硬膜外血腫的護(hù)理查房

硬膜外血腫的護(hù)理查房第一篇：硬膜外血腫的護(hù)理查房硬膜外血腫的護(hù)理查房——外一科一、概念硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。二、病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。三、發(fā)生機(jī)制多因頭部過(guò)受外力直接打擊，產(chǎn)生費(fèi)力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨營(yíng)血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。出血來(lái)源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見(jiàn)。腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒(méi)有平滑肌層，破裂后與無(wú)收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來(lái)源。四、臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。1、意識(shí)障礙病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷硬膜外血腫；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即沽醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。3、顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持1續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。五、輔助檢查1、著力部位除頭皮挫傷外，常見(jiàn)頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時(shí)，中線波移位明顯。3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無(wú)血管區(qū)。5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見(jiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。六、治療原則非手術(shù)治療：對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無(wú)變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過(guò)多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。手術(shù)指征1、意識(shí)障礙程度逐漸加深2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)3、有局灶性腦損害體征4、在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)6、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù)外一科護(hù)理查房一般資料姓名：王**性別：男年齡：26歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢婚姻：已婚籍貫：河南省***市現(xiàn)住址：***二十里鋪王聯(lián)系人：王**與患者關(guān)系：父子可靠程度：基本可靠聯(lián)系人電話：135******00病史陳述者：家屬主管醫(yī)生：汪**責(zé)任護(hù)士：陳**住院號(hào)：20150070入院時(shí)間：2010-2-2522:30入院方式：平車入院診斷：左側(cè)硬膜外血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折并右側(cè)腦脊液耳漏吸入性肺炎一般情況既往史：既往體健否認(rèn)高血壓冠心病糖尿病等病史，無(wú)結(jié)核肝炎等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史無(wú)輸血，獻(xiàn)血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)疫區(qū)生活及疫水接觸史，生活居住條件一般，吸煙每日20支，少量飲酒，無(wú)其他不良嗜好婚育史：21歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身體健康。家族史：父母尚在，身體健康，同胞4人，2姐1妹身體均健康，家族中無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)家族遺傳疾病史自理程度：依賴生活狀況：飲食：普食食欲：好睡眠：好大小便：正常體格檢查：意識(shí)：淺昏迷狀態(tài)語(yǔ)言表達(dá)：無(wú)定向力：無(wú)皮膚黏膜：無(wú)黃染及出血點(diǎn)，右側(cè)額部腫脹，局部有小面積擦傷，口唇無(wú)紫紺，口腔內(nèi)有大量嘔吐物呼吸系統(tǒng)：自主呼吸，氣管居中，頻率20次/分，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量干濕羅音循環(huán)狀況：頸靜脈無(wú)怒張，心界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音消化系統(tǒng)：腹平坦，未見(jiàn)腸蠕動(dòng)波，腸鳴音正常，約2—3次/分心理社會(huì)：情緒：處于淺昏迷狀態(tài)醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：自費(fèi)與親友關(guān)系：和睦病情及護(hù)理患者，以“外傷后昏迷約半小時(shí)”為代訴于2011—2—2522:30急診入院，平車推入病房，神志處于淺昏迷狀態(tài)，首測(cè)體溫：36.7℃，脈搏：20次/分，呼吸：20次/分，血壓：126/75mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸稍強(qiáng)直，右側(cè)額部腫脹隆起，局部有小面積擦傷，右側(cè)外耳道有血性液流出，口腔內(nèi)有大量嘔吐物，腰部右外側(cè)稍腫脹，皮膚完整性好，急查頭顱CT示：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、左顳葉腦挫裂傷3、有顳骨骨折4、蝶竇積液胸部CT示：3雙肺墜積征床邊心電圖示：大致正常醫(yī)囑給予特級(jí)護(hù)理，禁食水，頭高臥位，q1h測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏，告病危，記24h出入水量，雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分，給予留置尿管，尿液清晰淡黃，治療給予降顱壓、抗感染、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物應(yīng)用，右側(cè)外耳道碘伏棉球消毒，保持呼吸道通暢。具體用藥：甘露醇、七葉皂苷鈉、腦蛋白水解物、奧美拉唑、尼莫地平、納洛酮2011—2—2522:30護(hù)理診斷1、意識(shí)障礙相關(guān)因素：①腦水腫導(dǎo)致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。②腦缺氧致細(xì)胞代謝障礙。③顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。期望目標(biāo)：①病人意識(shí)障礙程度減輕。②無(wú)繼發(fā)性損傷。護(hù)理措施：①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，q1h監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏②、不定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢③、頭高15°—30°臥位，按摩受壓處皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，保持肢體功能位④、保持床鋪整齊、干燥，隨時(shí)更換尿濕、污染的床單、被褥評(píng)價(jià)：2011-2-279:00患者處于淺昏迷狀態(tài):::2011-3-69:00患者處于朦朧狀態(tài)2011-3-79:00患者處于嗜睡狀態(tài)2011-3-99:00患者處于清醒狀態(tài)2、腦組織灌注量不足相關(guān)因素：①顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。②顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。③腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。④腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。期望目標(biāo)：①腦組織灌注不足的病情減輕②未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及并發(fā)癥。護(hù)理措施：①、病人靜臥，取頭高15°—30°臥位，頭偏向一側(cè)②、持續(xù)雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分③、吸痰前先吸人純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧④、q1h監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、尿量、尿相對(duì)密度、傷口敷料1次，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理⑤、準(zhǔn)確記錄24h出入水量⑥、避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，吸痰時(shí)，避免反復(fù)強(qiáng)烈刺激病人而導(dǎo)致劇烈咳嗽評(píng)價(jià)：2011-2-279:00存在腦血管痙攣2011-2-289:00腦組織灌注量正常3、排尿方式改變相關(guān)因素：①意識(shí)障礙②留置尿管③語(yǔ)言障礙護(hù)理目標(biāo)：病人不因排尿異常而產(chǎn)生不適護(hù)理措施：①、分析并找出引起排尿方式改變的原因。②、認(rèn)真觀察并記錄病人尿液的量、顏色、性質(zhì)。③、保持病人的床鋪干燥、平整。④、每日2次尿道口護(hù)理，保持外陰部清潔，尿管定時(shí)夾閉⑤、保持尿管通暢，避免扭曲、受壓，引流管位置妥善固定評(píng)價(jià)：2011-2-279:00尿管存在2011-3-69:00拔除尿管，患者可自行排尿4、潛在并發(fā)癥——有腦疝的危險(xiǎn)相關(guān)因素：顱內(nèi)壓持續(xù)增高護(hù)理目標(biāo)：①病人不發(fā)生腦疝②早期發(fā)現(xiàn)腦疝征象，及時(shí)處理。護(hù)理措施：①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，q1h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、神志、瞳孔、呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理②、準(zhǔn)確記錄24h的出入水量，遵醫(yī)囑正確使用脫水劑。③、保持病房安靜，采用頭高15°—30°臥位。④、給予氧氣吸入，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，保持呼吸道通暢，備好急救物品評(píng)價(jià)：2011—2—269:00患者出現(xiàn)腦疝5、潛在并發(fā)癥——有窒息的危險(xiǎn)相關(guān)因素：嘔吐物誤吸預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生誤吸護(hù)理措施：①、病人取平臥位，頭偏向一側(cè)②、吸痰管及時(shí)吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢③、嚴(yán)密觀察病人的面色、呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好急救藥品和物品2011—2—269:00患者于26/21:00出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔5.0mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，查頭顱CT示：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、左顳葉腦挫裂傷3、有顳骨骨折4、蝶竇積液5、右顳部硬膜外血腫，量約59ml。急診于1:30在全麻下行“硬膜外血腫清除術(shù)加顱骨整復(fù)術(shù)”，術(shù)前交叉配血4u，手術(shù)順利，于3:50返回病房，處于淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍，氣管插管通暢，頭部敷料包扎完好，無(wú)滲濕，頭皮下引流管通暢，引流液呈血性，右側(cè)外耳道仍有血性液流出，尿管通暢，尿液清晰淡黃，液體滴入順利，無(wú)不良反應(yīng)，皮膚完整性好。醫(yī)囑告病危，q1h測(cè)血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、神志，氣管插管內(nèi)吸氧，流量3L/分，記出入水量，禁食水，治療給予降顱壓、抗感染、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、腦神經(jīng)等藥物應(yīng)用具體用藥：甘露醇、腦蛋白水解物、頭孢他啶、七葉皂苷鈉、奧美拉唑、納洛酮、尼莫地平、5人血白蛋白2011—2—269:00護(hù)理診斷1、自理缺陷相關(guān)因素：意識(shí)障礙期望目標(biāo)：①病人臥床期間的生活需要得到滿足。②病人未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施：①、常規(guī)口腔、尿道口護(hù)理，每日2次②、保持會(huì)陰部清潔干燥，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被③、定時(shí)給予翻身、拍背④、保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物⑤、使用床擋、約束帶評(píng)價(jià)：2011—2—289:00患者自理缺陷:::2011—3—69:00患者部分自理缺陷:::2011—3—99:00患者已完全自理，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)2、軀體移動(dòng)障礙相關(guān)因素：意識(shí)障礙期望目標(biāo)：①病人生活需要得到滿足②未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥護(hù)理措施：①、保持病人頭高15°—30°臥位②、每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位③、做好生活護(hù)理，每日2次口腔、尿道口護(hù)理④、大便后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持會(huì)陰部清潔、干燥⑤、給予使用床擋、約束帶，以防墜床及損傷⑥、保持肢體功能位置評(píng)價(jià)：2011—2—289:00患者存在軀體移動(dòng)障礙:::2011—3—69:00患者已自行活動(dòng):::2011—3—99:00患者活動(dòng)正常，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)3、語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)因素：①氣管插管致不能發(fā)音②意識(shí)障礙期望目標(biāo)：①建立至少一種有效溝通方式②家人對(duì)溝通障礙表示理解護(hù)理措施：①、評(píng)估病人溝通障礙的程度②、多與家屬溝通，了解病人的生活習(xí)慣與思想狀況③、加強(qiáng)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，并給予處理評(píng)價(jià)：2011—2—289:00患者不能有效溝通:::2011—3—69:00患者能有效溝通2011—3—79:00患者溝通正常4、潛在并發(fā)癥——有皮膚受損的可能相關(guān)因素：意識(shí)障礙期望目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。護(hù)理措施：①、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚情況②、定時(shí)給予翻身、扣背，按摩受壓部位皮膚③、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲液浸濕的衣服，保持皮膚清潔。④、修剪指甲，防止抓傷，給予約束帶約束雙手⑤、護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作輕柔評(píng)價(jià)：2011—2—289:00患者皮膚完整:::2011—3—99:00患者皮膚完整5、潛在并發(fā)癥——有引流異常的可能相關(guān)因素：①意識(shí)障礙不能配合②引流袋位置不當(dāng)，引流管脫出或扭曲。期望目標(biāo)：①保證各引流管的有效引流②未發(fā)生因引流不當(dāng)而加重病情。護(hù)理措施：①、引流管放置適當(dāng)位置，避免受壓或扭曲、折疊②、妥善固定引流袋，引流管長(zhǎng)度適當(dāng)，固定時(shí)留有一定活動(dòng)余地③、適當(dāng)制動(dòng)頭部，翻身及護(hù)理時(shí)避免牽拉引流管④、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，引流量超過(guò)250ml及時(shí)更換6、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血相關(guān)因素：①顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血②術(shù)中止血不徹底期望目標(biāo)：①警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理②未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高護(hù)理措施：①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，q1h監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、神志，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生②、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物③、翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢④、給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分⑤、保暖，防止因感冒發(fā)燒而增加腦耗氧量⑥、正確護(hù)理各種引流管。⑦、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理7、潛在并發(fā)癥——感染相關(guān)因素：①外傷致皮膚破損②氣管插管后呼吸道與外界相通③腦脊液外漏④、留置引流管留置導(dǎo)尿管等期望目標(biāo)：①病人不發(fā)生感染②病人感染征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得以控制。護(hù)理措施：①、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程②、密切觀察感染征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素③、吸痰時(shí)，注意無(wú)菌技術(shù)操作④、引流袋放置位置適宜，防止逆行感染⑤、頭部引流管引流液超過(guò)250ml時(shí)，及時(shí)更換，尿袋應(yīng)每周更換一次⑥、每日常規(guī)尿道口護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔⑦、皮膚破損處給予碘伏棉球消毒⑧、右側(cè)外耳道給予碘伏棉簽消毒，禁止填塞⑨、每日測(cè)體溫4次2011—2—289：00患者仍處于+++狀態(tài)，偶有煩躁，q1h測(cè)生命體征在正常范圍內(nèi)，24小時(shí)出入水量平衡，氣管插管于26/217：00拔除，頭部敷料少量滲濕，頭皮下引流管通暢，引流液呈血性，右側(cè)外耳道仍有血性液流出，尿管通暢，尿液清晰淡黃，2天未排大便，醫(yī)囑停禁食水，給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)食物，治療給予氯丙嗪、異丙嗪q8h肌肉注射，告病重。2011—2—289：00護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥——有受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：意識(shí)煩躁預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生意外受傷護(hù)理措施：①、定時(shí)翻身、叩背，動(dòng)作輕柔②、使用床檔、約束帶，約束帶松緊適宜并注意觀察肢體顏色③、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑④、做好病人生活護(hù)理2011—3—19:00患者仍處于+++狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)出入水量平衡，頭皮下引流管拔除，頭部敷料包扎完好，干燥，右側(cè)外耳道有少量血性液流出，胃管通暢，定時(shí)鼻飼，尿管通暢，尿液清晰淡黃，4天未排大便，治療改為頭孢哌酮鈉靜脈輸入，增用氨溴索霧化吸入2011—3—19:00護(hù)理診斷便秘相關(guān)因素：①意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床②飲食量少，攝入水分不足期望目標(biāo)：病人正常排便護(hù)理措施：①、多鼻飼溫開(kāi)水和蔬菜汁、香蕉汁②、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)③、必要時(shí)使用緩瀉劑④、保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染評(píng)價(jià)：2011—3—39:00患者自行排大便一次2011—3—39:00患者仍處于+++狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)出入量平衡，煩躁?duì)顟B(tài)稍緩解，右側(cè)外耳道仍有血性液流出，頭部敷料少量滲濕，痰液較多，能咳出，血樣飽和度正常，胃管通暢，尿管通暢，尿液清晰淡黃，無(wú)大便排出，治療改用拉氧頭孢，余不變2011—3—39:00護(hù)理診斷清理呼吸道低效相關(guān)因素：①意識(shí)障礙②長(zhǎng)期臥床，使痰液淤積③痰液粘稠期望目標(biāo)：①病人無(wú)痰鳴音②、無(wú)呼吸道阻塞及窒息發(fā)生③、血氧飽和度大于95%護(hù)理措施：①、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，是否易咯出，以及干濕噦音和痰鳴音的變化情況。②、注意病人是否有呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥的發(fā)生。③、協(xié)助病人翻身及行背部叩擊④、不定時(shí)吸痰保持呼吸道通暢⑤、維持室溫18-22度，濕度50%至60%⑥、保持充分的水分?jǐn)z入⑦、遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行霧化吸入⑧、床旁備氣管切開(kāi)包評(píng)價(jià)：2011—3—59:00清理呼吸道有效2011—3—69:00病人意識(shí)處于朦朧狀態(tài)，雙側(cè)曈昽等大瞪圓，對(duì)光反射靈敏，額部腫脹消退，擦傷處已結(jié)痂，24小時(shí)出入水量基本平衡，煩躁癥狀基本緩解，右側(cè)外耳道仍有血性液流出2011—3—710:509患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，給予轉(zhuǎn)至普通病房1床，頭部敷料包扎完好，干燥，右側(cè)外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管于3月6號(hào)給予拔除，能經(jīng)口進(jìn)食，飲食好，小便正常，三天未排大便，腹不脹，偶有痰液能咳出，給予執(zhí)行1級(jí)護(hù)理，治療給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，抗感染，改善腦循環(huán)藥物應(yīng)用2011—3—916:00患者于今日9點(diǎn)意識(shí)清醒，精神差，頭部敷料包扎完好，干燥，右側(cè)外耳道仍有少量血性液流出，飲食、睡眠好，醫(yī)囑給予執(zhí)行II級(jí)護(hù)理，治療同前。2011—3—916:00護(hù)理診斷1、知識(shí)缺乏相關(guān)因素：①發(fā)病突然②對(duì)疾病過(guò)程和治療不熟悉期望目標(biāo)：病人能了解與所患疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：①、耐心回答病人的詢問(wèn)，把各項(xiàng)檢查的目的和方法做詳細(xì)的介紹②、向病人介紹藥物的作用和副作用，自我防護(hù)等相關(guān)知識(shí)③、告訴病人疾病的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后評(píng)價(jià)：2011—3—119:00患者知曉醫(yī)護(hù)人員姓名及飲食、用藥情況2、舒適度的改變相關(guān)因素：臥床預(yù)期目標(biāo)：病人訴舒適感增加護(hù)理措施：①、病人主訴不舒適時(shí)，立即給予反應(yīng)，表示關(guān)心，并采取相應(yīng)措施，盡可能減少不良刺激②、保持病房安靜、清潔③、保持床單元平整、干燥④、保持輸液管道的長(zhǎng)度，翻身時(shí)避免牽拉⑤、指導(dǎo)分散病人的注意力，在不影響病情的情況下，取舒適臥位，增加舒適感評(píng)價(jià)：2011—3—119:00患者未訴不適健康指導(dǎo)：硬膜外血腫的預(yù)后多屬良好，只要及時(shí)診斷治療，血腫得以清除，患者可完好康復(fù)，如患者出現(xiàn)肢體障礙時(shí)，應(yīng)給予肢體功能鍛煉，要保持肢體功能位。急性期過(guò)后，盡早給予患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及使用性萎縮，對(duì)肢體障礙者，可采用代償措施訓(xùn)練的護(hù)理，殘存機(jī)能訓(xùn)練的強(qiáng)化，早期指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并給患者進(jìn)行患肢按摩，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)每3—4小時(shí)一次。臥床患者練習(xí)抬頭、坐起、挺胸、抬臂，練習(xí)腹肌和臂力，能坐穩(wěn)后再開(kāi)始訓(xùn)練站立，開(kāi)始站立時(shí)需有人攙扶，當(dāng)病人能站穩(wěn)10—15min后，開(kāi)始不太鍛煉，邁步時(shí)不可硬拉，如癱瘓肢體抬舉不便，可用一根套繩套于患者腳中部，協(xié)助抬腳起步，在進(jìn)行時(shí)應(yīng)防止跌倒，術(shù)后1周肢體肌力達(dá)I—II級(jí)，出院時(shí)病人肌力達(dá)IV級(jí)。第二篇：硬膜下血腫護(hù)理查房1安縣第二人民醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人:唐艷玲時(shí)間：2016.12.29地點(diǎn)：參加人員：查房?jī)?nèi)容：自發(fā)性氣胸護(hù)理查房患者，陳國(guó)海，男，50歲，因“氣緊三天入院；左肺可聞及呼吸音，結(jié)合胸片診斷系：左側(cè)自發(fā)性氣胸，壓縮約80%。給予行胸腔閉式引流，病人既往有肺病史，行胸腔閉式引流術(shù)后病人現(xiàn)在病情穩(wěn)定，神志清，精神可，胃納佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。繼續(xù)抗感染等對(duì)癥治療，密切觀察病人呼吸狀況和胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況。介紹一下自發(fā)性氣胸的相關(guān)知識(shí)：自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢支，肺氣腫，肺結(jié)核者。自發(fā)性氣胸病因：胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個(gè)閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負(fù)壓腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。當(dāng)某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)：1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)速，甚至休克。2.氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱。輔助檢查：1、X線胸部檢查：為最可靠診斷方法，可判斷氣胸程度、肺被壓縮情況、有無(wú)縱隔氣腫、胸腔積液等并發(fā)癥。2、其他檢查：（1）血?dú)夥治?，?duì)肺壓縮＞20%者可出現(xiàn)低氧血癥。（2）胸腔穿刺測(cè)壓，有助判斷氣胸的類型。（3）胸腔鏡檢查：對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作的氣胸，有助于弄清肺表面及胸膜病變情況。（4）血液學(xué)檢查：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。針對(duì)手術(shù)的病人，術(shù)前術(shù)后的護(hù)理是不一樣的，簡(jiǎn)單介紹一下術(shù)前的護(hù)理措施一、氣體交換受損與肺萎陷有關(guān)1、消除或減少相關(guān)因素。2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無(wú)改善等。評(píng)價(jià)：病人癥狀無(wú)明顯緩解。二、焦慮1、向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性2、主動(dòng)熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給患者以關(guān)心、理解和安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。3、介紹醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)水平，列舉成功病例4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。評(píng)價(jià)：患者對(duì)手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定三、知識(shí)缺乏1、介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。2、指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。5、告知治療方法。評(píng)價(jià):患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，能配合治療介紹術(shù)后的護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。術(shù)后護(hù)理措施一、氣體交換受損與肺萎陷有關(guān)1、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。4、做好胸腔閉式引流的護(hù)理。5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無(wú)改善等評(píng)價(jià)：患者能配合呼吸功能鍛煉，能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。二、疼痛1、評(píng)估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。2、使用止痛泵。3、指導(dǎo)放松療法轉(zhuǎn)移注意力。4、在治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作輕柔，盡量減少疼痛刺激。評(píng)價(jià)：患者疼痛輕，睡眠良好。三、體溫過(guò)高先給予物理降溫，后根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥抗感染四、潛在并發(fā)癥：肺或肺腔感染1、密切檢測(cè)體溫：每4h檢測(cè)一次，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合治療。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作：及時(shí)更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部感染等并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。評(píng)價(jià)：患者無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。針對(duì)氣胸的病人有個(gè)特殊的管道護(hù)理——胸腔閉式引流的護(hù)理，胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)1、保持管道的密閉和無(wú)菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開(kāi)止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。4、妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／U，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。7、拔管指征48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。8、拔管后觀察病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀健康教育1.應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息，避免過(guò)度勞累。2.避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。3.戒煙，平時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素、水分，不挑食，不偏食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗。4.氣胸出院后3到6個(gè)月不要做牽拉動(dòng)作，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸。不要搬重物、用力抬手臂（術(shù)后1年之內(nèi)要特別注意這個(gè)）。5.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、打噴嚏。6.強(qiáng)健體質(zhì)，增強(qiáng)肺活量，繼續(xù)呼吸功能鍛煉，但不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，比如長(zhǎng)跑、籃球、足球等。不要坐在電腦前太久，有不少氣胸患者在康復(fù)以后因不注意這點(diǎn)而復(fù)發(fā)。第三篇：硬膜下血腫的護(hù)理查房硬膜下血腫的護(hù)理查房時(shí)間：2013-02-11地點(diǎn)：：南充市西充縣多扶中心衛(wèi)生院主題：硬膜下血腫護(hù)理查房參加人員：姓名：大家早上好，今天我們進(jìn)行硬膜下血腫的護(hù)理查房，討論一下硬膜下血腫的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)姓名簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。姓名：患者女，60歲。入院診斷：1、右側(cè)額、顳、枕部急性硬膜下血腫伴腦疝形成。2、高血壓病。主訴：因“摔傷伴意識(shí)障礙1+小時(shí)”入院，T36.5℃P78次／分R16次／分BP242／107mmHg，呈昏迷狀，雙瞳不對(duì)等，左側(cè)0.4cm，右側(cè)0.2cm，對(duì)光反射遲鈍。CT提示：1、右側(cè)額、顳、枕部急性硬膜下血腫伴腦疝形成，血腫大小約46ml。2、右側(cè)顳葉腦挫傷。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室積血。10:30入手術(shù)適合在全麻下行血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)畢于15:15帶氣管插管送回病房麻醉未醒，自主呼吸未恢復(fù)，呼吸機(jī)支持呼吸，雙瞳不對(duì)等，左側(cè)0.4cm，右側(cè)0.2cm，光反射遲鈍，術(shù)區(qū)敷料無(wú)滲血滲液，血漿管固定通暢。處理：給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)測(cè)血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，冰帽護(hù)腦，保留導(dǎo)尿。姓名：下面請(qǐng)姓名談一下相關(guān)檢查。姓名：1、CT:CT檢查較MRI精準(zhǔn)，腦出血發(fā)病后連接出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量，出血部位。2、心電圖：竇性心率。姓名：下面請(qǐng)姓名談一下此病的臨床表現(xiàn)。姓名：頭昏、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、雙瞳不對(duì)等，球結(jié)膜水腫、功能障礙。姓名：姓名來(lái)說(shuō)一下目前存在的護(hù)理問(wèn)題姓名：1氣體交換受損；2潛在并發(fā)癥：心率失常；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；4肺部感染的危險(xiǎn)；5顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)；6泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)；7皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；8便秘；9軀體移動(dòng)障礙。姓名：下面請(qǐng)姓名談該病的護(hù)理措施。姓名：1、氣體交換受損－與顱腦損傷后昏迷有關(guān)；措施：（1）觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?；?）觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律；（3）保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出；（4）吸痰刺激患者咳痰，對(duì)昏迷病人應(yīng)早期行氣管切開(kāi)術(shù)。2、潛在的并發(fā)癥：心律失常；措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化；（2）密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等；（3）按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物；（4）準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量－與不能進(jìn)食或腸道功能障礙有關(guān)；措施：（1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食；（2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)；（3）保證每日的輸液量。4、肺部感染的危險(xiǎn)－與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)；措施：（1）病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持地面干燥；（2）充分氣道濕化，加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隙時(shí)間等影響，采用NS2ml+氨溴索30mg霧化吸入或2-3ml每1-2小時(shí)直接氣管內(nèi)注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入，并縮短間隔時(shí)間。5、顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)－與顱腦損傷技術(shù)后傷口有關(guān)；措施：（1）保持頭部引流管的通暢，每天擠壓引流管；（2）嚴(yán)格記錄引流液的量及性狀，若引流液鮮紅并有凝血塊出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)檢查處理；（3）預(yù)防感染，定時(shí)換藥，保持引流部位的清潔干燥和引流管道的密閉，引流液及時(shí)處理，引流裝置始終保持切口部位以下，以防引流液逆流入顱內(nèi)引起感染6、泌尿系感染的危險(xiǎn)－與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；措施：（1）保持尿道口的清潔干燥；（2）每天用消毒液擦拭尿道口及外陰兩次；（3）每天定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋里的尿液，并記錄尿量；（4）引流袋應(yīng)低于膀胱高度；（5）每周更換導(dǎo)尿管。7、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)－與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；措施：（1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔；（2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處；（3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物；（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品；（5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。8、便秘－與腸蠕動(dòng)減少有關(guān)；措施：（1）行順時(shí)針腹部按摩；（2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水及乳果糖等促胃腸動(dòng)力藥；（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露200ml灌腸。9、軀體移動(dòng)障礙－與重型顱腦損傷有關(guān)；措施：（1）安置舒適的體位，患肢保持功能位；（2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉；（3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)；（4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。姓名：姓名來(lái)說(shuō)一下使用控溫毯的病情觀察要點(diǎn)。姓名：1、嚴(yán)密觀察患者體溫變化，在降溫過(guò)程中半小時(shí)觀察體溫1次，待體溫平穩(wěn)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，防止患者體溫過(guò)低，保證病員的安全。2、密切觀察病員生命體征變化，觀察皮膚顏色及四肢末梢循環(huán)，注意有無(wú)寒戰(zhàn)，如有異常，及時(shí)給予處理。3、注意用毛巾保護(hù)雙耳，使患者平躺于整個(gè)制冷面上，保證降溫效果。4、保持床單元整潔干燥，每日用溫水擦浴兩次，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各管道扭曲打折。5、做好呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，做好霧化，翻身拍背，無(wú)菌操作，預(yù)防肺部感染。6、每小時(shí)翻身按摩，主要觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅，青紫，若有異常及時(shí)處理，防止皮膚損傷，保持皮膚完好，每班必須對(duì)皮膚嚴(yán)格交接班。7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，早期留置胃管，增加機(jī)體抗病能力。姓名：今天護(hù)理查房很成功，危重病人要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使用降溫毯一定要注意保護(hù)皮膚，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。姓名：今天謝謝姓名來(lái)參加我們這次護(hù)理查房，下來(lái)大家多看書(shū)，增加自己知識(shí)面。第四篇：護(hù)理查房最新整理護(hù)理查房患者情況：王新亞男4歲漢族主因：“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，伴發(fā)熱一天”門診以“1．重癥多形性紅斑；2．口腔潰瘍”收住我科?，F(xiàn)病史：患兒于入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，起初表現(xiàn)為四肢少量丘疹及紅斑，色鮮紅、中央有水泡，并伴有輕微瘙癢。未服用任何藥物，就診于永登縣醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療后（具體藥物不詳），于入院前一天患兒皮疹增多，伴發(fā)熱，最高體溫40℃，大片斑丘疹滿布四肢、背部、及面部，融合成蠶豆大小，高出皮膚表面，色暗紅，皮膚破損有膿皰形成，口唇破潰，口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，于2011年8月21日來(lái)我院治療。既往史：按時(shí)預(yù)防接種，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)傳染病，父母身體健康，家庭成員無(wú)類似病史。相關(guān)檢查:1血常規(guī)：WBC10.9×109/L，N84%，CRP124mg/L。2血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。3過(guò)敏原檢測(cè)：總IgE陽(yáng)性。胸部x線：兩肺下野紋理模糊，雙肺支氣管感染。相關(guān)專業(yè)知識(shí)多形性紅斑又名多形滲出性紅斑，是一種以靶形或虹膜狀紅斑為典型皮損的急性炎癥性皮膚病，起病較急，臨床特點(diǎn)為皮膚出現(xiàn)紅色或暗紅色皮疹，高出皮膚表面，壓之不褪色，皮疹呈對(duì)稱性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面頸部及口腔、眼等粘膜也可被累及。Ⅰ病因多形性紅斑的病因迄今尚未明確，病因?qū)W說(shuō)較多。一、藥物過(guò)敏反應(yīng)主要指對(duì)具有過(guò)敏體質(zhì)者而言，如抗生素、磺胺類、巴比妥類、保泰松、退熱藥、代蘭丁或卡馬西平等。患者使用這些藥物后，容易引起變態(tài)反應(yīng)。二、免疫因素曾有研究報(bào)告指出免疫因素也是導(dǎo)致多形性紅斑發(fā)病的一種可能的因素。三、病毒感染科學(xué)家用單純皰疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，誘發(fā)了多形滲出性紅斑的發(fā)生。除單純皰疹病毒外，柯薩奇病毒、麻疹病毒、?？刹《?、脊髓灰白質(zhì)炎病毒等都可作為抗原而誘發(fā)本病的發(fā)生，故多形滲出性紅斑被公認(rèn)為是一種變態(tài)反應(yīng)。四、細(xì)菌感染主要是化膿性球菌感染，包括溶血性鏈球菌、葡萄球菌、布魯氏桿菌、白喉?xiàng)U菌、類丹毒桿菌等，它們作為抗原而致病。五、支原體感染Lyell從多形滲出性紅斑患者的水皰中分離出肺炎支原體、從多形滲出性紅斑患者的口咽部分離出肺炎支原體、口腔支原體和人類支原體。關(guān)于支原體的致病作用，目前認(rèn)為可從兩個(gè)方面解釋：一方面是支原體膜及其代謝產(chǎn)物直接粘附于呼吸道而致??；另一方面是變態(tài)反應(yīng)。六、其它因素如患者精神緊張、過(guò)度疲勞、食物過(guò)敏、病灶感染、乃致遭受寒冷等皆可誘發(fā)本?、蚨嘈涡约t斑臨床表現(xiàn)年齡青少年季節(jié)春秋季節(jié)好發(fā)皮損紅斑斑丘疹丘疹水皰大皰紫癜風(fēng)團(tuán)等多形性改變多形性紅斑分型輕型丘疹—紅斑型發(fā)病輕，全身癥狀不重好發(fā)手背，足背，四肢伸側(cè)，口腔皮損為紅斑，虹膜樣損害，初起為紅斑，1—2日后，中心色暗，并發(fā)水皰，血皰，邊緣呈鮮紅色環(huán)。皮損痊愈后有一過(guò)性色素沉著水皰—大皰型由紅斑—丘疹型發(fā)展來(lái)，有全身癥狀黏膜，皮膚均可累及皮損常發(fā)展為漿液性水皰，大皰，周圍有暗紅色暈重癥型發(fā)病急驟，全身癥狀重。常有較嚴(yán)重的黏膜，皮膚和皮膚黏膜交界處或內(nèi)臟的損害。皮損為水腫性鮮紅或暗紅色虹膜樣紅斑或淤斑，常迅速擴(kuò)大，相互融合，其上出現(xiàn)水皰，大皰或血皰。可伴發(fā)支氣管肺炎、消化道出血、腦水腫和肝、腎損害而死亡。常見(jiàn)于兒童,死亡率5%～15%。（1）藥疹多形紅斑型藥疹表現(xiàn)可與多形紅斑相似，但有明確服藥史，無(wú)季節(jié)性和一定的好發(fā)部位。(2）中毒性表皮壞死松解(Lyell病)應(yīng)與重癥多形紅斑相鑒別。本病發(fā)病急劇，經(jīng)過(guò)迅速，皮疹初始于面、頸及胸部，迅速波及全身，皮損呈二度燙傷樣大片松解壞死，皮膚呈暗自紅色，而多形性紅斑的皮疹呈對(duì)稱性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，皮疹呈紅色或暗紅色。Ⅲ多形紅斑的治療（1）給予有效抗生素防治感染。（Ns100ml+頭孢曲松1givgttq12h）（2）糖皮質(zhì)激素治療可抑制免疫反應(yīng)，緩解變態(tài)反應(yīng)對(duì)人體的損害。大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療，對(duì)多形紅斑早期治療非常有效。遵醫(yī)囑給予5%50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd，療程5天。（3）靜脈用人免疫丙種球蛋白支持治療。遵醫(yī)囑給予人免疫球蛋白7.5givgttqd，連用5天。Ⅳ護(hù)理評(píng)估通過(guò)系統(tǒng)地觀察、與患兒家屬交談詢問(wèn)患兒病史資料、護(hù)理查體、查閱病歷等評(píng)估方法，收集資料如下：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，發(fā)熱，T38.8℃，口唇破潰，血痂形成，患兒口腔黏膜糜爛并形成潰瘍面部、四肢、腹部及背部滿布大片斑丘疹及紅斑，高出皮膚表面，色暗紅，壓之不褪色，頸部及前胸皮膚可見(jiàn)大小不等皰疹，皰疹液渾濁，部分皰疹破潰，家屬代訴自發(fā)病以來(lái)患兒煩躁，口腔疼痛明顯，食欲下降。Ⅴ護(hù)理診斷（1）皮膚完整性受損：與皮疹及免疫有關(guān)（2）體溫過(guò)高：與皮疹有關(guān)（3）舒適的改變：與疼痛有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量：與食欲下降、高熱消耗增多有關(guān)（5）知識(shí)缺乏：與患兒年幼及家長(zhǎng)缺乏疾病知識(shí)有關(guān)（6）有感染的危險(xiǎn)：與皮膚及局部組織破損有關(guān)（7）潛在并發(fā)癥：包括消化道出血、腦水腫和肝、腎損害等Ⅵ護(hù)理計(jì)劃（1）患兒住院期間無(wú)繼發(fā)的皮膚感染，無(wú)新的皮膚破損出現(xiàn)。（2）三到五天內(nèi)患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。（3）家屬能識(shí)別某些引起或加重疼痛的因素，并能主動(dòng)避免。家屬能運(yùn)用非藥物性的方法減輕疼痛。（4）患兒食欲增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，住院期間體重?zé)o明顯變化。（5）患兒及家屬能接受各種診治，冷靜地配合醫(yī)護(hù)人員選擇有利健康的治療方案。(6)住院期間患兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Ⅶ護(hù)理措施1.心理護(hù)理本病因皮膚黏膜的糜爛和滲出引發(fā)患兒疼痛以及進(jìn)食、視物等障礙，患兒表現(xiàn)煩躁、哭鬧、不配合治療，家長(zhǎng)有各種擔(dān)心和不良情緒，因此心理護(hù)理十分重要。護(hù)士要注意加強(qiáng)患兒的病情觀察，如休溫波動(dòng)、紅斑的消褪及患兒出入量等情況，在患兒的生活護(hù)理方面護(hù)士要和家屬主動(dòng)配合，利用健康教育手段向患兒及家長(zhǎng)講解疾病知識(shí)，幫助他們樹(shù)立信心，使其能積極配合治療，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。2．皮膚護(hù)理剪短指甲并保持清潔，防止患兒因瘙癢抓破皮膚，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；保持床單元干燥、清潔、松軟、平整、無(wú)皺褶，避免摩擦皮膚；每日清潔皮膚后，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑止癢消炎。如有較大水皰，可在局部消毒后，用無(wú)菌注射器抽吸，防止擦破引起繼發(fā)感染。要及時(shí)清理患處脫落的皮屑，脫皮處皮膚干燥、疼痛，涂紫草油或石蠟油保護(hù)。密切觀察皮疹的進(jìn)展情況、分布及性質(zhì)，以便及時(shí)處理。一般情況下，經(jīng)治療后多數(shù)患兒于3～5d結(jié)痂，逐漸脫落長(zhǎng)出新皮膚。3．口腔護(hù)理患兒口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，皰疹及破潰處噴以口腔炎噴霧劑，促進(jìn)愈合。每天按時(shí)做口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予制霉菌素、3%的碳酸氫鈉交替涂抹口腔，防止真菌感染。要指導(dǎo)患兒多喝溫開(kāi)水，也可達(dá)到?jīng)_洗，促進(jìn)口腔愈合的日的?？诖娇赏磕股剀浉?，如金霉素或紅霉素軟膏等，或溫生理鹽水進(jìn)行濕敷，還有助于助消炎、減少滲出。4．眼部護(hù)理該患兒在入院第四天即8月25日出現(xiàn)雙眼較多膿性分泌物，熟睡時(shí)雙眼不能完全閉合，球結(jié)膜瞼結(jié)膜充血，請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診，遵醫(yī)囑給予眼部護(hù)理，按時(shí)涂紅霉素眼藥膏，并鼓勵(lì)患兒轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，至出院時(shí)患兒未發(fā)生眼瞼粘連及其他并發(fā)癥。5．發(fā)熱的護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。每2小時(shí)測(cè)一次體溫，體溫超過(guò)37.5℃每半小時(shí)測(cè)一次體溫，同時(shí)給予物理降溫，鼓勵(lì)患兒多飲水，出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣物，保持皮膚干燥。不建議使用口服或注射藥物降溫的方法，防止因藥物過(guò)敏，加重皮疹，另外也不應(yīng)該使用酒精擦浴的方法降溫，應(yīng)盡量減少皮膚刺激?；純涸谧≡浩陂g體溫超過(guò)37.5℃多達(dá)13次，最高體溫39.9℃，除入院第一天給予一次布洛芬混懸液口服降溫外，一般都采用冰袋冷敷等物理降溫的方法。6．生活護(hù)理患兒體質(zhì)虛弱，新陳代謝快，消耗大而進(jìn)食少，應(yīng)臥床體息減少活動(dòng)，防止皮膚損傷。在退熱過(guò)程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦汗并更衣以防感冒。患兒口腔潰爛嚴(yán)重疼痛不能進(jìn)食時(shí)，可用1%普魯卡因溶液含漱3～5min以止痛或給予鼻飼管置管，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)和熱量，促進(jìn)皮膚修復(fù)。7．病房管理護(hù)理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制探視人員并且告知家屬不能頻繁更換陪員，尤其在使用大劑量的激素時(shí)更要嚴(yán)格控制。我們要協(xié)助醫(yī)生做好疾病的診療護(hù)理工作，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。防治院內(nèi)感染。8．做好消毒隔離工作保持病室整潔，空氣清新，每日通風(fēng)換氣2次，也可用空氣消毒機(jī)定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。對(duì)患兒采取保護(hù)性隔離，單獨(dú)病室，不與其他病種的患兒同住一室，預(yù)防交叉感染；對(duì)接觸患兒的衣物應(yīng)每日清洗，家長(zhǎng)接觸患兒前后須用肥皂洗手，必要時(shí)用洛本清手消毒，以免發(fā)生皮膚感染。9．應(yīng)用特殊藥物的護(hù)理大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療，對(duì)多形紅斑早期治療非常有效，但易引起心律失常、血糖升高、高血壓、消化道潰瘍等不良反應(yīng)。因此使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血糖、電解質(zhì)及觀察消化道有無(wú)出血。還有靜丙，我們都知道，靜丙是由健康人血液提取的純生物制品，輸注時(shí)應(yīng)先慢后快，輸注過(guò)程中需嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、防止輸液時(shí)過(guò)敏，加重皮膚損傷。10．健康教育保持患兒皮膚清潔，用溫水清洗皮疹部位，不能用堿性肥皂，動(dòng)作要輕柔，防止擦破皮疹?；純阂轮鴳?yīng)寬松、柔軟，選用棉質(zhì)布料，盡量減少皮膚刺激，在飲食方面要鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，給予高熱量、富營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食刺激性食物以免刺激口腔黏膜，禁用魚(yú)、蝦、牛奶等易過(guò)敏的食物，防止發(fā)生再過(guò)敏而誘發(fā)皮疹。11．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)患兒病情進(jìn)行24小時(shí)不間斷的、連續(xù)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，防止并發(fā)癥。Ⅷ效果評(píng)價(jià)患兒住院15天，體溫恢復(fù)正常，受損的皮膚及組織逐漸恢復(fù)，與周圍皮膚無(wú)明顯差別，無(wú)并發(fā)皮膚感染，未發(fā)生院內(nèi)感染，重癥多形性紅斑、口腔潰瘍治愈，護(hù)理措施有效?；純杭覍俪浞至私饬嗽摬。谧≡浩陂g主動(dòng)配合治療護(hù)理，患兒于2011年9月5日痊愈出院。2011年護(hù)理查房查房病例：重癥多形性滲出型紅斑查房科室：小兒重癥科查房時(shí)間：2011年9月26日地點(diǎn)：兒童醫(yī)院示教室主查人：石燕組織者：裴煒娜參加人員：除值班人員外本科護(hù)士輪轉(zhuǎn)護(hù)士10人護(hù)生10人患者情況：王新亞男4歲漢族主因：“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，伴發(fā)熱一天”門診以“1．多形性紅斑；2．口腔潰瘍”收住我科?，F(xiàn)病史：患兒于入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，起初表現(xiàn)為四肢少量丘疹及紅斑，色鮮紅、中央有水泡，并伴有輕微瘙癢。未服用任何藥物，就診于永登縣醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療后（具體藥物不詳），于入院前一天患兒皮疹增多，伴發(fā)熱，最高40℃，大片斑丘疹滿布四肢、背部、及面部，融合成蠶豆大小，高出皮膚表面，色暗紅，皮膚破損有膿皰形成，口唇破潰，口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，于2011年8月21日來(lái)我院治療。既往史：按時(shí)預(yù)防接種，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)傳染病，父母身體健康，家庭成員無(wú)類似病史。相關(guān)檢查一．多形性紅斑的定義二、多形性紅斑的病因三、多形性紅斑的分型四、多形紅斑的治療五、多形紅斑的護(hù)理1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷3護(hù)理計(jì)劃4護(hù)理措施5效果評(píng)價(jià)第五篇：護(hù)理查房2018一、誘發(fā)因素在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下：（1）感染如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。（2）嚴(yán)重心律失常特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。（3）心臟負(fù)荷加大妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。（6）其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等二、臨床表現(xiàn)左心衰竭----肺淤血的表現(xiàn)（一）呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。1、勞力性呼吸困難2、陣發(fā)性夜間呼吸困難3、端坐呼吸（二）咳嗽和咯血（三）低排血量癥狀疲乏無(wú)力、嗜睡失眠、眩暈、心悸等。（四）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，交替脈。右心衰竭----體循環(huán)瘀血（一）癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、尿少、夜尿等。（二）體征1、頸靜脈充盈或怒張2、肝臟腫大和壓痛3、水腫4、心臟體征心臟向右側(cè)或向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律。輔助檢查心電圖心臟彩超胸片/胸部CT實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶、肌鈣蛋白、肝功、腎功、離子、BNP、凝血常規(guī)、血常規(guī)、大小便常規(guī)三、藥物治療強(qiáng)心劑：洋地黃類（地高辛）和非洋地黃類：利尿劑：保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）、排鉀利尿劑（速尿、雙克）β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克血管擴(kuò)張劑：欣康腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮拮抗劑四、護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）與左心衰竭致肺淤血有關(guān)有皮膚受損的危險(xiǎn)與強(qiáng)迫體位有關(guān)體液過(guò)多（fluidvolumeexcess）與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（activityintolerance）與心排血量下降有關(guān)焦慮與窒息感有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、血栓栓塞五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：心功能一級(jí)患者，可不限制活動(dòng)，但應(yīng)增加午休時(shí)間；輕度心力衰竭（心功能二級(jí)）患者，可起床稍事輕微活動(dòng)，但需增加活動(dòng)的間歇時(shí)間和睡眠時(shí)間；中度心力衰竭（心功能三級(jí)）患者，以臥床休息，限制活動(dòng)量為宜；重度心力衰竭（心功能四級(jí)）患者，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。對(duì)臥床患者應(yīng)照顧其起居，方便患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因長(zhǎng)期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神**等不良后果。（2）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營(yíng)養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練**排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤(rùn)腸劑，病情許可時(shí)扶患者坐起使用便器，并