【臨床精神病學(xué)】軀體疾病所致精神障礙軀體形式障礙及分離轉(zhuǎn)換性障 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

軀體疾病所致精神障礙

定義軀體疾病所致精神障礙是指由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的各種軀體疾病造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所導(dǎo)致的精神障礙的總稱。可能的病理生理機制能量代謝障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。軀體水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。神經(jīng)生化改變造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。軀體對各種外源有害因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可影響腦功能。臨床表現(xiàn)的共同特點精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及其轉(zhuǎn)歸等與所患軀體疾病的病程變化一致。精神癥狀一般呈現(xiàn)出“晝輕夜重”現(xiàn)象。有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實驗室陽性發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)急性腦綜合征主要臨床表現(xiàn)為各階段（意識清晰度降低程度不同）的意識障礙及譫妄狀態(tài)。特點是起病急，癥狀明顯，持續(xù)時間較短（非器質(zhì)性所致），常有晝輕夜重的規(guī)律。多見于急性應(yīng)激狀態(tài)，或繼發(fā)于急性器質(zhì)性疾病。

臨床表現(xiàn)慢性腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經(jīng)癥綜合征

其他

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6診斷原則原發(fā)疾病的診斷。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關(guān)系的診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)1.通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有下列1項：（1）智能損害；（2）遺忘綜合征；（3）人格改變；（4）意識障礙（如譫妄）；（5）精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；（6）神經(jīng)癥樣癥狀；（7）以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)。3.無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)

排除精神分裂癥、心境障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或

抑郁發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）治療原則治療原發(fā)疾病治療精神癥狀支持治療加強護(hù)理

常見類型軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙

甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙

甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發(fā)精神障礙

（一）軀體感染所致精神障礙病因:各種細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲等。臨床表現(xiàn):

急性期表現(xiàn):意識障礙；精神病性癥狀；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。

感染后期或恢復(fù)期精神癥狀:神經(jīng)癥綜合征；人格改變。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.符合軀體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.有明顯的感染史；3.在體檢或細(xì)菌學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀、體征與實驗室檢查所見。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性感染相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)

：排除其他疾病的意識障礙，如中毒性譫妄、癔癥樣意識障礙等；排除精神分裂癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）（二）甲狀腺功能亢進(jìn)所致

精神障礙病因：甲狀腺素水平的增高、心理應(yīng)激、遺傳素質(zhì)等。臨床表現(xiàn)：

在高代謝癥狀群基礎(chǔ)上出現(xiàn)：躁狂、易激

惹、幻覺、妄想等。

甲狀腺危象：譫妄。

（三）性腺功能異常所致精神障礙病因：性激素平衡失調(diào)。臨床表現(xiàn)：

經(jīng)前期綜合征

妊娠期精神障礙

更年期精神障礙（四）糖尿病伴發(fā)精神障礙病因：糖尿病。臨床表現(xiàn)：

抑郁情緒和/或抑郁綜合征

焦慮情緒

偏執(zhí)狀態(tài)

神經(jīng)衰弱綜合征鳴謝：

陳晉東

教授軀體形式障礙及分離[轉(zhuǎn)換]性障礙第一節(jié)軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoformdisorder）是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的精神障礙。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生的反復(fù)解釋仍不能打消其疑慮。即使有時病人存在某種軀體疾病，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。病程多為慢性波動性病程。ICD-10中軀體形式障礙主要包括軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其它軀體形式障礙疑病障礙未分化軀體形式障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂軀體形式的疼痛障礙軀體化障礙軀體形式障礙的常見類型一、流行病學(xué)情況目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息，但有一些研究資料顯示：軀體化障礙：社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率少于1%初級保健機構(gòu)一般為1～2% 女性的患病率為男性的2倍（流行病學(xué)匯編領(lǐng)域（ECA）的研究

）患病率為0.1%～0.4%,在住院病人中，發(fā)病率高達(dá)5%疑病障礙：占內(nèi)科患者的3%～13%二、病因與發(fā)病機制（一）心理社會因素幼時受到父母過度的照顧，兒童期患病經(jīng)歷、創(chuàng)傷、長期與慢性疾病患者共同生活、生活中存在的現(xiàn)實沖突等因素，可能是易患因素。繼發(fā)性獲益可能是另一個重要因素。社會文化環(huán)境“神經(jīng)質(zhì)”的個性（二）生物學(xué)因素

軀體形式障礙可有家族聚集性有研究認(rèn)為，軀體形式障礙的患者可能存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過功能失調(diào)三、臨床表現(xiàn)（一）軀體形式障礙的臨床特點

1．癥狀復(fù)雜、多樣、未能找到明確的器 質(zhì)性依據(jù)

2．反復(fù)檢查和治療、療效不好、影響醫(yī) 患關(guān)系3.診斷名稱含糊、多樣軀體形式障礙有如下特征同時伴有如下心理癥狀表現(xiàn):

反復(fù)多次就診

全身不適,

多系統(tǒng)主訴

癥狀與體癥不符各項檢查陰性

常規(guī)治療效果往往不佳

過分關(guān)注軀體癥狀情緒：煩憂疑對治療依從性較差

臨床上診斷名稱含糊、多樣常被診斷為“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“綜合征”等綜合醫(yī)院心理障礙

（二）各類軀體形式障礙的臨床表現(xiàn)

1.

軀體化障礙（somatizationdisorder）

主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。

最常見的是：

胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）泌尿生殖癥狀呼吸循環(huán)系癥狀常存在明顯的抑郁和焦慮（2組6項）未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來解釋上述癥狀慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病病程≥2年

ClinicalFeatures泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿頻月經(jīng)紊亂性功能障礙消化道癥狀惡心腹脹腹瀉呼吸循環(huán)癥狀胸悶呼吸困難胸痛心慌異常的皮膚感覺

癢、燒灼感刺痛

酸痛麻木感

2.未分化軀體形式障礙（undifferentiatedsomatoformdisorder）

病程在半年以上，但不足2年臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型

3.疑病障礙（hypochondriasis）

疑病障礙是指病人以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。

4.軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（somatoformautonomicdysfunction）患者有明確的自主神經(jīng)興奮的癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅等，這些癥狀令人煩惱；常常主訴為部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感患者堅持這些癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)患了嚴(yán)重的疾病，并由此而感到痛苦；但這些器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事。

植物神經(jīng)功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭眼耳口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等5.軀體形式的疼痛障礙（somatoformpaindisorder）該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見疼痛的發(fā)生與情緒沖突或心理社會問題有關(guān)疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官

醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化并伴有焦慮、抑郁和失眠病程遷延，常持續(xù)6個月以上社會功能受損

四、診斷與鑒別診斷（一）診斷病程標(biāo)準(zhǔn)

社會功能損害

軀體癥狀情緒：煩憂疑癥狀與體癥不符各項檢查陰性1.軀體化障礙的診斷要點（1）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少 兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；

（2）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾 病解釋的忠告與保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會功 能損害。2.疑病障礙診斷要點（1）長期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重 軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分 的軀體解釋；或存在持續(xù)性的先占觀念， 認(rèn)為有畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并 不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。3.軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂診斷要點（1）持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出 汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱；（2）涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；（3）存在上述器官可能患嚴(yán)重（但常為非特異 的）障礙的先占觀念和由此而生的痛苦， 醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事；（4）所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證 據(jù)。4.軀體形式的疼痛障礙診斷要點突出的特點是患者有持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)。軀體形式障礙焦慮障礙精神分裂癥

（二）、鑒別診斷抑郁癥軀體疾病分離性運動和感覺障礙

五、治療軀體形式障礙病人的治療比較困難，應(yīng)采取綜合性治療。（一）治療時應(yīng)注意的問題

1．重視醫(yī)患關(guān)系

2.重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評估3.重視心理和社會因素評估4.適當(dāng)控制患者的要求和處理措施

（二）藥物治療病人對健康要求高，對軀體反應(yīng)敏感，宜選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜；焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；對有偏執(zhí)傾向者可使用小劑量非經(jīng)典抗精神病藥治療。

（三）心理治療

心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估，逐漸建立對軀體不適的合理性解釋。常用的心理治療方法有：認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療

支持性心理治療精神分析森田療法等

第二節(jié)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙[dissociative(conversion)disorders]源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無理行為的貶義詞，故在中國譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙。共同特點是：1.部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。2.起病前心理因素常很明顯。3.疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補償，但患者本人可能否認(rèn)。4.反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復(fù)；有時可很快完全恢復(fù)?；疾÷剩?/p>

國外報告終身患病率女性3‰～6‰

國內(nèi)12個地區(qū)總3.55‰；農(nóng)村5.0‰

城市2.09‰；女性明顯高于男性；

大多數(shù)患者在35歲

以前發(fā)病

。

城市3.55‰農(nóng)村一、病因與發(fā)病機制心理因素生物因素遺傳社會文化因素

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFeatures）

（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

1．分離性遺忘(dissociativeamnesia)2．分離性漫游(dissociativefugue)3．分離性木僵(dissociativestupor)4．出神與附體（tranceandpossessiondisorders）5．分離性運動和感覺障礙（dissociativemotorandsensorydisorders)

（1）分離性運動障礙(dissociativemotordisorders)

肢體癱瘓、肢體震顫、抽動和肌陣攣，起立不能、步行不能，失音癥

（2）分離性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分離性感覺障礙(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)

感覺缺失感覺過敏感覺異常視覺障礙聽覺障礙（二）其它分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

1.多重人格障礙2.Ganser氏綜合征

3.情感暴發(fā)另外，分離（轉(zhuǎn)換）性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病

三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點

1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征；

2.不存在可