急性冠脈綜合征(講稿)

急性冠脈綜合征診斷與治療LOREMIPSUMDOLOR急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋繼而出血和血栓形成,引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心痛、急性心肌梗死(ST段抬高或不抬高),約占所有冠心病的30%急性冠狀動(dòng)脈綜合征概念不穩(wěn)定性心絞痛(UA)特點(diǎn)為無心肌壞死,30天內(nèi)新發(fā)或惡化心絞痛或MI發(fā)生后24小時(shí)心絞痛。ECG可正常,ST段壓低,T波倒置或非特異改變。包括靜息、勞力和變異性心絞痛無ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)特點(diǎn)為嚴(yán)重胸痛,有心肌壞死。ECG可正常,ST段壓低,T波倒置,新的束支傳導(dǎo)阻滯或非特異性改變ST段抬高心肌梗死(STEMI)特點(diǎn)為嚴(yán)重胸痛,有心肌壞死，ECG可見ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛(AnginaPectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛病理解剖和病理生理冠脈造影顯示穩(wěn)定的心絞痛患者,有1,2,3支直徑減少>70%的病變各占25%左右,5%-10%有左主干病變,15%沒有明顯狹窄心絞痛發(fā)作前常有血壓升高、心率加快、肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管壓升高,發(fā)作中可以有左室舒張和收縮功能下降、心排血量降低、左室舒張末壓增加等,可以出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常心絞痛臨床表現(xiàn)癥狀:以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),有典型的和各種特點(diǎn),包括誘發(fā)方式、部位(胸骨后、前胸、上頜、左肩、后背)、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間,緩解方式、放射癥狀和伴隨癥狀等體征:心率加快、血壓升高或降低、焦慮、出汗、皮膚濕冷、第三、第四心音/奔馬律?？梢猿霈F(xiàn)心尖部收縮期雜音、心音分裂、交替脈等心絞痛實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查心肌酶、肌鈣蛋白不升高心臟X線胸片心電圖檢查和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(Holter)放射性同位素心肌灌注顯像和心血池掃描(造影)冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）超聲心動(dòng)圖檢查血管內(nèi)超聲(IVUS)、相干血管成像(OCT)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)心絞痛心電圖檢查發(fā)作和不發(fā)作心肌缺血時(shí)的ST段下移大于1mm和T波倒置發(fā)作和不發(fā)作時(shí)有室性和房性心律失常發(fā)作和不發(fā)作時(shí)的傳導(dǎo)阻滯或竇性心律失常勞力性心絞痛加拿大心血管學(xué)會(huì)分級(jí)(1972年)Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)如走路上樓不引起心絞痛,工作或娛樂,快速或較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)Ⅱ級(jí):輕度限制一般活動(dòng),快速走路、上樓、餐后行走、寒冷、迎風(fēng)或情緒激動(dòng)及醒后幾小時(shí)內(nèi)可引起Ⅲ級(jí):明顯限制一般體力活動(dòng),輕微活動(dòng)出現(xiàn)疼痛Ⅳ級(jí):不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),表現(xiàn)為休息時(shí)疼痛心絞痛心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥急性心肌梗死其他心臟病引起的心絞痛:主動(dòng)脈瓣病變,肥厚型心肌病肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎膽道、腸道和胃部的病變頸椎病變心絞痛的防治原則一般性防治發(fā)作期治療緩解期治療其他治療:高壓氧、右旋糖酐、體外反搏、洋地黃制劑(心衰)外科手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)心絞痛的防治原則發(fā)作期的治療休息硝酸鹽(酯)類藥物硝酸甘油(Nitroglycerin):1-2分鐘起效、持續(xù)30分鐘硝酸異山梨酯(IsosorbideDinitrate):2-5分鐘起效,持續(xù)2-3小時(shí)硝酸異戊酯(Amylnitrite)和亞硝酸鋅酯(OctylNitrite):10-15秒起效,持續(xù)數(shù)分鐘心絞痛的防治原則緩解期的治療硝酸鹽(酯)制劑硝酸異山梨酯戊四硝酯長(zhǎng)效硝酸鹽制劑(緩釋和控釋)單硝基酯制劑(IsosorbideMononitrate)心絞痛的防治原則β-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓和二氫吡啶類(硝苯地、尼索地平、尼卡地平、尼群地平、尼魯?shù)仄健⒎锹宓仄?、氨氯地平等）冠狀?dòng)脈擴(kuò)張劑雙密達(dá)莫、氨茶堿、二氫丙茶堿、腺苷類等心絞痛的防治原則抗血小板制劑

調(diào)節(jié)血脂藥物的治療心肌梗死心肌梗死(MyocardialInfarction)是指心肌的缺血性壞死?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化,通常造成心肌梗死的缺血發(fā)作時(shí)間超過30-60分鐘(特別是60分鐘以上)。病理學(xué)冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈有粥樣硬化性病變或僅有痙攣發(fā)生而沒有病變斑塊。單支病變橫切面減少超過75%以上者占91.7%,在50%-75%以下的占8.3%,多支病變橫切面減少超過75%的占73.4%。病理學(xué)

常見的血管閉塞和相應(yīng)的梗死部位依次為:左前降支:左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖前乳頭肌右冠狀動(dòng)脈:左室隔面、后間隔、右室,右心房并可以累及竇房結(jié)和房室結(jié)左回旋支:左室高側(cè)壁、膈面和左心房,也可以累及竇房結(jié)和房室結(jié)左主干:廣泛的左室梗死,常常發(fā)生死亡臨床表現(xiàn)

癥狀胸痛癥狀:持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、劇烈、硝酸甘油緩解差全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞升高、血沉加快胃腸癥狀:惡心、嘔吐心律失常癥狀:75%-95%可以有各種心律失常低血壓和休克癥狀:血壓低于80mmHg,尿量少于20ml/h.心肌壞死超過40%心力衰竭癥狀:發(fā)生率32%-48%臨床表現(xiàn)

體征：心臟體征:S1減低,心率加快或減慢，S3和S4奔馬律,心包摩擦音(10%-20%),心臟雜音,心律失常等血壓變化:可以增高,但是大多數(shù)下降其他:心衰和休克、心律失常的體征實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

心電圖超聲心動(dòng)圖血清酶學(xué)和血清標(biāo)記物放射性同位素檢查心電向量檢查心電圖檢查特征性改變:病理性Q波,ST段弓背向上型抬高,T波倒置動(dòng)態(tài)的演變具有重要診斷意義定位和范圍心電圖檢查心肌梗死的定位和范圍診斷前壁V1-V4前側(cè)壁V3-V6前間壁VI-V3高側(cè)壁1、aVL廣泛前壁V1-V5(6)正后壁V7-V9下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右室V3R-V5R血清心肌酶學(xué)的變化

磷酸肌酸激海(CPK,CK):發(fā)病后3-6小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)高峰,72小時(shí)以后降至正常天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,GOT):發(fā)病后6-12小時(shí)升高,24-48小時(shí)達(dá)到高峰,3-6天后降至正常乳酸脫氫酶(LDH):發(fā)病后8-10小時(shí)升高,2-3天達(dá)到高峰,1-2周恢復(fù)正常磷酸肌酸激酶的同工酶(CK-MB):發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)升高,16-24小時(shí)達(dá)到高峰,3-4天恢復(fù)正常CKMB正常情況下占CK總量的5%以內(nèi)血清標(biāo)記物的變化血肌紅蛋白增高,其峰值出現(xiàn)的時(shí)間較磷酸肌酸激酶(CK)早,而恢復(fù)則較慢。發(fā)病后通常1-3小時(shí)升高肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I升高,它們一般在發(fā)病后6小時(shí)以后升高,可以持續(xù)一周診斷診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、查體、心電圖和血清酶/血清標(biāo)記物的測(cè)定。一般將典型的胸痛、血清心肌酶的動(dòng)態(tài)變化和典型的心電圖演變作為診斷心肌梗死的主要條件。鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層(動(dòng)脈瘤)治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療休息、吸氧、護(hù)理監(jiān)測(cè)心電圖和心率、血壓、呼吸等指標(biāo)，必要的可以做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)解除疼痛:嗎啡、杜冷丁、罌粟堿等較強(qiáng)的藥物,也可以應(yīng)用硝酸甘油、異山梨酯等β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體拮抗劑治療原則再灌注心肌的治療溶解血栓的療法:尿激酶(UK)、鏈激酶（SK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)等經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)肝素抗凝治療和抗血小板治療消除心律失常控制休克:補(bǔ)充血容量、升壓藥、血管擴(kuò)張劑、保護(hù)腎功能、糾正酸中毒、洋地黃制劑治療心力衰竭治療原則其他治療促進(jìn)心肌代謝的藥物:維生素C,維生素B,輔酶A,細(xì)胞色素C,ATP,輔酶Q10.肌苷酸鈉,1,6-二磷酸果糖,肉毒堿,萬爽力等極化液(GIKM)恢復(fù)期處理:必要的心臟檢查和評(píng)估,適當(dāng)?shù)腻憻捄托菹⒌炔l(fā)癥處理右心室梗死的處理非ST段抬高心肌梗死的處理=UAP溶栓是否建立冠狀動(dòng)脈血流再灌注的判斷方法

直接判斷方法冠狀動(dòng)脈造影(TIMIⅡ或Ⅲ級(jí))顯示再通間接判斷方法根據(jù)心電圖抬高的ST段于溶栓治療開始后2小時(shí)內(nèi)下降大于50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))預(yù)后/預(yù)防預(yù)后急性期住院死亡率8%-15%不等總體每年的病死率為10%左右。5年病死率接近50%預(yù)防冠心病人長(zhǎng)期口服阿司匹林、噻氯匹定(氯吡格雷)等有胸部不適或疼痛癥狀及時(shí)就診冠狀動(dòng)脈解剖LOREMIPSUMDOLOR主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動(dòng)脈（RCA,RightCoronaryArtery）左冠狀動(dòng)脈及其分支左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝；長(zhǎng)度0.2～4cm，多數(shù)0.6~1.0cm，LM分支：LAD（左前降支）,LCX（左回旋支）,中間支。左冠狀動(dòng)脈及其分支左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分（45~55%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對(duì)角支，間隔支，左圓錐支，右室前支左冠狀動(dòng)脈及其分支

左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)，

由前向后終止于心臟的膈面；主要

供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左室前后壁的一部分；主要分支：

鈍緣支、左室前支、左室后支

（房室結(jié)動(dòng)脈起于此支）、左房支

（分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支）

Kugel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大

吻合動(dòng)脈）右冠狀動(dòng)脈及其分支

右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動(dòng)脈和左室后支；供應(yīng)右房、

右室前壁與心臟膈面大部分

心肌。

主要分支：右圓錐動(dòng)脈（為RCA第一分支）、右房動(dòng)脈

（分前中后三只，前支又稱竇

房結(jié)支）、銳緣支、后降支、

左室后支（判斷優(yōu)勢(shì)型主要依

據(jù)）、右室前支冠狀動(dòng)脈分段左前降支動(dòng)脈分段：近段左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處中段第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段：近段開口部到第一鈍緣支發(fā)出處遠(yuǎn)段第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈分段：

近段開口到右冠第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或第一個(gè)彎曲部中段第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳緣支動(dòng)脈發(fā)出處遠(yuǎn)段銳緣支動(dòng)脈到后室間溝止冠狀動(dòng)脈分段冠狀動(dòng)脈分為左、右兩支,分別位于主動(dòng)脈竇的左、右開口。左冠狀動(dòng)脈主干長(zhǎng)1~3cm,左主干（LM）下緣分出前降支(LAD)和回旋支(LCX)。前降支供血給左心室前壁中下部、室間隔前2/3以及二尖瓣前乳頭肌和左心房,回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)及心臟隔面的全部或左半部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、室間隔后1/3和隔面的右側(cè)或全部。在相鄰的各主要冠狀動(dòng)脈之間可能存在交通支。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可同時(shí)或分別累及各主要的冠狀動(dòng)脈,病變的狹窄程度、部位決定了缺血癥狀和預(yù)后。管腔狹窄<50%時(shí),心肌供血一般不受影響。管腔狹窄50%~70%時(shí),靜息時(shí)心肌供血不受影響,而在運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速或激動(dòng)時(shí),心臟耗氧量增加,可引起心肌暫時(shí)性供血不足,引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛，當(dāng)粥樣斑塊破裂出血,形成血栓堵塞血管時(shí)可引發(fā)急性心肌梗死?？寡“逯委烲OREMIPSUMDOLOR常見的幾種抗血小板的藥物1.環(huán)氧酶抑制劑:阿司匹林2.ADP受體拮抗劑:噻吩吡啶類：氯吡格雷，普拉格雷；非噻吩吡啶類：替格瑞洛3.GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑:替羅非班，阿昔單抗，依替巴肽4.其他：蛋白酶激活受體-1拮抗劑；磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林（ASA）:首選抗血小板藥物。所有患者如無禁忌證,均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以100mg/d長(zhǎng)期維持?？诜蝿┝緼SA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。ADP受體拮抗劑噻吩吡啶類氯吡格雷:為第二代抗血小板聚集藥物,目前對(duì)于ACS患者主張強(qiáng)化抗血小板治療，即阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)。對(duì)阿司匹林禁忌者,可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。血漿消除半衰期為6-8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活。口服后2小時(shí)起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25%-30%抑制率，第3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60%抑制率），停藥5天恢復(fù)。負(fù)荷量300mg快速起效，3小時(shí)內(nèi)達(dá)到全面抑制血小板聚集作用。ADP受體拮抗劑噻吩吡啶類普拉格雷與血小板ADP受體結(jié)合不可逆研究表明，與波立維相比，普拉格雷帶來了更強(qiáng)的抗血小板療效，同時(shí)也帶來了更高的出血風(fēng)險(xiǎn)ADP受體拮抗劑非噻吩吡啶類替格瑞洛:是一種新型的口服抗血小版藥物,與P2Y12ADP受體可逆性結(jié)合。該藥起始劑量為單次負(fù)荷劑量180mg(90mg×2片),此后每次1片(90mg),每日2次。除非有明確禁忌，該藥應(yīng)與阿司匹林聯(lián)用。在服用首劑負(fù)荷劑量阿司匹林后,阿司匹林的維持劑量為每日1次,每次75~100mg；已接受過負(fù)荷劑量氯吡格雷的ACS患者,可以開始使用替格瑞洛。研究表明：替格瑞洛降低ACS患者主要終點(diǎn)事件率優(yōu)于氯吡格雷，且出血風(fēng)險(xiǎn)二者相當(dāng)。不可忽視的副作用：呼吸困難、心動(dòng)過緩、高尿酸血癥、非CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）相關(guān)的大出血GPIIb/Illa受體拮抗劑替羅非班：為強(qiáng)效抗血小板聚集藥物。対于高?；颊呋驕?zhǔn)備行介入治療的患者