IgA腎病和IgA血管炎

IgA腎病和IgA血管炎---KDIGO2020IgA腎病IgA血管炎主要內(nèi)容IgA腎?。↖gAnephropathy，IgAN）是全世界最常見形式原發(fā)性腎小球疾病，一直作為引起慢性腎病（CKD）和腎衰竭最常見原因。大部分IgA患者不表現(xiàn)出癥狀，且疾病進(jìn)展緩慢，任何隊列研究中有大約25-30%患者在就診后20-25年內(nèi)進(jìn)展為腎衰竭。支持性治療包括嚴(yán)格控制血壓，最佳抑制RAS，以及改變生活方式，包括減重、鍛煉、戒煙、限制飲食中鈉鹽攝入。概述雖然IgAN以唯一組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為特征，也就是腎活檢存在IgA為主或IgA與其他成分為主的沉積，但現(xiàn)在充分認(rèn)識到這種“疾病”在臨床和病理特征上表現(xiàn)出明顯異質(zhì)性。同時，也有良好證據(jù)證明在全世界不同種族IgAN患者人群中，疾病的流行病學(xué)、表現(xiàn)和進(jìn)展、以及長期結(jié)局上存在明顯不同。IgAN在東亞血統(tǒng)人群中更?；疾∏腋赡軐?dǎo)致腎衰竭，高加索人種次之，而非洲裔相對少見。對于這些發(fā)現(xiàn)是否是由于不同人群疾病發(fā)病機制不同和/或基因和生活環(huán)境影響不同所造成的，目前尚不清楚。概說IgAN只能通過腎活檢診斷。使用修訂的MEST-C分型對腎活檢進(jìn)行評分。IgAN沒有可靠的，具有診斷意義的血清或尿液生物標(biāo)志物。所有IgAN患者都應(yīng)評估繼發(fā)因素。IgAN診斷要點活檢時獲得的臨床和組織學(xué)數(shù)據(jù)可利用國際IgAN預(yù)測工具來進(jìn)行風(fēng)險評估可通過QxMD來運算國際IgAN預(yù)測工具不能用來判斷任何特定治療方案的可能影響。除了eGFR和蛋白尿之外，IgAN不存在任何驗證有效的預(yù)后性血清或尿液生物標(biāo)記物原發(fā)性IgAN預(yù)后要點管理的主要重點應(yīng)該是優(yōu)化支持治療。評估心血管風(fēng)險，并在必要時開始適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。提供生活方式建議，包括有關(guān)飲食中鈉鹽限制，戒煙，體重控制和適當(dāng)鍛煉。除了飲食中的鈉鹽限制外，沒有任何飲食干預(yù)能改變IgAN的預(yù)后。IgAN的其他變化類型：IgA沉積伴微小病變（MCD）；IgAN伴急性腎損傷（AKI）和IgAN伴急進(jìn)性腎小球腎炎需要立即專門治療。單純性原發(fā)性IgAN患者的治療注意事項IgAN患者早期評估和管理的原則建議2.3.1

我們建議按照“腎小球腎炎患者高血壓的處理”所述對所有患者進(jìn)行血壓控制。如果患者的蛋白尿>0.5g/24h，我們建議初始治療應(yīng)采用ACEi或ARB，但不能同時使用兩者（1B）。建議2.3.2

我們建議所有蛋白尿>0.5g/24h的患者，無論是否患有高血壓，均應(yīng)使用ACEi或ARB（1B）治療。治療建議腎小球腎炎患者高血壓的處理IgAN進(jìn)展的高風(fēng)險目前定義為：盡管經(jīng)過至少90天的優(yōu)化支持治療，蛋白尿仍>1g/24h。免疫抑制劑只能用于盡管給予了最佳的支持治療，但CKD進(jìn)展風(fēng)險依然較高的IgAN患者。對那些盡管給予了最佳的支持治療但CKD進(jìn)展風(fēng)險依然較高的IgAN患者，均應(yīng)進(jìn)行臨床研究。在考慮給患者使用免疫抑制劑時，應(yīng)與患者詳細(xì)討論每種藥物的風(fēng)險和益處，并認(rèn)識到在eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者身上更有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。沒有足夠的證據(jù)表明：MEST-C評分可以用來決定IgAN患者是否應(yīng)開始免疫抑制治療。沒有足夠的證據(jù)表明：可根據(jù)腎活檢新月體的有無及數(shù)量做出治療決策。國際IgAN預(yù)測工具不能用于確定任何治療方案的影響。隨著時間的推移應(yīng)對患者風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，因為有關(guān)免疫抑制的決策可能會改變。CKD進(jìn)展風(fēng)險較高的IgAN患者的治療（已給予最佳的的支持治療）蛋白尿減少至1g/d是IgAN腎臟預(yù)后改善的替代指標(biāo)。IgAN腎臟預(yù)后改善的替代指標(biāo)建議2.3.3

我們建議，對于已給予最佳治療但CKD進(jìn)展風(fēng)險仍較高的患者，應(yīng)考慮予以六個月的皮質(zhì)類固醇激素治療。必須與患者（尤其是eGFR低于50ml/min/1.73m2（2B）的患者）討論治療毒副作用的風(fēng)險。治療建議在IgAN中使用皮質(zhì)類固醇的臨床益處尚未確定，在以下情況下應(yīng)格外謹(jǐn)慎或完全避免使用RAS抑制劑的臨床試驗中的糖皮質(zhì)激素用藥方案在已經(jīng)控制的精神疾病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中，糖皮質(zhì)激素治療也相對禁用。目前尚未有充足證據(jù)支持可利用MEST-C評分來決定何時應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療。目前沒有數(shù)據(jù)支持隔日使用或減量糖皮質(zhì)激素治療方案是否存在效果，毒性是否降低。使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時，適當(dāng)情況下也應(yīng)添加對肺孢子菌肺炎（PCP）的預(yù)防治療，同時增加胃和骨骼保護(hù)。糖皮質(zhì)激素使用的注意事項接受最大支持治療后仍存在疾病進(jìn)展高風(fēng)險IgAN患者的治療管理IgAN中其他藥物治療高加索人種患者不應(yīng)使用扁桃體切除術(shù)作為IgAN治療措施。扁桃體切除術(shù)在全球某些地區(qū)可作為IgAN患者中復(fù)發(fā)性扁桃體炎治療措施。多項研究已發(fā)現(xiàn)，單獨進(jìn)行扁桃體切除術(shù)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素脈沖治療后，患者腎臟生存率改善，血尿和蛋白尿也可達(dá)到部分或完全緩解。IgAN患者中扁桃體切除術(shù)特殊情況IgAN患者很少伴發(fā)腎病綜合征（包括水腫，低白蛋白血癥和蛋白尿>3.5g/d同時存在）。這些病例腎活檢中，存在系膜區(qū)IgA沉積同時，也存在類似于微小病變腎病中足突細(xì)胞病理變化的光鏡和電鏡表現(xiàn)。目前尚不清楚該情況是屬于一種特殊足突細(xì)胞病性非典型IgAN，還是IgAN患者同時伴發(fā)MCD。如果患者腎活檢報告顯示同時存在系膜區(qū)IgA沉積，以及與MCD一致的光鏡和電鏡表現(xiàn)，則治療應(yīng)和MCD中治療方案一致。存在腎病綜合征，且腎活檢中同時存在系膜增生性腎小球腎炎組織病理學(xué)表現(xiàn)的患者，其治療方案和那些接受最大支持治療后仍存在發(fā)生進(jìn)展性CKD高風(fēng)險的患者一致。IgAN患者中也可存在腎病范圍蛋白尿但無腎病綜合征，通常反映患者伴發(fā)繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS），或發(fā)生廣泛腎小球硬化和小管間質(zhì)性纖維化。IgAN伴腎病綜合征AKI可發(fā)生在IgAN患者出現(xiàn)嚴(yán)重肉眼血尿時，通常和上呼吸道感染相關(guān)。血尿消失后兩周內(nèi)若患者腎功能仍不改善，需要考慮重復(fù)腎活檢。AKI伴肉眼血尿的立即治療措施應(yīng)集中在AKI的支持治療。IgAN患者可在疾病最開始就表現(xiàn)出AKI，或者是在具有急進(jìn)性腎小球腎炎伴廣泛新月體形成特點IgAN的自然病程中出現(xiàn)，后者通常發(fā)生在無肉眼血尿情況下。無肉眼血尿時，以及可逆性病因（如藥物毒性，常見腎前性和腎后性損傷原因）被消除時，需要盡快進(jìn)行腎活檢。IgAN伴急性腎損傷（AKI）急進(jìn)性IgAN被定義為排除可逆性病因（如藥物毒性，常見的腎前性和腎后性損傷原因）后三個月或更短時間內(nèi)，eGFR降低≥50%這些病例必須進(jìn)行腎活檢，而且通常存在系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多，很高比例腎小球被新月體累及，也存在一些局灶壞死區(qū)域。若腎活檢存在新月體形成，但不存在血肌酐水平變化，則不能構(gòu)成急進(jìn)性IgAN。我們建議根據(jù)AAV（ANCA相關(guān)血管炎）治療，在急進(jìn)性IgAN患者中采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來治療。目前尚未有充足證據(jù)支持利妥昔單抗在急進(jìn)性IgAN治療中使用。IgAN伴急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）IgAN主要累及年輕成人，因此所有潛在育齡期女性都需要接受合適孕前咨詢。孕前咨詢應(yīng)包括懷孕前停止服用RAS阻斷劑的討論。懷孕前需要使用替代抗高血壓藥物來優(yōu)化血壓控制方案。在那些接受最大支持治療后仍存在發(fā)生進(jìn)展性CKD高風(fēng)險的女性患者，與懷孕期間緊急開始免疫抑制治療相比，懷孕前接受免疫抑制治療更可取，可最大化藥物免疫活性，同時也可減少蛋白尿。IgAN和妊娠計劃一般考慮與成人相比，兒童患者更常存在肉眼血尿，因此IgAN在兒童患者中可較早診斷。與成人相比，兒童患者在診斷時存在更高eGFR、較低尿蛋白排泄和更多血尿。IgAN兒童患者兒童患者腎活檢經(jīng)常在患者出現(xiàn)癥狀時（血尿，蛋白尿，C3水平正常）進(jìn)行腎活檢以明確診斷（排除其他診斷），并且評估炎癥程度/是否存在壞死。與成人相比，IgAN兒童患者腎活檢更常存在炎癥、系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多。IgAN兒童患者治療有強有力證據(jù)支持RAS阻斷劑有益于兒童患者15。所有蛋白尿水平>200mg/d兒童患者都需要接受ACEi或ARB，并建議低鈉飲食，改變生活方式，控制血壓（≤50th百分位相同年齡和身高兒童的血壓）。證據(jù)大部分來自于回顧性研究，證明糖皮質(zhì)激素治療（聯(lián)合二線免疫抑制劑）可改善腎臟生存率。對于蛋白尿水平>1g/d和系膜細(xì)胞增多（OxfordM1）兒童患者，從疾病診斷開始，大部分兒童腎臟病學(xué)家會在RAS阻斷劑基礎(chǔ)上添加糖皮質(zhì)激素治療。與成年患者相似，急進(jìn)性IgAN兒童患者預(yù)后很差。此外，雖然證據(jù)有限，該亞組患者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（通常是甲基潑尼松龍沖擊治療）和口服環(huán)磷酰胺治療。IgAN兒童患者隨訪蛋白尿目標(biāo)控制水平為<200mg/24h。血壓控制目標(biāo)為≤50th百分位相同年齡和身高兒童的血壓。哪怕患者疾病完全緩解也要繼續(xù)隨訪，因為甚至在多年后仍會復(fù)發(fā)。IgAN兒童患者IgA腎病IgA血管炎主要內(nèi)容IgA血管炎（IgAvasculitis，IgAV），舊稱為Henoch-Schoenlein紫癜，是一種以IgA在受累組織血管內(nèi)沉積為特征的血管炎。IgAV通常累及皮膚、關(guān)節(jié)、腸道和腎臟小血管，少見時可累及肺臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。IgAV是兒童中最常見形式血管炎。當(dāng)IgAV發(fā)生在年輕于16歲兒童內(nèi)，通常為自限性。成人患者可表現(xiàn)為更嚴(yán)重復(fù)發(fā)性疾病。IgAV患者伴腎臟累及在組織病理學(xué)上與只累及腎臟的IgAN難以區(qū)分。概說不像兒童患者，在成人中并不存在國際認(rèn)可IgAV診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管成人患者IgAV臨床診斷都以兒童患者標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。對于出現(xiàn)IgAV典型血管炎性皮疹表現(xiàn)的成人患者，如果同時存在持續(xù)性和/或顯著急進(jìn)性腎小球腎炎表現(xiàn)、蛋白尿水平>1g/d和/或腎功能損傷，則應(yīng)進(jìn)行腎活檢。評估所有IgAV患者繼發(fā)性病因。在所用IgAV患者中，要利用年齡和性別合適的篩查檢測來評估患者惡性腫瘤。診斷注意事項來源于有限數(shù)目的小規(guī)模注冊研究回顧性數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，患者就診時不受控制的高血壓和蛋白尿水平，以及隨訪時期內(nèi)高血壓和平均蛋白尿水平，可作為IgAV成人患者較差腎臟預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。Oxford分類方法并未在IgAV中驗證有效。國際IgAN預(yù)測工具不能用來判斷IgAV患者預(yù)后。預(yù)后注意事項IgAV患者中腎炎預(yù)防建議2.7.1.1

我們建議對于僅表現(xiàn)為腎外IgAV（1B）患者不要使用皮質(zhì)類固醇來預(yù)防腎炎。治療評估患者心血管風(fēng)險，并在必要時采取合適干預(yù)措施。給予患者改變生活方式建議，包括戒煙、控制體重和適當(dāng)鍛煉。目前尚沒有特殊飲食干預(yù)措施顯示可改變IgAVN患者臨床結(jié)局?？刂苹颊哐獕哼_(dá)到全國認(rèn)可的血壓目標(biāo)。如果患者存在蛋白尿>0.5g/24h，使用最大耐受劑量RASi?；颊邼M足條件且知情同意時，邀請患者參與臨床試驗。存在IgAVN但不存在RPGN患者治療注意事項目前尚未有充足證據(jù)支持可使用MEST-C評分來決定是否應(yīng)在IgAVN患者中使用免疫抑制劑。腎活檢中新月體存在本身并不作為開始使用免疫抑制劑的指征。臨床醫(yī)生需要和所有考慮使用免疫抑制劑的患者充分討論關(guān)于每一種藥物風(fēng)險和益處，并認(rèn)識到eGFR<50ml/min/1.73m2患者更可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)。當(dāng)患者希望嘗試免疫抑制劑治療，使用之前描述過的IgAN患者中糖皮質(zhì)激素治療方法。IgAV伴發(fā)相關(guān)腎炎的CKD高風(fēng)險患者治療的注意事項需要在患者個體水平評估免疫抑制治療潛在風(fēng)險和獲益，并和患者充分討論同意接受治療患者應(yīng)根據(jù)AAV中的治療方法使用環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素。IgAVN伴發(fā)RPGN患者可存在顯著腎外受累（肺臟、胃腸道和皮膚），因此可能需要替代性免疫抑制策略。目前尚未有充足證據(jù)決定血漿置換治療在IgAVN伴發(fā)RPGN患者中的治療效果。然而，一項非對照病例系列研究描述在糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上添加血漿置換的治療方案，可能在加速具有生命或臟器威脅腎外并發(fā)癥患者疾病的痊愈上具有潛在作用。IgAVN伴RPGN（急進(jìn)性腎小球腎炎）目前尚未有數(shù)據(jù)支持糖皮質(zhì)激素可防止IgAV兒童患者腎炎發(fā)病，但對于防止腎臟受累上存在少量或缺失的證據(jù)。大于10歲兒童患者更常表現(xiàn)出非腎病范圍蛋白尿、腎功能損傷，而且可能存在更多慢性組織學(xué)損傷，同時腎活檢和治療時間經(jīng)常延遲超過30天。大部分會患腎炎的兒童會在就診后三個月內(nèi)發(fā)生腎炎。自患者初次出現(xiàn)全身性疾病以來，