醫(yī)學(xué)資料 腎病的循證醫(yī)學(xué)治療講解

IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療講解循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedcine循證醫(yī)學(xué)興于20世紀(jì)90年代中期 ——臨床醫(yī)學(xué)的“基因組”計劃

—Lancet

——影響人類的偉大思想之一

—NewYorkTimesRandomcontrolledtrial是衡量臨床干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)2021/4/272研究分級標(biāo)準(zhǔn)建議1有統(tǒng)計學(xué)差異的RCTA2有療效，但無統(tǒng)計學(xué)差異的RCTB3非隨機的同期對照研究C4病人歷史對照研究D5無對照研究，病例數(shù)>10D6無對照研究，病例數(shù)<10D專家意見D循證醫(yī)學(xué)分級系統(tǒng)2021/4/273IgA腎病自然病程IgA腎病的危險因子IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議展望——如何在我國開展IgA腎病臨床試驗結(jié)束IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療2021/4/274IgA腎病自然病程

——isnotabenigndisease腎功能進展速度：腎穿時腎功能正常：GFR?1－3ml/min/yr腎病綜合征的病人：GFR?

9ml/min/yr

Scr>3mg/dl的病人：GFR?

20ml/min/yr

——onepoint：non-returnstage隱匿性腎小球腎炎：44%的病人出現(xiàn)病情的進展RekolaS,etal:KidneyInt

1991;40:1050-1054.SchollU,etal：ClinNephrol1999;52:285-292.

Szeto,CCetal:AmJMed2001:110:434-437

總體而言：23%的患者臨床緩解；30%20年進展ESRD；另外30%的病人出現(xiàn)腎功能下降2021/4/275IgA腎病自然病程IgA腎病的危險因子IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議展望——如何在我國開展IgA腎病臨床試驗IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療2021/4/276IgA腎病的危險因子高度危險因子*

中度危險因子**

低度危險因子***

發(fā)病時血肌酐升高發(fā)病時高血壓高齡發(fā)病和/或隨訪中出現(xiàn)大量蛋白尿明顯的毛細(xì)血管外增生男性彌漫性球性和/或節(jié)段性硬化

沒有發(fā)作性肉眼血尿和/或明顯的小管間質(zhì)損傷

彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜增寬或

明顯的小動脈硬化小球和小管損傷積分

伴毛細(xì)血管壁IgA沉積或

IV—V級（Lee和Haas病理分級）

*絕大多數(shù)研究多因素分析顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義**絕大多數(shù)研究單因素分析顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義，部分多因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義***多數(shù)單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義DAmicoGetal.AJKD20002021/4/277IgA腎病治療

APuzzledIssueFacingClinicianWhotomanage?

Whentomanage?

Howtomanage?腎功能尿蛋白病理最強和最可靠的危險因子治療選擇的依據(jù)2021/4/278IgAN腎功能尿蛋白病理尿蛋白程度血肌酐水平病理損害輕重病理活動程度腎功能正常腎功能下降綜合制定治療方案IgA腎病治療方案制定思路2021/4/279循證建議提出的工作方法文獻檢索PubMed數(shù)據(jù)庫IgA腎病臨床研究相關(guān)文獻1980.1～2003.6文獻可靠性評估循證醫(yī)學(xué)分級系統(tǒng)提出IgA腎病循證醫(yī)學(xué)治療建議缺少大樣本常療程研究2021/4/2710IgA腎病循證醫(yī)學(xué)治療建議建議（B）建議2（A)建議3（A/B)建議4（A)建議5（A)建議6建議7（D)建議8（A)建議9（D)建議102021/4/2711建議1腎功能正常，尿蛋白>3.5g/d，病理類型輕激素起始量1mg/kg/d8wks，逐漸減量，共用半年可以減少尿蛋白（B級建議）腎功能保護作用不肯定2021/4/2712證據(jù)研究LaiKabayashi研究分級14設(shè)計RCT歷史對照病例數(shù)17/1729/29激素時間4月12-36月隨訪時間38月47月結(jié)果：尿蛋白病理輕者病理輕者腎功能

建議分級BD

LaiKN,ClinNephrol.1986

Kabayashi,Nephron,19882021/4/2713建議2腎功能正常，尿蛋白1~3.5g/d，病理類型輕中度強的松0.5mg/kg/d隔日給藥治療6個月，并在治療的第1、3、5月初分別給予甲基強的松龍1g/d沖擊3天

可以減少尿蛋白（A級建議）保護腎功能（A級建議）2021/4/2714證據(jù)研究PozziKabayashi研究分級13設(shè)計RCT同期對照病例數(shù)43/4323/23激素時間6月18月隨訪時間38月120月結(jié)果：尿蛋白

腎功能

建議分級AC

Pozzi,Lancet,1999

Kabayashi,Nephron,19962021/4/2715建議3聯(lián)合環(huán)磷酰胺、潘生丁、華法林在內(nèi)的三聯(lián)療法可減少尿蛋白，但無穩(wěn)定腎功能的作用，考慮到其副作用，因此不推薦使用（A級建議）不推薦使用環(huán)孢霉素A（B級建議）2021/4/2716證據(jù)

Woo,ClinNephro,1987

Walker,ClinNephro,1990Lai,BMJ,1987研究WooWalkerLai研究分級112設(shè)計RCTRCT單盲設(shè)計病例數(shù)24/2426/2612/12治療時間：36月(CTX)24月(CTX)6月(CysA)隨訪時間96月24月15月結(jié)果：尿蛋白

病理輕者

腎功能

，停藥恢復(fù)副作用性腺抑制建議分級AAB2021/4/2717建議4腎功能正常,尿蛋白<1g/d；并非均為良性過程，應(yīng)當(dāng)長期隨訪；尿蛋白>0.5g/d時加用ACEI類藥物。2021/4/2718證據(jù)

研究ShojiTPraga,研究分級11設(shè)計RCTRCT病例數(shù)11/822/22治療時間：12月(CS)78月(CTX)隨訪時間12月78月結(jié)果：尿蛋白

腎功能？

病理

未復(fù)穿建議分級B*A??72名IgAN:單純血尿，尿蛋白0.1-0.4

隨訪7年44%的病人出現(xiàn)病情進展：33%：蛋白尿>1g/d,26%：高血壓7%：GFR<70ml/min,1人進入ESRD2021/4/2719建議5對于慢性腎功能不全IgA腎病患者Scr133～250umol/l,病理活動性病變?yōu)橹鲝姷乃?0mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年降低尿蛋白（A），保護腎功能（A）2021/4/2720證據(jù)研究BallardieSatoM研究分級14設(shè)計RCT歷史對照病例數(shù)18/1830/25/15治療時間：24月(CTX/AZA/CS)24月(CS沖擊/扁桃體切除)隨訪時間5年70.3結(jié)果：尿蛋白

腎功能

副作用骨髓抑制（n=1)糖尿?。╪=1)建議分級AD2021/4/2721建議6腎功能不全潘生丁75mg/d,以，低劑量華法林治療,維持凝血酶活動度30-50%(相當(dāng)于INR1.3-1.5)

穩(wěn)定腎功能2021/4/2722證據(jù)研究leeC研究分級1設(shè)計RCT病例數(shù)10/11治療時間：3年(潘生丁/華法林)隨訪時間3年結(jié)果：尿蛋白

腎功能

建議分級？（樣本小）2021/4/2723建議7新月體腎炎或血管炎強化免疫抑制治療降低尿蛋白（D）保護腎功能（D）2021/4/2724證據(jù)研究BallardieSatoM研究分級44設(shè)計病例報告病例報告病例數(shù)169治療時間：5-30月(CTX/AZA/CS)24月(CTX/AZA/CS)隨訪時間3010-36結(jié)果：腎功能

病理慢性化

建議分級DD2021/4/2725建議8尿蛋白>0.5g/d,高血壓加用ACEI,嚴(yán)格控制血壓ACEI為該類病人降血壓首選降低尿蛋白（A）保護腎功能（A）ACEI類藥物在IgA腎病中的治療作用2021/4/2726研究Praga,M

CoppoMaschioDonadioBanister研究分級14342設(shè)計RCT歷史對照RCT文獻對照RCT病例數(shù)22/2227/2720/1927/3323/23治療時間：78月26月9月29月12月隨訪時間78月26月9月29月12月結(jié)果：尿蛋白

腎功能

建議分級ADCDB證據(jù)2021/4/2727建議9反復(fù)發(fā)作扁桃體炎的病人進行扁桃體切除有助于減輕血尿蛋白尿的發(fā)作,對腎功能可能具有長期保護作用(D級建議)扁桃體切除在IgA腎病中的治療作用2021/4/2728研究Praga,M

Coppo研究分級44設(shè)計歷史對照歷史對照病例數(shù)16/3948/70治療：扁桃體切除扁桃體切除隨訪時間3.4年16年結(jié)果：血尿蛋白尿

腎功能

建議分級DD證據(jù)*結(jié)論差異可能與樣本入選不同造成2021/4/2729建議10目前有關(guān)魚油在IgA腎病中的治療作用并無肯定結(jié)論魚油在IgA腎病中的治療作用2021/4/2730證據(jù)研究BennettPettersonDonadioTomohitoH研究分級1111設(shè)計RCTRCTRCTRCT病例數(shù)17/2015/1753/5310/10治療時間：24月6月24月12月隨訪時間2