)作嚴重度分級癥狀輕度重度精神意識改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識不清血氧飽和度（治療前）*

≥

0.92<0.92講話方式**能成句說單字脈率（次/分）<100>200（0-3歲）>180（4-5歲）紫紺無可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；**需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程。<

6歲兒童：只要存在某項嚴重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴重度等級難治性哮喘難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效β激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個月仍不能達到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評估應(yīng)遵循以下基本程序：判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度；判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；反復(fù)評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng)。相對于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細評估。目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期和分級03兒童哮喘的治療04兒童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮點011達到并維持癥狀的控制2維持正?；顒铀?，包括運動能力3維持肺功能水平盡量接近正常4預(yù)防哮喘急性發(fā)作5避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)6預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡治療目標(biāo)治療原則哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。強調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和過度。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期治療原則防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療疾病評估預(yù)干預(yù)或間歇使用抗炎藥物適級（強化）選用長期控制藥（ICS，LTRA，聯(lián)合治療）評估控制情況停藥觀察定期隨訪降級治療直至最低維持劑量良好控制部分控制未控制升級治療強化升級治療1-3個月>3個月未控制控制改善控制改善治療過程中遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。長期治療方案對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分。藥物干預(yù)包括以β受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時調(diào)整劑量。一般不推薦茶堿用于兒童哮喘的長期控制治療?！?歲兒童的長期治療方案<6歲兒童的長期治療方案<6歲兒童ICS每日低劑量（μg）≥6歲兒童常用ICS每日劑量（μg）吸入裝置的選擇和使用要點臨床緩解期的處理鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。堅持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。控制治療的劑量調(diào)整和療程。根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。并存疾病治療臨床緩解期治療劑量和療程的調(diào)整對于<6歲哮喘患兒，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過3-6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%-50%。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級治療（低劑量ICS）方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個月-1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強度和頻度確定進一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴重和(或)頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級或越級治療。前提方法目標(biāo)確定致敏變應(yīng)原舌下含服或皮下注射改善哮喘癥狀，減少緩解藥物應(yīng)用需求，降低ICS的每日需用劑量，減少急性哮喘發(fā)作變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對過敏患兒進行反復(fù)接觸，提高患兒對此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。療程3-5年，主張同時進行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。中藥治療現(xiàn)代大量實驗研究已證明，某些中草藥具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，臨床實踐中也已積累了應(yīng)用中草藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗。目前仍缺乏各種中藥制劑治療兒童哮喘的多中心、大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。祖國醫(yī)學(xué)強調(diào)辨證施治，臨床實際應(yīng)用時必須根據(jù)患兒具體情況選擇合適的中藥治療。急性發(fā)作期治療需在第一時間內(nèi)予以及時恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。氧療：維持血氧飽和度>0.94吸入速效β受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物?？鼓憠A能藥物：兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分。硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。茶堿：如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治