長期導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

長期導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

血管通路的使用和維護維持性血液透析病人的生命線

-Noaccess,Nohemodialysis直接影響病人的透析質(zhì)量目前尚無最理想的血管通路目前透析病人住院的最常見原因血液透析用血管通路理想的血管通路應(yīng)具備的條件

1血流量能達到足夠的有效血流量

2與治療設(shè)備的連接與分離操作簡便

3能重復(fù)使用

4對病人循環(huán)系統(tǒng)的負擔(dān)輕

5不易發(fā)生栓塞、感染、出血等并發(fā)癥血管通路大致分為永久性及臨時性兩種類型，前者主要指自體動靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺，后者主要指直接動靜脈穿刺及中心靜脈插管。由于近年來糖尿病、高血壓病、肥胖及其他血管疾病的發(fā)病率明顯增加，使血管通路的建立尤其是自體動靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難。20世紀70年代后期出現(xiàn)了帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管，并隨著其制造工藝與設(shè)計的不斷改進，起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。慢性血管通路1．能提供>400ml/min的血流量

2．靜脈回路不引起靜脈高壓

3．有足夠長度，以便連接血管

4．病人感到舒適

長期留置導(dǎo)管20世紀80年代問世臨時-永久-半永久帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈插管長久性經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套導(dǎo)管（帶滌綸套隧道導(dǎo)管）中心靜脈長期插管

VascathPermcathTesio長期留置導(dǎo)管優(yōu)點K/DOQI指南適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時間不需要穿刺對血流動力學(xué)沒有影響插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，插管后可立即使用容易糾正血栓形成的并發(fā)癥長期留置導(dǎo)管缺點K/DOQI指南由于感染和血栓形成導(dǎo)致的高發(fā)病率穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻外表不美觀也不舒適比其它（永久）血管通路使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

長期留置導(dǎo)管適應(yīng)癥長久瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者腎移植前過渡期的患者對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立瘺管并不能進行腎移植的患者患有嚴重的動脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺管血流量的患者心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺的患者禁忌癥：對于長期導(dǎo)管的留置以下情況暫不考慮：（1）手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。（2）患者不能配合，不能平臥及擺體位。（3）患者有嚴重出血傾向。（4）患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。（5）既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史?；颊咝g(shù)前評估（1）患者能否配合；（2）是否可以有供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈（為主）、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等；（3）根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位；（4）必要時可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)；（5）操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行；（6）操作應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師完成；（7）術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充說明并簽知情同意書；（8）如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。長期留置導(dǎo)管置管方法部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈腰-下腔靜脈方法直視下插管撕脫鞘方式中心靜脈長期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長期血透導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸血管通路的使用和維護目前存在的問題透析通路失敗是血液透析病人患病的主要原因因為血管通路的并發(fā)癥而住院的比例較高從建立通路到需要干預(yù)治療修復(fù)通路的時間越來越短通路重建的花費巨大并有增加的趨勢血管通路的使用和維護

K/DOQI自體動靜脈內(nèi)瘺使用率＞40%長期插管使用率＜10%移植物內(nèi)瘺血栓發(fā)生率＜0.5次/病人年自體動靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率＜0.25次/病人年移植物內(nèi)瘺感染發(fā)生率＜10%自體動靜脈內(nèi)瘺感染發(fā)生率＜1%長期插管全身感染率3個月＜10%1年＜50%作為初始內(nèi)瘺的移植物內(nèi)瘺失敗率前臂直管＜15%，前臂襻管＜10%，上臂＜5%

首次長期插管失敗率＜5%移植物內(nèi)瘺累計目標有效率1年70%，2年60%，3年50%導(dǎo)管的護理和使用（K/DOQI）只有經(jīng)過訓(xùn)練的血透工作人員才可以進行導(dǎo)管的護理和使用；每次透析都應(yīng)注意導(dǎo)管出口有無感染跡象；每次透析都應(yīng)對導(dǎo)管出口進行換藥；換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋；接通透析時要嚴格無菌操作。導(dǎo)管使用的注意事項（K/DOQI）1導(dǎo)管的管帽或血路連接裝置在操作前應(yīng)當在碘伏中浸泡至少3-5分鐘，并干燥后再使用；

2管腔應(yīng)當保證無菌；

3管腔不能直接暴露在空氣中，使用前應(yīng)當用管帽或注射器封閉；

4在取下管帽或接通透析時，病人應(yīng)帶口罩；

5在取下管帽或接通透析時，工作人員應(yīng)戴手套、手術(shù)口罩或面罩；

6導(dǎo)管換藥時，醫(yī)護人員和病人均應(yīng)帶口罩或面罩。

ESRDnurseplaysacentralroleinhemodialysisaccessmaintenance管腔內(nèi)血栓形成的處理尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000單位/毫升共1毫升進入阻塞的導(dǎo)管；3．如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導(dǎo)管并將其充滿；4．每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶到達導(dǎo)管遠端；5