腎臟替代治療培訓(xùn)課件

內(nèi)

科

學(xué)第十四章 腎臟替代治療陳江華第五篇

泌尿系統(tǒng)疾病腎臟替代治療血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排泄功能成功的腎移植可完全恢復(fù)腎臟的功能血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal

dialysis,PD）腎臟移植（Kidney

transplantation）腎臟替代治療血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過多的液體溶質(zhì)清除原理彌散：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)對(duì)流：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)壓力梯度，從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)血液透析體外循環(huán)示意圖中空纖維透析器是發(fā)生溶質(zhì)交換和水分清除的主要場(chǎng)所由透析膜構(gòu)成的平行中空纖維束組成血液流經(jīng)纖維束內(nèi)腔，而透析液在纖維束外通行，通過透析膜發(fā)生溶質(zhì)交換血液透析液多用碳酸氫鹽緩沖液，含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質(zhì)鈉離子通常保持生理濃度，其余可根據(jù)患者情況調(diào)整透析用水純度對(duì)保證透析質(zhì)量至關(guān)重要血管通路：是進(jìn)行血透的前提條件。包括：經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管理想的血管通路要求有充足的血流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達(dá)400ml/min，且便于穿刺。一般需在開始血透前至少1-3個(gè)月行內(nèi)瘺成形術(shù)經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管臨時(shí)導(dǎo)管：短期緊急使用長(zhǎng)期導(dǎo)管：無法內(nèi)瘺手術(shù)或手術(shù)失敗的長(zhǎng)期血透患者導(dǎo)管主要并發(fā)癥為感染、血栓形成和靜脈狹窄血液透析適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭急性藥物或毒物中毒（如乙醇、水楊酸類藥物等）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等抗凝治療：防止透析器和血液管路凝血最常用的抗凝劑是肝素一般肝素首劑量0.3～0.5mg/kg,每小時(shí)追加5～10mg，需根據(jù)患者凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整存在活動(dòng)性出血或出血傾向時(shí)，可選擇小劑量肝素化、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式血液透析劑量與充分性透析不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長(zhǎng)期透析患者死亡的常見原因血液透析一般每周3次，每次4～6小時(shí)尿素清除指數(shù)（Kt/V）是評(píng)估透析充分性最常用的量化指標(biāo)，以1.2～1.4較為理想連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenal

Replacement

Therapy，CRRT）是持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的血液凈化技術(shù)總稱，傳統(tǒng)上需24小時(shí)維持治療，目前臨床上可根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間。CRRT特點(diǎn)（相對(duì)于普通血透）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，血滲透壓變化小可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并為腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件以對(duì)流清除為主，中、小分子物質(zhì)同時(shí)清除可實(shí)現(xiàn)床邊治療與急救CRRT適應(yīng)證重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝等）多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）充血性心衰急性重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal

dialysis,PD）腎臟移植（Kidney

transplantation）腎臟替代治療腹膜透析（peritoneal

dialysis，PD）利用患者自身腹膜為半透膜的特性，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液，實(shí)現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換，同時(shí)清除過多的液體腹膜透析裝置由腹透管、連接系統(tǒng)、腹透液組成導(dǎo)管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩，此處為腹腔最低位包括滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)三種組分葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時(shí)間內(nèi)清除水分越多新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑腹膜透析液腹膜透析適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭無需特殊設(shè)備、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、對(duì)殘腎功能影響較小、無需抗凝等優(yōu)勢(shì)，對(duì)某些慢性腎衰竭患者可優(yōu)先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，血透就診不便等存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴(yán)重腹膜缺損者，不宜選擇腹透治療模式：以持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）最為常用，通常劑量為每天6-10L，白天交換3-4次，每次留腹4-6小時(shí)；夜間交換1次，留腹10-12小時(shí)。需個(gè)體化調(diào)整！腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能評(píng)估：腹膜平衡試驗(yàn)（PET），分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)四種類型

透析充分性評(píng)估：CAPD每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者視為透析充分腹膜透析治療模式與評(píng)估血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal

dialysis,PD）腎臟移植（Kidney

transplantation）腎臟替代治療腎移植-終末期腎病的最佳治療方式將來自供體的腎臟通過手術(shù)植入受者體內(nèi)。一般移植腎位于髂窩，供腎血管與髂血管吻合，輸尿管與受體膀胱或輸尿管吻合成功的腎移植可全面恢復(fù)腎臟功能，相比于透析患者生活質(zhì)量最佳、維持治療費(fèi)用最低、存活率最高供體：術(shù)前需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤，并詳盡評(píng)估腎臟解剖和功能狀態(tài)尸體供腎活體供腎優(yōu)勢(shì)：供腎缺血時(shí)間短等待移植時(shí)間短移植時(shí)機(jī)可選擇組織配型理想，排斥發(fā)生率小腎臟移植供體評(píng)估腎臟移植適用于各種原因?qū)е碌慕K末期腎病術(shù)前全面評(píng)估受者狀態(tài)，包括心肺功能、預(yù)期壽命，及是否合并：活動(dòng)性感染（如病毒性肝炎、結(jié)核等）新發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤活動(dòng)性消化道潰瘍進(jìn)展性代謝性疾?。ㄈ绮菟猁}沉積癥）等對(duì)其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴(yán)重功能障礙的患者可考慮行器官聯(lián)合移植。腎臟移植受體評(píng)估腎臟移植的免疫抑制治療（1）腎移植受者需常規(guī)使用免疫抑制劑以抑制供受體排斥反應(yīng)，即免疫抑制治療，包括：預(yù)防性用藥，常需術(shù)后長(zhǎng)期維持二聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制方案：鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(環(huán)孢素或他克莫司)為主，聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西羅莫司等腎臟移植的免疫抑制治療（2）治療或逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)：常采用甲基潑尼松龍、單克隆或多克隆抗淋巴細(xì)胞抗體（ATG或ALG、抗CD3單克隆抗體）等沖擊治療誘導(dǎo)治療：圍手術(shù)期用于移植腎延遲復(fù)功、高危排斥、二次移植等患者常采用ATG、抗CD25單克隆抗體等相比于透析，腎移植生活質(zhì)量最佳、維持治療費(fèi)用最低、存活率最高腎移植受者術(shù)后1年存活率95%以上，