醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件管理登記本

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件

管理登記本

年度：____________

科室：____________

負(fù)責(zé)人：_______________

市婦幼保健院質(zhì)管辦制

1

目錄

1、登記本說(shuō)明

2、科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件管理小組

3、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)匯總登記表（科室）

4、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案登記表（科室）

5、市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表（科室）

6、市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表（職能部門）

7、附市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

8、附市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案流程圖

9、附市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)組織架構(gòu)圖

10、附市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)限期整改通知單

11、附市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)匯總登記表

12、附市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記表（科室）

13、附市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件管理制度

14、附市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件三級(jí)管理體系

15、附市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處置流程圖

16、附市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件調(diào)查反饋表（職能部門

17、附I、II級(jí)醫(yī)療安全事件討論分析記錄

18、附市婦幼保健院醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表（科室）

19、附市婦幼保健院醫(yī)療安全（不艮）事件匯總登記表（職能部門）

2

1、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件管理登記本》使用說(shuō)明

一、本登記本為2023年制定，作為科室管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各

項(xiàng)內(nèi)容必須按時(shí)如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。

二、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。

三、本手冊(cè)按年度編制，每年一本，已填寫(xiě)的登記本由科室保存?zhèn)洳椤?/p>

四、科室發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)登記且上報(bào)科室負(fù)責(zé)人并積

極采取有效措施防止和降低損害，并根據(jù)情況決定是否上報(bào)醫(yī)療安全（不

良）事件系統(tǒng)并登記上報(bào)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件登記上報(bào)納入科

室一級(jí)質(zhì)控?？剖覍?duì)每例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良事件及時(shí)進(jìn)行分析、總結(jié)，并提

出整改措施，持續(xù)改進(jìn)并填寫(xiě)于科室質(zhì)量與安全管理手冊(cè)小組活動(dòng)中，對(duì)

于典型不良事件協(xié)助質(zhì)控科及職能部門做好不良事件分析報(bào)告，次于I、

n級(jí)醫(yī)療（安全）不良事件按職能部門要求參加討論會(huì)并填寫(xiě)討論分析表

相關(guān)內(nèi)容?？剖壹奥毮懿块T每季度、半年對(duì)不良事件進(jìn)行匯總，職能部門

季度、半年及全年對(duì)上報(bào)本部門的的不良事件進(jìn)行分析，提出整改措施反

饋科室落實(shí)并記錄。

六、新入職人員上崗前科室進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件培訓(xùn)，

科室每年至少組織一次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件相關(guān)學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)

相關(guān)資料內(nèi)容填寫(xiě)于科室質(zhì)量與安全管理手冊(cè)。

七、科室上報(bào)不旻事件后，相關(guān)職能部門應(yīng)積極調(diào)查并填寫(xiě)醫(yī)療安全

（不良）事件反饋表，對(duì)I、II級(jí)不良事件職能部門組織相關(guān)科室及部門

召開(kāi)討論會(huì)并記錄，一式兩份，復(fù)印件留科室存檔。

八、科室上報(bào)不久事件系統(tǒng)后應(yīng)積極整改并追蹤處理結(jié)果，結(jié)案后打

印存檔。

九、如有特殊情況需增加記錄，可另加附頁(yè)，問(wèn)題咨詢質(zhì)控辦。

1

2、科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及安全（不良）事件管理小組名單

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

2

3、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)匯總登記表

結(jié)案

風(fēng)險(xiǎn)分類預(yù)警級(jí)別數(shù)

例數(shù)

月份上報(bào)例數(shù)

1234567藍(lán)（例）黃（例）紅（例）

合計(jì)

3

4、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案登記表（科室用）

是否

是否

是否

科室是否

被

被

報(bào)科

否

立

警

住院號(hào)是

發(fā)生患者預(yù)警上報(bào)

案

示

室負(fù)

織

并

及

（門診性別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)要描述分類組登記人登記日期

姓名分級(jí)職能

修

級(jí)

責(zé)人

論

改

別

H期討

號(hào)）

部門

5、醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表（科室用）

級(jí)別類別

上報(bào)

月份醫(yī)療護(hù)理感控藥事后勤其整改結(jié)案數(shù)

例數(shù)IIIIIIIV

管理管理管理管理管理他

一月

二月

三月

第一季度

四月

五月

六月

上半年

七月

八月

九月

第三季度

十月

十一月

十二月

____^度

5

6、醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表（職能部門用）

級(jí)別結(jié)案例數(shù)

時(shí)間科室例數(shù)

I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)

1

月

份

2

月

份

3

月

份

4

月

份

5

月

份

6

月

份

6

級(jí)別結(jié)案例數(shù)

科室例數(shù)

I級(jí)11級(jí)HI級(jí)IV級(jí)

上半年合計(jì)

7

級(jí)別結(jié)案例數(shù)

時(shí)間科室例數(shù)

I級(jí)II級(jí)m級(jí)IV級(jí)

7

月

份

8

月

份

9

月

份

10

月

份

11

月

份

12

月

份

8

級(jí)別結(jié)案例數(shù)

科室例數(shù)

I級(jí)11級(jí)HI級(jí)IV級(jí)

下半年合計(jì)

9

級(jí)別結(jié)案例數(shù)

科室例數(shù)

I級(jí)11級(jí)III級(jí)IV級(jí)

全年合計(jì)

10

7、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，

減少醫(yī)療糾紛，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定我院醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指在醫(yī)療過(guò)程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，而

這種因素雖然存在，但不一定會(huì)造成不良后果，籠統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事

件，或者稱為醫(yī)療缺陷。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理目的

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病

人的危害和經(jīng)濟(jì)損失的活動(dòng)。言之，它是通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，尋求風(fēng)

險(xiǎn)防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、報(bào)告分析、處理及應(yīng)急預(yù)案、

預(yù)防、評(píng)估及管控、處罰。

(一)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

1、臨床、醫(yī)技風(fēng)險(xiǎn)

(1)推諉、延誤救治；

(2)未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；

(3)重點(diǎn)病人管理不到位；

(4)超權(quán)限、開(kāi)展診療或擅自改變集體討論診療方案；

(5)各種醫(yī)療意外；

(6)非計(jì)劃再次手術(shù)；

(7)重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論；高風(fēng)險(xiǎn)、

高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；

(8)病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部位、方式錯(cuò)誤；

(9)麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；

(10)對(duì)術(shù)后患者觀察不仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、滲血。

(11)急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效，搶救藥品材料

未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)賬物不符；急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障；

11

(12)無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員獨(dú)立從事診療活動(dòng)。

(13)門(急)診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者,

未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

(14)入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；

(15)危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。

(16)門(急)診醫(yī)師對(duì)危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)

病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。

(17)II(急)診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具“住院證”或病房醫(yī)師

不查看患者即開(kāi)醫(yī)囑。

(18)對(duì)于危重患者，會(huì)診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)(技)師在接

到會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

(19)會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電

話會(huì)診”“病歷會(huì)診”。

(20)三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄內(nèi)容不規(guī)范。

(21)科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢

或不能及時(shí)到位。

(22)患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)師查看病人或請(qǐng)相關(guān)科室人員會(huì)診。

(23)對(duì)疑難、危重病例未及時(shí)申請(qǐng)科內(nèi)病例討論或科間會(huì)診。

(24)需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護(hù)士交代清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

(25)對(duì)危重患者未做到床頭交接班，或未將危重患者的病情、

處理事項(xiàng)寫(xiě)入交班記錄，或存在漏交、漏接情況。

(26)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品，醫(yī)用毒性藥品，精神藥品

及放射性藥品。

(27)麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后返回病房

24小時(shí)內(nèi)未診查患者。

(28)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者，或3日內(nèi)無(wú)三級(jí)

醫(yī)師查房記錄。

(29)護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查七對(duì)”制度。

(30)醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

12

(31)未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，或檢驗(yàn)項(xiàng)目不齊全或知

情同意書(shū)簽署不規(guī)范。

(32)醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；

(33)凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

(34)采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本，貼錯(cuò)標(biāo)本、用錯(cuò)試管非患

者原因?qū)е虏杉坎粔蚨枰匦虏杉?/p>

(35)無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度落實(shí)或方法欠妥，存

在院內(nèi)患者交叉感染的隱患。

(36)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通

事故、集體中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)未及時(shí)上報(bào)。

(37)因病情需要且病情允許，需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)

系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入病人。

(38)醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維修，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果

失真。

(39)醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。

(40)漏填、錯(cuò)報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果或丟失檢查申請(qǐng)單、結(jié)果報(bào)告單。

(41)血、尿、大便標(biāo)本遺失。

(42)特殊檢驗(yàn)標(biāo)本，病理標(biāo)本保留(存)時(shí)間，短于規(guī)定時(shí)

間。

(43)檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)告

并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。

(44)醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

(45)對(duì)自動(dòng)要求出院的患者，出院記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)出院醫(yī)

囑和有關(guān)注意事項(xiàng)交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級(jí)醫(yī)師

的審核簽字。

(46)意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。

(47)病歷涂改嚴(yán)重、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)

療內(nèi)容，或造成病歷等資料缺損、丟失。

(48)門(急)診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門(急)診病歷，或記載內(nèi)

容不全。

13

(49)未把患者不配合診療、拒絕診療或自動(dòng)強(qiáng)行出院等特殊

情況記錄在門(急)診病歷或住院病歷中。

(50)未在門(急)診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史，輸

血患者未記錄輸血史。

(51)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、

術(shù)前討論(術(shù)前診斷)、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其他記錄。

(52)大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查

報(bào)告，或無(wú)術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后觀察要點(diǎn)。

(53)術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對(duì)術(shù)中陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，

或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如實(shí)反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

(54)對(duì)危重患者未及時(shí)向其家屬下達(dá)病危通知書(shū)，或缺少與

家屬談話并簽字的記錄，或有記錄而無(wú)家屬簽字。

(55)其他未引起人身?yè)p害后果，但有患者投訴的診療行為。

2、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

(1)醫(yī)院感染(傳染病院內(nèi)擴(kuò)散)。

(2)多重或泛耐藥菌株感染。

(3)消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

3、藥械、耗材風(fēng)險(xiǎn)

(1)處方中藥物出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌，用量超

過(guò)極量而未注明原因；

(2)使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物；

(3)輸血、輸液反應(yīng)。

(4)藥房未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物月法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍

禁忌、用量超過(guò)極量等。

(5)藥物存放不當(dāng)，效期已過(guò)；

(6)醫(yī)用器械使用不正確；

(7)醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格；

(8)供應(yīng)物品過(guò)期、滅菌器械或不合格材料；

4、儀器、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；

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5、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

(1)未定期檢測(cè)供電、供氣、供水系統(tǒng)，故障而影響使用。

(2)停電、停水未及時(shí)通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案

處置。

(3)無(wú)防滑跌倒警示或未采取措施。

(4)應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效。

(5)其它不良事件。

6、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷、投訴風(fēng)險(xiǎn)

(1)態(tài)度冷漠，語(yǔ)言粗暴。

(2)抬高自己，貶低別人。

(3)搬弄是非，故意挑撥矛盾。

(4)玩忽職守，擅離崗位。

(5)夸大療效及對(duì)不良預(yù)后估計(jì)不足。

(6)醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過(guò)程中有聊天打手機(jī)

等不良行為。

(7)不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬

誤解。

(8)出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

(9)醫(yī)療損害爭(zhēng)議。

(10)醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛。

(11)患者滿意度明顯下降。

(12)患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

7、醫(yī)護(hù)人員安全風(fēng)險(xiǎn)

(1)治療、手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件：包括針

刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。

(2)診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。

(二)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析

1、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

在診療過(guò)程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能

部門對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查、院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，

15

應(yīng)根據(jù)情況上報(bào)科室負(fù)責(zé)人并登記在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記表上，醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)性質(zhì)特殊的報(bào)告相應(yīng)職能部門應(yīng)并通過(guò)“醫(yī)療不良事件報(bào)告”

系統(tǒng)上報(bào)。（上報(bào)時(shí)限及要求詳見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度（修

訂版））

2、風(fēng)險(xiǎn)分析

科室登記、上報(bào)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析，對(duì)掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料

進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性并了解出新的事實(shí)，再根據(jù)事實(shí)分

析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源并在每月的質(zhì)量管理小組活動(dòng)中通

報(bào)，嚴(yán)重的或帶有共性問(wèn)題，提交相關(guān)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員

會(huì)討論、分析。

（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理及應(yīng)急預(yù)案

及時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直

接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能

部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并

及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：

1、臨床類風(fēng)險(xiǎn)

科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)登

記并根據(jù)性質(zhì)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門上報(bào)，采取積極的干

預(yù)措施；按首診負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定整改；組織積極有效救

治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來(lái)的損害。

2、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行登記并根

據(jù)性質(zhì)上報(bào)感控科，感控科迅速查明原因，采取消毒、隔離、防

護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人,

糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

3、藥械、耗材風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、

封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)藥劑科，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與

處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)

16

藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即

撤柜、清理。

4、儀器、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，

向采購(gòu)科及設(shè)備維修科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)

理部，采購(gòu)科及設(shè)備維修科立即查明原因，安排檢修或更換，根

據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。

5、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知后勤科值班人員到場(chǎng)，

檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告后勤科，并采取措施，制止

事態(tài)發(fā)展，減少損失?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，后勤科定期檢測(cè)供

電、供氣、供水系統(tǒng)、進(jìn)行安全巡查。訐劃停電、停水提前通知全

院，非計(jì)劃停電停水立即查明原因并通報(bào)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；采取措

施防滑跌倒；暢通應(yīng)急逃生通道，設(shè)施齊全；

6、醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)

出現(xiàn)醫(yī)療投訴、當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，安撫

患方情緒，醫(yī)患糾紛上報(bào)醫(yī)患糾紛辦公室按醫(yī)患糾紛處理，投訴

事件投訴辦公室根據(jù)事態(tài)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量

控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對(duì)當(dāng)事人和科室按相關(guān)

規(guī)定考核處理。

7、醫(yī)護(hù)人員安全風(fēng)險(xiǎn)

按醫(yī)院規(guī)章制度規(guī)范診療技術(shù)操作，做好防護(hù)；科室發(fā)生糾紛等

情況時(shí)及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科，醫(yī)院加強(qiáng)安全保衛(wèi)管理。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置應(yīng)急預(yù)案

(1)一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，需立即通知上級(jí)醫(yī)師和科室主任，經(jīng)

上級(jí)醫(yī)師及科主任評(píng)估后決定是否上報(bào)，上報(bào)部門工作日、白天為相

關(guān)主管職能部門，節(jié)假日及夜間為總值班，同時(shí)通過(guò)不良事件上報(bào)系

統(tǒng)填寫(xiě)不良事件上報(bào)表格，不得隱瞞。同時(shí)積極采取補(bǔ)救措施，避免

或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。

(2)由職能部門組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人查找原因。

17

（3）由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)

師。

（4）科室主任與醫(yī)患辦共同決定接待病人家屬的人員，指定專

人進(jìn)行病情解釋。經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯(cuò)、事故或糾紛第一責(zé)

任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

（5）醫(yī)務(wù)科結(jié)合情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中

所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

（6）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，立即對(duì)實(shí)

物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。

（7）如患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。

（8）如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

（9）糾紛當(dāng)事科室須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，同

時(shí)提出初步處理意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（10）任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。

（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹(shù)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，

自覺(jué)參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，且出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平

時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：

1、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第

一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制

度。

2、各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。根據(jù)資

源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)

行調(diào)配。

3、從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門

診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合。

4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，

嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人、他科或抬高自己等不符合醫(yī)德的行為。

5、禁止在診療過(guò)程及手術(shù)中談?wù)摶虿焕卺t(yī)療過(guò)程的話題。

6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

18

7、在任何情況下，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師奧格的均不得獨(dú)立參加各種

診治。

8、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：

(1)低收入階層的患者。

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。

(4)預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者。

(5)本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。

(6)對(duì)交代病情表示難以理解者。

(7)有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。

(8)病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。

(9)住院預(yù)交金不足者。

(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。

(11)需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。

(12)由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。

(13)經(jīng)他人介紹者。

(14)患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。

(15)艾滋病患者。

(16)患者選醫(yī)師診療者。

(17)特殊身份的患者。

9、對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)或決

定下一步診療措施，安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解

釋病情。

10、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序

及順序，重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化

驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。

11、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)

注老年人和孕婦、兒童的用藥安全，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫

用抗菌藥物。

12、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控

19

人員的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服

從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

13、輸血時(shí)必須進(jìn)行肝功、HIV、HCV、乙肝五項(xiàng)及梅毒血清抗體

等檢查，輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于1天。

14、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨

時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排，急診化驗(yàn)必須在接到

標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個(gè)別檢查項(xiàng)目除外)。

15、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)

到位。

16、病歷書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和

國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁

涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

17、住院病歷：

(1)首頁(yè)的填寫(xiě)必須按照國(guó)家規(guī)定及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要

求進(jìn)行填寫(xiě)，各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷

質(zhì)量。

(2)科主任對(duì)病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)運(yùn)行各環(huán)節(jié)

病歷書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

(3)住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成。

(4)主治醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者進(jìn)行查房，并在病

歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn),

(5)急診患者入院2天之內(nèi)，門診患者入院3天內(nèi)，必須有科

主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(6)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。

(7)主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽字必須在患者出院同時(shí)完成。

(8)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。

(9)死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。

(10)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須

親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

(11)搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)完善，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)

20

據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（12）各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須

妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。

（13）杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

（14）禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。

（15）保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷：

（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

（2）處方必須符合相關(guān)規(guī)定。

（3）門診病歷交由患者保管。

（4）門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

（1）收治患者落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間

盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

（2）對(duì)于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出

發(fā)點(diǎn)，不得以種種借口拒收患者。

（3）凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借

床患者。

（4）患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，簽署《住院知情同意書(shū)》和委托

書(shū)，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

20.三級(jí)查房及會(huì)診

（1）三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施,

各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）對(duì)于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查

房1次，主任（副主任醫(yī)師）每周查房1—2次。

（3）對(duì)于重點(diǎn)（危重）患者，必須及時(shí)查房和巡視。

（4）對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛

的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)

診。

（5）收治14歲以下患者術(shù)前必須請(qǐng)兒科會(huì)診。

21

(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。

(7)急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。

21.術(shù)前討論：

(1)住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論(急診、搶

救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

(2)禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)醫(yī)師查房。

22.各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。

23.切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理與溝通。

24.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好嚴(yán)重創(chuàng)傷、急

性心梗、腦卒中等重點(diǎn)病種的搶救“綠色通道”。

25.嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。

26.加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管

理、手術(shù)安全核查制度。

27.實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)

備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

28.嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

29.切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

30.遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

31.全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，

積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全。

(五)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管控

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管控機(jī)構(gòu)由兩級(jí)構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管

理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理由質(zhì)控辦及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職

能部門負(fù)責(zé)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，要及時(shí)向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告并根據(jù)

性質(zhì)上報(bào)質(zhì)控辦及相關(guān)職能部門。

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分三級(jí)預(yù)警：藍(lán)色、黃色、紅色。

藍(lán)色預(yù)警：

雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。

黃色預(yù)警：

(1)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已

22

投訴。

(2)一年內(nèi)，被兩次藍(lán)色預(yù)警的。

紅色預(yù)警：

(1)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。

(2)由于各種不作為因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，

雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)損毀的。

(3)嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，聲譽(yù)損毀的。

(4)一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色警示的。

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制

科室管控機(jī)制

(1)各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記本，指定專人對(duì)發(fā)生的醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)要詳細(xì)登記，根據(jù)其情節(jié)及時(shí)上報(bào)。

(2)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查服務(wù)過(guò)程的

各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療糾紛的種種隱患，排查風(fēng)險(xiǎn)發(fā)

生的原因，防止不良醫(yī)療事件再次發(fā)生。

(3)科主任通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等工作對(duì)全科的醫(yī)

療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，及時(shí)指

出責(zé)任人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)大或

造成不良后果。

(4)科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，每

周檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)，應(yīng)認(rèn)真分析討

論，幫助責(zé)任人查找原因，確定改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定糾正措施，

指定專人跟蹤整改(分析整改結(jié)果記錄于科室質(zhì)量與安全管理小組活

動(dòng))。

(5)對(duì)于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)(I、II級(jí)不良事件)，科室必須

及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部等職能部門。如果隱瞞不報(bào)或有意包庇者，

要追究責(zé)任，從嚴(yán)處理。

醫(yī)院管控機(jī)制

(1)通過(guò)對(duì)科室的平時(shí)檢查和專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或

安全隱患。

23

（2）通過(guò)患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、程度與

后果。

（3）凡發(fā)生患者投訴或通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)

務(wù)科或護(hù)理部等職能科室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)（投訴）限期整改通知單》。

（4）調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，根

據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級(jí)別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

（5）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人在接到限期整改通知后，24小時(shí)內(nèi)要寫(xiě)出

書(shū)面報(bào)告，制訂改進(jìn)措施，存檔。

（6）被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通

知的當(dāng)天到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人

的悔改表現(xiàn)，7個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。

（7）檢查、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的整改情況予以

驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改，則由原警示級(jí)別升級(jí)加以處理。

并加大督查力度，直至風(fēng)險(xiǎn)整改完畢。

（六）處罰

1、處罰類別

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人警示處罰分為：書(shū)面檢討、通報(bào)批評(píng)、罰款、取

消晉升資格、技術(shù)職稱低聘、離崗待聘、追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。

2、處罰原則

（1）根據(jù)警示等級(jí)，視情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定

處罰額度。

（2）區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)

承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。

（3）堅(jiān)持教育為主，處罰為輔的原則。

3、處罰權(quán)限與項(xiàng)目

（1）權(quán)限：被處以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)藍(lán)色、黃色、紅色警示的糾紛科室

及當(dāng)事人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作出處罰決定。

（2）處罰項(xiàng)目

被處以藍(lán)色警示的當(dāng)事人：罰款50元至200元并下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)

24

險(xiǎn)（投訴）限期整改通知單》；

被處以黃色警示的當(dāng)事人：罰款200元至500元并下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)（投訴）限整改通知單》，全院通報(bào)批評(píng)。

被處以紅色警示的當(dāng)事人：罰款500元至1000元并下發(fā)《醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)（投訴）限期整改通知單》，當(dāng)事人書(shū)面檢討并負(fù)擔(dān)一定比例的

賠償金（按市婦幼保健院糾紛處理規(guī)定實(shí)行），全院通報(bào)批評(píng)，由醫(yī)

院質(zhì)量與安全委員會(huì)視具體情況處以延期一年晉升資格；高職低聘、

待聘等處罰。

附件：

1、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案流程圖

2、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)組織架構(gòu)圖

3、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（投訴）限期整改通知單

4、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理匯總登記表

5、市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理登記表

25

8、附件1市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案流程圖

26

27

10、附件3市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（投訴）

限期整改通知單

姓名性別科室

住院號(hào)主管醫(yī)生日期

違規(guī)原因

職能科室簽字：

科室整改

情況

整改人簽字：科室（病區(qū)）主任簽字：

反饋時(shí)間：科室責(zé)任人簽字：職能科室簽字：

質(zhì)控辦追

蹤整改情

況質(zhì)控辦簽字：

注：1.請(qǐng)?jiān)?乂到本通知單后3個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式將整改意見(jiàn)反饋至質(zhì)控辦,

逾期整改未達(dá)要求將報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處罰并通報(bào)批評(píng)。

此通知單一式兩份，一份責(zé)任科室留存，第二份對(duì)口職能科室留存

28

11、附件4市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)匯總登記

結(jié)案

風(fēng)險(xiǎn)分類預(yù)警級(jí)別數(shù)

例數(shù)

月份上報(bào)例數(shù)

1234567藍(lán)（例）黃（例）紅（例）

合計(jì)

29

12、附件5市婦幼保健院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案登記表（科室）

是

科

是

否

室

否

報(bào)

是

被

預(yù)

是否

是否

發(fā)

科

否

警

警

上報(bào)

被立

性

生住院號(hào)

患者登記登記日

室