腎炎 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

泌尿系統(tǒng)疾病每年3月份的第2個星期四為“世界腎臟病日”主題為：“穩(wěn)定降壓，保持腎臟健康”。

泌尿系統(tǒng)圖腎→輸尿管→膀胱→尿道→

腎小球腎炎一、急性腎小球腎炎廣義上系指一組病因及發(fā)病機理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。本癥是小兒時期最常見的一種腎臟病。年齡以3～8歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為2∶1。

【病因】根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組中的“致腎炎菌株”感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。常見于上呼吸道感染(多為扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(多為膿皰瘡)后引起。其根據(jù)如下：①腎炎起病前先有鏈球菌前驅(qū)感染；②沒有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；③自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期，此期相當(dāng)于抗體形成所需時間；④患者血中可檢出對鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復(fù)合物；⑤血中補體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補體成分的沉積?！景l(fā)病機理】

關(guān)于感染后導(dǎo)致腎炎的機制，一般認為是機體對鏈球菌的某些抗原成分產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流低達腎臟。并沉積于腎小球基膜，進而激活補體，造成腎小球局部免疫病理損傷而致病。但近年還提出了其他機制。有人認為鏈球菌中的某些陽離子抗原，先植入于腎小球基膜，通過原位復(fù)合物方式致病。有人認為感染后通過酶的作用改變了機體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機制也參與了發(fā)??；還有人認為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎?！局饕R床表現(xiàn)】急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。前驅(qū)感染后1-3周起病，呼吸道感染者的潛伏期約1～2周，而皮膚感染者約2～3周。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。一、典型表現(xiàn)起病時可有低熱、乏力、食欲減退等一般癥狀。腎炎癥狀主要表現(xiàn)為水腫、血尿和高血壓。㈠水腫及少尿80%以上患者均有水腫，病初表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，1～2天內(nèi)可波及全身，多為輕、中度水腫，指壓凹陷不明顯，少數(shù)嚴重者可有胸水、腹水。水腫時尿量明顯減少。輕者僅體重增加，肢體有脹滿感。

㈡血尿與蛋白尿幾乎全部患者均有血尿，約30～50%患者有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者可呈大量蛋白尿。尿沉渣中可見白細胞，并可有顆粒管型和紅細胞管型等。㈢高血壓約30～70%患者可有高血壓，常與鈉水潴留有關(guān)，一般在1～2周內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常。二、嚴重表現(xiàn)有循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎功能不全，多發(fā)生于起病1～2周內(nèi)。㈠循環(huán)充血患兒表現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白或口唇紫紺、呼吸急促、心率增快，重者心臟擴大、肝臟腫大、肺底可聞及濕羅音。㈡高血壓腦病患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明、驚厥和昏迷等癥狀。㈢急性腎功能不全表現(xiàn)為嚴重少尿、高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀。三、典型病例表現(xiàn)有以下幾種類型：(1)無癥狀的亞臨床病例，可全無水腫、高血壓、肉眼血尿，僅于鏈球菌感染流行時，或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，甚可尿檢正常，待6～8周后恢復(fù)。(2)臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓，甚或有嚴重循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常，稱“腎外癥狀性腎炎”，6～8周恢復(fù)的典型規(guī)律性變化，此點有助于診斷。(3)尿蛋白及水腫重，甚至與腎病近似，部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥，而與腎病綜合征不易區(qū)別?！据o助檢查】1.尿液檢查血尿為急性腎炎重要所見，或肉眼血尿或鏡下血尿，尿中紅細胞多為嚴重變形紅細胞，但應(yīng)用袢利尿劑時可暫為非腎變形紅細胞。此外還可見紅細胞管型，提示腎小球有出血滲出性炎癥，是急性腎炎的重要特點。尿沉渣還常見腎小管上皮細胞、白細胞、大量透明和顆粒管型。尿蛋白通常為（+）～（+++）之間。2.血常規(guī)紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因血容量擴大，血液稀釋所致。白細胞計數(shù)可正?；蛟龈撸伺c原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)。血沉增快，2～3月內(nèi)恢復(fù)正常。3.血化學(xué)及腎功能檢查腎小球濾過率（GFR）呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常，因而濾過分數(shù)常減少。

【治療原則】本病以休息及對癥治療為主。對重癥患者應(yīng)加強觀察和及時處理。一、一般治療急性期應(yīng)臥床休息，低鹽飲食，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。腎功能正常者不需要限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。明顯少尿的急性腎衰者需限制液體入量。二、治療感染灶以往主張病初注射青霉素10～14天，其必要性現(xiàn)有爭議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮作扁桃體摘除術(shù)。三、對癥治療利尿消腫、降血壓。常用利尿劑有氫氯噻嗪，必要時用呋塞米。利尿后高血壓控制不滿意時，可加用降壓藥物如硝苯地平、肼苯達嗪、利血平?！绢A(yù)防措施】在我國北方，冬春季是咽炎、上呼吸道感染、扁桃體炎的好發(fā)季節(jié)，因此90％以上的急性腎炎都發(fā)生在這兩個季節(jié)。而在南方，夏天氣候濕熱，蚊蟲多，叮咬皮膚后搔抓容易引起皮膚感染，也容易患皮膚癤腫。所以，在南方，30％～80％的急性腎炎多發(fā)生在夏季。了解以上的規(guī)律，就要預(yù)防急性腎炎的發(fā)生：一是要防止感冒、流感，得了上呼吸道感染應(yīng)盡快治療；二是要注意皮膚的清潔衛(wèi)生，避免發(fā)生皮膚癤腫。遇到麻疹、猩紅熱等流行季節(jié)，更要注意搞好個人衛(wèi)生，以防急性腎炎的發(fā)生。兒童、青少年最容易患急性腎炎，一般可占急性腎炎發(fā)病率的80％以上。在性別上，急性腎炎以男性為多見，男女之比約為2：1.隨著年齡的增長，急性腎炎的發(fā)病率逐漸減少，但成年人和老年人也都會得急性腎炎。

二、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)簡稱慢性腎炎.系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?！静∫蚝桶l(fā)病機制】慢性腎炎可由三方面的疾病演變而來：①急性腎炎遷延不愈，病程超過一年以上。占慢性腎炎的15～20%。②急性腎炎臨床痊愈后間隔若干年，臨床癥狀又復(fù)出現(xiàn)，成為慢性腎炎。③無明顯腎炎史，病情發(fā)展呈隱匿性，經(jīng)若干年后出現(xiàn)慢性腎炎的癥狀或?qū)嶒炇覚z查時被發(fā)現(xiàn)。占慢性腎炎的50～70%。慢性腎炎慢性腎炎【主要臨床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。多數(shù)起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛，水腫可有可無，一般不嚴重。有的患者可無明顯臨床癥狀，實驗室檢查多為輕度尿異常，血壓可正?；蜉p度升高，腎功能正常或輕度受損，此種情況可持續(xù)數(shù)年，數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(如貧血、血壓增高等)，進入尿毒癥。有的患者除上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外，血壓持續(xù)性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、滲血、視乳頭水腫，腎功能惡化較快，預(yù)后較差。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，治療及時病情可一定程度緩解，但也可能進入不可逆慢性腎衰竭?！局委熢瓌t】慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的。因此，可采用下列綜合治療措施：一、積