高膽固醇血癥

長期立普妥

強(qiáng)效降脂，更多獲益心血管事件的發(fā)生機(jī)制：

“LDL-C→動(dòng)脈粥樣硬化→事件”鏈悲劇發(fā)生LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程斑塊形成、破裂心肌梗死缺血性卒中猝死……僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用中國成人血脂異常發(fā)生率高

(年齡標(biāo)化水平，2007-2008年)YangWY,etal.,Circulation2012;125:2212-2221發(fā)生率(%)估算人數(shù)(百萬)TC,mmol/L(mg/dL)5.18(<200)68.5672.45.18-6.21(200-239)22.5220.46.22(≥240)*9.088.1LDL-C,mmol/L(mg/dL)<2.59(<100)47.7458.12.59-3.36(100-129)31.9306.13.37-4.13(130-159)13.9133.54.14-4.91(160-189)3.533.8≥4.92(≥190)*3.029.0HDL-C,mmol/L(mg/dL)<1.04(<40)22.3214.91.04-1.54(40-59)57.4554.0≥1.55(≥60)20.3196.7*包括接受降脂藥治療的人群

YangWY,etal.,Circulation2012;125:2212-2221LDL-C3.37-4.13mmol/L(130-159mg/dL)≥4.14mmol/L(≥160mg/dL)百分比%0353025201510510.36.611.97.213.813.915.720.316.221.116.726.9百分比%20-2930-3940-4950-5960-69≥70年齡，年08203.02.65.02.36.84.38.510.99.714.410.710.820-2930-3940-4950-5960-69≥70年齡，年16124中國成人血脂水平隨年齡升高

(年齡標(biāo)化水平，2007-2008年)男性女性男性女性北京1984-1999冠心病死亡率增加，77%歸因于膽固醇水平增高死亡增加：1608名

增加死亡的危險(xiǎn)因素

膽固醇77%

糖尿病19%體重指數(shù)(BMI)

4%吸煙

1%20001984642名通過治療免于死亡

DZhaoetal.,Circulation.2004;110:1236-124402000040000降低死亡的治療AMI治療41%二級(jí)預(yù)防20%心衰治療 10%心絞痛:CABG&PTCA2%降壓治療24%-20000膽固醇升高成為中國冠心病死亡率增加的頭號(hào)殺手

高膽固醇血癥與缺血性卒中發(fā)生密切相關(guān)00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)流行病學(xué)研究：隨著膽固醇水平升高，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加缺血性卒中危險(xiǎn)比率總膽固醇水平(mmol/L)4.55.05.56.06.50.81.01.21.4薈萃分析：膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中增加25%IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

IntJEpidemiol.2003;32:563-572僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用LDL-C是T2DM最重要的CVD危險(xiǎn)因素TurnerRC.etalBMJ1998;316:823-828.UKPDS：調(diào)整多種危險(xiǎn)因素后，危險(xiǎn)因素與CHD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性排序相關(guān)性排序冠心?。∟=280）致死/非致死性MI（N=192）危險(xiǎn)因素P值危險(xiǎn)因素P值No.1LDL-C<0.0001LDL-C0.0022②HDL-C0.0001收縮壓0.0074③

糖化血紅蛋白（A1C）0.0022吸煙0.025④

收縮壓0.0065HDL-C0.026⑤

吸煙0.056

糖化血紅蛋白（A1C）0.053僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用CPACS（）研究：出院后只有30％患者堅(jiān)持服用他汀86%82%他汀住院期間及出院帶藥(%)堅(jiān)持服藥用他汀(%)出院后1年只有30%繼續(xù)使用他汀45%30%住院期間86%使用他汀ClinicalPathwaysinAcuteCoronarySyndromesinChinaStudy高膽固醇血癥堅(jiān)持長期他汀治療社區(qū)醫(yī)生面對(duì)的問題患者說：“醫(yī)生，我的血脂達(dá)標(biāo)了不用給我處方降脂藥了”能停他汀嗎？不能！CRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損膽固醇（LDL-C）：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的罪魁禍?zhǔn)讋?dòng)脈粥樣硬化：持續(xù)一生的風(fēng)險(xiǎn)膽固醇膽固醇的合成途徑膽固醇70%是內(nèi)源性合成的,而且是個(gè)持續(xù)不斷的過程HMG-CoA（膽固醇合成限速酶）甲羥戊酸(膽固醇前體)HMG-CoA還原酶+僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用只有持續(xù)他汀治療，

才能持續(xù)控制膽固醇內(nèi)源性合成他汀抑制HMG-CoA還原酶活性，膽固醇合成減少HMG-CoA還原酶+他汀膽固醇HMG-CoA甲羥戊酸(膽固醇前體)××+×如果停用他汀，內(nèi)源性膽固醇合成重新開始，膽固醇水平會(huì)再次升高僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用冠心病患者中斷他汀治療：

生存機(jī)會(huì)大幅度降低冠心病患者(N=9,939),英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫35%生存(%)急性心梗后天數(shù)

EurHeartJ.2007.僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用LDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素是動(dòng)脈粥樣硬化的病因堅(jiān)持他汀治療至關(guān)重要停藥3個(gè)月LDL-C及CRP恢復(fù)到治療前水平斑塊的發(fā)生、發(fā)展

不穩(wěn)定

破裂、引發(fā)事件重新開始堅(jiān)持他汀長期治療，至關(guān)重要LawMR.BMJ,2003;326:1423長期他汀治療---給病人帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長、心臟事件減少（%）越多缺血性事件降低幅度(%)冠心病患者持續(xù)他汀治療：

因急性心梗住院的風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低EuropeanHeartJournal(2007)28,154–159冠心病患者：堅(jiān)持他汀治療2年vs.中斷他汀治療，因急性心梗住院的風(fēng)險(xiǎn)

30%數(shù)據(jù)來自荷蘭醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(PHARMO)中的12,762名冠心病患者僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組對(duì)照組（P=0.002）35%Neurology.2009;72:1816-1822僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用長期是多長？2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》

他汀治療應(yīng)長期堅(jiān)持，直至終生WorldHealthOrganization.PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.Geneva,2007.所有確診的CHD患者推薦他汀治療，治療應(yīng)長期堅(jiān)持，直至終生。尤其基線高風(fēng)險(xiǎn)患者更能獲益（Ia，A)立普妥強(qiáng)效降脂，更多減少事件立普妥?——

中國批準(zhǔn)劑量降LDL-C最強(qiáng)他汀，最高降幅達(dá)60%立普妥產(chǎn)品說明書2011年4月20日版不同他汀降LDL-C幅度不同164項(xiàng)他汀研究薈萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他?。?1%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%FDA批準(zhǔn)瑞舒伐他汀的最高劑量為40mg/dL；從降脂療效考慮，瑞舒伐他汀并未超越以前的他?。籐awMR,etal.BMJ.2003;326:1-7僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用GREACE：平均立普妥?24mg/d

使95%的高?；颊週DL-C達(dá)標(biāo)95%達(dá)標(biāo)LDL-C<2.6mmol/LGREACE：入選1600例穩(wěn)定性冠心病患者，其中800例使用阿托伐他汀滴定劑量至LDL-C<2.6mmol/L。結(jié)果95%的患者LDL-C達(dá)標(biāo)，其中82%的患者使用阿托伐他汀20mg/日AthyrosVG,etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2002;18(4):220-228.新指南推薦：伴有多種危險(xiǎn)因素的高膽固醇血癥的

患者，是他汀治療的確切獲益人群，應(yīng)直接啟動(dòng)他汀他汀治療的四類獲益人群：臨床確診ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┗颊?；原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；無ASCVD，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者無ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dl，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者應(yīng)使用中等至高等強(qiáng)度他汀治療（I，A，強(qiáng)推薦）*立普妥?10-20mg屬于中等強(qiáng)度他汀；立普妥?40-80mg屬于高強(qiáng)度他汀StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002ASCOT研究：入選高血壓伴≥3個(gè)CV危險(xiǎn)因素的

高膽固醇血癥高風(fēng)險(xiǎn)人群高血壓男性年齡>

60歲微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史2型糖尿病血清TC:HDL-C≥6確認(rèn)ECG異常LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病病人伴危險(xiǎn)因素(%)0102030405060708090100816462332624141414105100SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58非空腹TC≤6.5mmol/L立普妥?被證實(shí)

顯著降低高血壓+高膽固醇血癥患者的心梗風(fēng)險(xiǎn)致死或非致死MI-36%（P=0.0005）立普妥?10mg安慰劑SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-5801230.00.51.01.52.02.53.03.5年累積事件發(fā)生率(%)立普妥?被證實(shí)

顯著降低高血壓+高膽固醇血癥患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)致死或非致死卒中-27%（P=0.0236）立普妥?10mg安慰劑SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58在以下心血管疾病及高危人群中的重要硬終點(diǎn)RCT

唯有立普妥?被廣泛證實(shí)獲益，瑞舒伐他汀未被證實(shí)他汀ACSCHD卒中伴高膽固醇血癥糖尿病伴高膽固醇血癥高血壓伴高膽固醇血癥立普妥?MIRACL（+）1PROVEIT（+）2GREACE（+）3ALLINCE（+）4TNT（+）5IDEAL（+）6SPARCL（+）7CARDS（+）8ASCOT（+）9瑞舒伐他汀無無無無無辛伐他汀AtoZ（-）104S（+）11HPS（+）12無無無普伐他汀PACT（-）13LIPID（+）14

CARE（+）15無無ALLHAT-LLT（-）16氟伐他汀FLORIDA（-）17LIPS（+）18無無無1，AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559；2，CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1-7.3，AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228.4，KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779；5，LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.6，PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.7，AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559；8，ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96；9，SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58.；10，LemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316.11，ScandinavianSimvasttainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389；12，HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7–22.13，ThompsonPL,etal.AmHeartJ2004;148:e2.14，LIPIDstudygroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357.15，SacksFM,etal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.16，ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2998-3007.17，LiemAH,etal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1931–1937.18，JAMA.2002;287:3215-3222瑞舒伐他汀對(duì)心血管疾病患者的

CV事件獲益未被證實(shí)*可定?說明書中明確指出：瑞舒伐他汀對(duì)與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心?。┑念A(yù)防作用尚未被證實(shí)。尚未確定瑞舒伐他汀對(duì)心血管發(fā)病率與死亡率的影響?？啥?產(chǎn)品說明書.2011年01月05日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207.*JUPITER研究入選患者為LDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L)，hs-CRP≥2.0mg/dl，但無心血管病史立普妥?被證實(shí)具有良好的安全性立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞裔人群無需調(diào)整劑量√1ⅹ3高劑量不增加肌痛風(fēng)險(xiǎn)√2ⅹ3與華法令無臨床相關(guān)的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2013年11月07日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說明書.2011年01月05日版立普妥?用于腎功能不全

患者無需調(diào)整劑量各他汀產(chǎn)品說明書中對(duì)腎功能不全患者的使用說明立普妥?1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀2

輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率<30ml/min）應(yīng)慎用本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為5mg，并密切監(jiān)測瑞舒伐他汀3輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量重度腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）的患者禁用本品所有劑量立普妥?產(chǎn)品說明書.2013