醫(yī)學(xué)資料 膽管癌護(hù)理查房-7 學(xué)習(xí)課件

普Ⅱ科楊燕膽管癌護(hù)理查房?jī)?nèi)容提要1.匯報(bào)病史2.學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)3.提出護(hù)理診斷、護(hù)理措施病情簡(jiǎn)介入院資料：xx男57歲

入院時(shí)間：2013年11月7日入院初步診斷：肝門部膽總管癌病情簡(jiǎn)介入院時(shí)?？魄闆r：患者于1月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)全身皮膚、粘膜黃染，伴全身皮膚瘙癢，伴惡心、厭油，伴陶土樣大便，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，癥狀進(jìn)行性加重。病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查，未行治療，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。

病情簡(jiǎn)介入院時(shí)體格檢查：

1.T

37.1℃

P

72次/分

R18次/分

BP129/76mmHg

2.神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等

3.braden評(píng)分為22分，跌倒評(píng)分為26分，墜床評(píng)分為11分?！粞簷z查（2013-11-13）：ALT：69IU/LAST：100IU/Lr-GT：907IU/LALP:597IU/L總蛋白：51g/L白蛋白：25.8g/L血紅蛋白：80g/L總膽紅素：434.3umol/L非結(jié)合膽紅素：171.3umol/L

結(jié)合膽紅素：262.6umol/L

總膽汁酸：80.3umol/L

2013-11-7:血清CA125:87.32KU/L血清CA199:191.6KU/L凝血酶原時(shí)間：14.6sD-二聚體：1.06ug/ml◆上腹部增強(qiáng)CT（2013-11-8）：1.肝門部膽管癌并膽道擴(kuò)張2.膽總管胰頭段結(jié)石可能病情簡(jiǎn)介心理、社會(huì)、家庭1.患者自費(fèi)，家庭條件一般，家庭對(duì)住院治療費(fèi)用壓力較大，育有四子，均體健。2.患者及家人對(duì)疾病的知識(shí)相對(duì)了解。3.家人在整個(gè)治療過(guò)程中態(tài)度較為積極，目前不放棄任何一絲希望，積極配合治療！

主要治療目前治療護(hù)肝支持治療祛黃疾病相關(guān)知識(shí)膽管癌定義：指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以50～70歲的男性多見。約50%～70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門部膽管。病因：尚不明確，但大量研究表明，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)。近年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)。病理乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

廣泛侵犯膽管，膽管壁增厚、管腔狹窄

病理其主要病理特點(diǎn)為：①大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞；②組織學(xué)上多為腺癌（約95%）；③癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤(rùn)；④易向周圍組織浸潤(rùn)而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大；⑤常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染。臨床表現(xiàn)

早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。癥狀：

①黃疸：迅速加深的無(wú)痛性梗阻性黃疽，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。②腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀；合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)體征：①黃疸：鞏膜、皮膚黃染。②膽囊改變：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時(shí)，膽囊常縮小而不能觸及。③肝大：部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。臨床表現(xiàn)輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的肝功能異常，如膽紅素增高等。2、B

超是診斷肝門部膽管癌的首選方法3、CT

掃描的圖像比較清晰，增強(qiáng)掃描可使組織結(jié)構(gòu)更為清楚。4、磁共振成像(MRI)

及磁共振膽胰管成像(MRCP)

MRI

能顯示肝門部軟組織陰影及肝實(shí)質(zhì)的改變，結(jié)合CT能明顯提高肝門部膽管癌確診率，并能在不同方位顯示血管受累情況。5、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影或引流(PTCD)、內(nèi)鏡鼻膽管造影或引流(ENBD)

治療根治性切除術(shù)

左、右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)

姑息性手術(shù)

置管引流術(shù)

原位肝移植術(shù)(OLT)

最有效的方法仍為手術(shù)切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。手術(shù)預(yù)后肝門部膽管癌根治姑息性切除單純引流針對(duì)該患者護(hù)理診斷與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。與腫瘤侵潤(rùn)、局部壓迫有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮皮膚完整性受損疼痛護(hù)理措施一、減輕焦慮（1）加強(qiáng)與病人溝通，評(píng)估焦慮的程度（2）解釋手術(shù)治療必要性及意義，以取得病人理解和合作（3）鼓勵(lì)家屬及親友對(duì)病人關(guān)心和支持（4）盡量為病人節(jié)省費(fèi)用（5）觀察病人情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助（6）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施二、減輕疼痛（1）協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息。（2）指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。（3）對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應(yīng)用。護(hù)理措施三、營(yíng)養(yǎng)支持（1）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。（3）特別注意觀察肝功能及凝血功能，進(jìn)行保肝治療。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸入新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。護(hù)理措施四、皮膚完整性受損皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，著棉質(zhì)內(nèi)衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，必要時(shí)可用爐甘石洗劑外涂。潛在的并發(fā)癥：感染（1）保持病室環(huán)境清潔，按時(shí)開窗通風(fēng)限制陪護(hù)，每日定時(shí)消毒。（2）合理使用抗生素，預(yù)防多重耐藥菌感染。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔及泌尿系感染。（4）密切觀察病情變化，按時(shí)測(cè)量體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理，查明原因。健康教育應(yīng)多吃易消化和吸收，且含蛋白質(zhì)豐富的食物。不但能增強(qiáng)病人身體的抗癌能力，還能調(diào)整病人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的作用。如：牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。應(yīng)多吃有抗癌作用的食物。如：甲魚、菌類、大蒜、芥菜等。宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、忌辛辣以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。膽管癌病人應(yīng)多吃含維生素豐富的食物。維生素A和C能阻止細(xì)胞惡變和防止擴(kuò)散；維生素B能增強(qiáng)病人食欲；維生素E能促進(jìn)正常細(xì)胞分裂，延緩細(xì)胞衰老。如：新鮮蔬菜、水果、芝麻油、豆類等。PTCD護(hù)理什么是PTCD術(shù)？PTCD經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流［percutaneous，transhepatic

biliary（cholanic）drainage，PTBD或PTCD］是繼經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC）后發(fā)展起來(lái)的一種非外科手術(shù)引流術(shù)。主要是指經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用、膽道梗阻的減黃治療。

適應(yīng)癥1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。與PTC相同，對(duì)碘過(guò)敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙。嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。肝功能衰竭

PTCD禁忌證

(1)B超定位，穿刺成功率高；(2)創(chuàng)傷小，患者易接受；(3)安全性大，退黃效果明顯而迅速；(4)適應(yīng)范圍廣；(5)高位膽道梗阻時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢(shì)。PTCD術(shù)優(yōu)點(diǎn)Page

30如何護(hù)理出院宣教術(shù)前準(zhǔn)備PTCD術(shù)術(shù)后護(hù)理Page

31術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理備皮、禁食禁飲、物品準(zhǔn)備掌握病人詳細(xì)情況：輔檢、呼吸訓(xùn)練、碘過(guò)敏術(shù)后一般護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，腹部體征。絕對(duì)臥床24小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。術(shù)后暫禁食，2小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)，循序漸進(jìn)。食欲較差者，可給予高能量營(yíng)養(yǎng)靜脈滴注補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。補(bǔ)液、抗感染、止血等治療。觀察患者黃疽消退情況，術(shù)后每5—7天復(fù)查血清膽紅素及肝功能，直至恢復(fù)正常。Page

33術(shù)后引流管護(hù)理

保持引流管通暢，確保有效引流2引流管口的護(hù)理4

每天更換引流袋，抗反流引流袋可每周更換1-2次51妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脫3觀察引流液顏色、性狀和量6夾管、拔管并發(fā)癥的觀察與處理常見并發(fā)癥PTCD

出血膽漏感染

阻塞

脫管電解質(zhì)紊亂

并發(fā)癥的觀察與處理膽道出血：表現(xiàn)為引流液為血性膽汁，常與穿刺損傷局部血管、膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，患者頭暈乏力。處理：絕對(duì)臥床休息，觀察血壓、脈搏、呼吸、面色及意識(shí)狀態(tài)變化情況．觀察膽汁引流的顏色，量、性質(zhì)的變化。遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物，用冰鹽水100mL+去甲腎上腺素8mg行沖洗膽道每日2次．并夾管保留10min，3d后出血逐漸停止。并發(fā)癥的觀察與處理導(dǎo)管阻塞：與PTCD管細(xì)長(zhǎng)易扭曲、護(hù)士操作不規(guī)范、PTCD術(shù)后早期膽汁濃度較高、出血的存在和血塊的形成有關(guān)。處理：◆妥善固定PTCD管及引流袋，避免導(dǎo)管受壓或扭曲，保持單通開關(guān)正確的使用方向。◆做好管道沖洗，動(dòng)作宜慢，防止用力過(guò)猛，膽道壓力增大，膽汁逆流入肝內(nèi)膽管引起肝內(nèi)膽管阻塞，邊沖邊放，沖完后將單通開關(guān)打開。并發(fā)癥的觀察與處理膽汁滲漏：穿刺部位觀察到膽汁樣滲出。處理：◆及時(shí)更換敷料并注意保護(hù)皮膚，必要時(shí)予以封堵填塞?！魢?yán)密觀察生命體征及腹痛的性質(zhì)、部位、程度及體溫波動(dòng)情況，保持引流通暢，并報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)抗生素治療。并發(fā)癥的觀察與處理導(dǎo)管部分脫出：與局部固定不牢或患者睡覺時(shí)無(wú)意識(shí)地將導(dǎo)管拉出、患者局部有汗或局部滲出導(dǎo)致敷料粘性下降有關(guān)。處理：◆術(shù)后應(yīng)妥善固定?！裘堪嗖榭?，如發(fā)現(xiàn)膠布不粘、滲液多，及時(shí)更換敷料?！糇龊媒】到逃?，告之該管的重要性及如何預(yù)防該管脫出，使其從心理上重視該管。并發(fā)癥的觀察與處理電解質(zhì)紊亂——處理◆觀察病人膽汁引流量，定期抽血檢查電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液。◆若引流液達(dá)1500ml以上，可造成嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，對(duì)此類病人應(yīng)記錄出入量，以指導(dǎo)補(bǔ)液。并發(fā)癥的觀察與處理①菌血癥、敗血癥：表現(xiàn)為PTCD后30min至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。②膽道感染：因引流管與外界或腸道相通，增加了細(xì)菌進(jìn)入膽道的機(jī)會(huì)。且細(xì)菌容易附壁聚集在支架或引流管內(nèi)璧及手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格等原因，極易發(fā)生膽道感染。

膽道感染--PTCD最常見的并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察與處理◆嚴(yán)密觀察患者的生命體征、有無(wú)腹痛、高熱、寒顫及意識(shí)改變的情況。◆應(yīng)用足量抗生素控制感染?！襞浜峡股骶徛懙罌_洗，每日1次，保持膽管引流通暢和預(yù)防性抗感染治療是預(yù)防膽管炎的關(guān)鍵。膽道感染

--處理：出院宣教翻身或移動(dòng)時(shí)，請(qǐng)勿壓迫到導(dǎo)管避免過(guò)度活動(dòng)或提重物

傷口應(yīng)保持干燥觀察引流液量、顏色等下床活動(dòng)時(shí)請(qǐng)隨時(shí)提拿著引流袋須固定于同側(cè)上身衣服飲食起居合理搭配三餐種類多樣化注意休息積極樂觀均衡攝入富含營(yíng)養(yǎng)飲食起居出院宣教你需要去醫(yī)院了?。?！黃疸、灰色便、有血液流出、膽汁粘稠及管內(nèi)含凝血塊分泌物或膽汁有惡臭味及化膿物或引流超過(guò)1000ML有腹脹、腹部僵硬、疼痛、嘔吐等癥狀發(fā)燒、寒戰(zhàn)或引流管堵塞、外滑或滑脫總結(jié)

PTCD術(shù)是惡性梗阻性黃疸減黃的一種手術(shù)方式，能將梗阻的膽汁從該管內(nèi)流至體外，從而達(dá)到減輕黃疸的目的。雖然只是一種姑息性的治療方式，但仍能明顯減輕甚至消退黃疸，改善肝功能，延長(zhǎng)患者的生命，為放化療提供了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。而PTCD術(shù)后的護(hù)理則直接影響手術(shù)的預(yù)后。

但PTCD術(shù)為侵入性操作且?guī)Ч軙r(shí)較間長(zhǎng)，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間長(zhǎng)，如護(hù)理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥，影響疾病治療的順利進(jìn)行，因此正確護(hù)理十分重要。一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜